Aan ESI mb st ut ptr ur 4 oe Se mad ro sus 778627 9dr ge oa et Gey 0 PAR Bos santé - prevoyence » dpargne - retraite fying BULLETIN D'ADHESION AESIO COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE AVEC PARTICIPATION FINANCIERE ARTICLES L 861-1 ET SUIVANTS DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE | PIECES A RETOURNER (M SAID BOUZIDI N* RO: 1891142095085 38 Bulletin complété et signé avant le 07/07/2021 &_Relevé didentté Bancaire du comple sur lequel vous désirez recevoir les prestations. Mandat SEPA complété en cas de paiement des cotisations par prélévement (+ RIB si different du RIB Prestations) Non-paiament des participations financiéres : ‘seta sa parent ce wut ou pre de arabian Sean, sn moran! rela e on ranan sea cuit avec cel de aenonce a ut ngs de nonpuement dunt deux mensuallos cnsecuves, fe et ha otaconeompimartare an mative de snl era suspend J axon Pro ou dive, Gane les condone Joss ux reson 8611 8 R961 90 Cade oe Sure aoe ‘Teletransmission - Service « NOEMIE » = ‘ous bnaoes ov Watemant autora de vos Teiles de sun ot ahcomptes sums & I partpaton de Assurance Malas Obigaor.sforanisme en charge de $3 (gesion aon ce sens, con une canventon avecle Muu, yous e seal pas ule eserice, rous pouvez nus en fae pat a fou mers pr cour 8 AESION Inu, 4 rue du Gnarl Foy 75008 PARIS Romboursement des frais de sante = ‘Vous Raver pos 4 avanoe ls ras, epoesionl de san sor drctemer endows, Une sve adheson erro, vor case assurance maladie obtgatore ‘eu aarssara une eaten maitonnar es dls de Jest oe i dem Caran sorta rokae pour vous as mamses 39 Yor tye Vous er AS ‘notre jour rte Viale pour tae valor vor Grote mops dos pessoas conta ‘Changement de situation en cours de Complémentare santé solidaire ‘ous dever nore var ogansme camplrertare an ae tatance dadeplon dmuea dun enfant neat Ses de nd eudane an France. Lane ‘tort mine 8 charge rencaine aucun as supplement pra paride de Compleat ars Saidave esta 9 co Le dots oun Ge fender an France [Grane averse ou suspen paul peranre canuzmee nortan ela srboparon Pra Important: En case rps anne J 8 Conpiarincs sans sla vos devez rate jor san iis care Vials A dat vote organs assurance moe pole omen svn rele sant es sou arse! ee mar fombo.ats pessoa Reéclamation : La inlomaton twee ax procures do clamatn ela recours .un processus de édation sont poses aur dave agence, srr te Inert [AESIO musta et surase au core do [Autores de Colo Prdertal el Je Resolibon (CPR. sue 4 pace de Susapen CS SEaSb. 75438 PARIS CEDEKS (Ce conetor:derbuartins prod eserves paren un Yemuneratn oe peeve come Sune omunerseon vrais ie 8 aate doje nalts, ‘Protection de vos données & caractore personnel: ‘Danae care devote adnesen, vous cots & AESIO matte des doméespersennetes vous concarnant au concrrant vos ayes doen parker des donne a Sa) Acs, content sa fagrartaion an vgusw (Rima ganar sla prwcton des donna, dt «RPO, du'27 a 2016 La vee a innenge Ise peers cn fre Sao ecsnonoGrer bu paris tre” 2016-100 G20) 2OTG) nas eros ecg we poms e remacne Saeae See ‘eu pte ot omotae ars nae Carta epoecion dos Jones 8 aac persona sponte sure ate eet aus agen se sean, (Cote chae vous permet ave oe pana carrascance corlermera sa rigerneniaton appa es rayon pu! vous en rvs y compris n case rlamaton une soca opal de vos domes a os ocsdres ue Tous eon en ee 7a STIS ences donne st dopposton au dbmarchane eoniqe paps fomaton ww Hotel go) vl pour ot moment present contrat et des conditions dans fgurant dans le document annexe Sante soidare moyennant parent dune particpation financiers,foes s Chane Signature précédée de la mention oe te: A los/Al «lu et approuve » Wo ek op Bona santé: prévoyance » épargne - retraite fyino AESIO COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE Détail des garanties (document a conserver) eee ARTICLES L.861-1 ET SUIVANTS DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE Prostations Prises on charge as Panier de soins Complémentaire santé solidaire Régime Complimentaire Figs an charge ft santé solidair (1) Compiémentaire santé Solaire ST Monorares des praiciens (medecin spécialistes de sectour 1 ou 2, sages-femmes, psychiates, etc) me | oul Honoraires des chirurgens-dentises (et chirurgiens-denilates 1 spécialisés dans le trattement OOF, stomatologue de secteur t 70% om ou) Honoraires dos auxilaires medicaux (infirmiers, masseurs Kingsiterapeutes, othophonistes, othoptistes, pedicures: oer amen Pansements, accessoires, petk appareilage on oe ae Se rie on = pear a appara rise = Pesan scene be Silesian sin) io ee " a [Rese on oe vo nae = | oscar ee rane Cnponoues | gg, | ne ee = = — aaeet ee ee ei a aa Sai ee aces esas eat ea = wearers econ Se Preparations magistrales (PMR) eal ar Brigg en chacge dans la Preparations magistrales 8 base de spécialios déconditionnges on 3 m | ayant.un taux de prise en charge 430% (Pa) | a | snes mucin sense mga 3 > me) a: ea Prise en charge integrale naiomie et de éytologiepathologiques) paetee z z 70% mo Prise en charge integrale Prélaverents effectués pa ls médecins,chrurgiens: v- entistes, sages femmes 70% 0% Prise en charge intégrale Prelevementseffectues pa les directours de laboratoire non médecine, fs auxiioves médicaus, les auxilaites Ge om rs Prise en charge intégrale Taboratoire non intirmiers Frais analyse et d'examon de laboratoire relatifs au dépitago Prise en charge intégrale 7% 2% Prise en charge integral Prothéses ot orhopsdle “Wa panier de ine 0 a ‘Complamentaire santé alder (5) | rm corgioerare Prise en charge integral ‘rtnopédie derto-acile is orthodonie sours 8 a, — i 109% Prise en charge intégrale es Prise en charge dans la a Ea limite du tase. <2" |Suaoeoreea nman mm NTA gy & Exe Stas Maven ceDex fvina BULLETIN D'ADHESION AESIO COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE AVEC PARTICIPATION FINANCIERE [ARTICLES | 861-1 ET SUIVANTS DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE Partie résorvée& Is Mutuello Dae ffl du contrat: selon dlpostions en vigueur mentonnées sur votre Buln d”Adnésion, N° de contrat Votre caisse d'assurance maladie vous a accordé le droit a la Complémentaire santé solidaire avec participation fnanciére. Vous pouvez ainsi béneficier dune couverture complémentaire sans reste & charge pour tous les soins décrits dans le tableau garanties ‘« Complémentaire santé solidaie » COrganisme choisi pour érer la Complémentaire santé solidare : AESIO mutuelle, Le bénéfce de Ia Complémentaire Santé Soldaire est ouvert durant 12 mois, a compter du ter jour du mois suivant la date de ‘éception du bulletin d adhésion et du mandat de prélevement SEPA complates et signés, sous réserve de réception des éléments ‘dans un dai de 3 mois & compler de notre envol, NOM: BOUZIDI " PRENOM : SAID ADRESSE -4 PLACE DEL ABBAYE CODEPOSTAL:42100 VILLE: ST ETIENNE NDE TELEPHONE: wvepoRTasle: OF GF4I2ESG ema: @ovridi- sad @ orange Fr ADHERENT ET AYANT(S) DROIT WONTANT—|__MONTANT | ORTEDE —WOEREGMEORLGATORE ANMUELOELA MENSUEL OELA Som meron er rntvon aes CORGANISME D'AFFILIATION| NAISsANCE PARTICIPATION | PARTICIPATION pan TB ASD eens | _ruwwcene Reset | sonineeo | SS reson 1406 Canna | erionsea | SBRSTEEST | anv awe Tema | to0scote | OIMRORSISSS oop a0 Feat | Teens | S| amoe aoe ee cane a00e} st Gheme a s les: | sur votre compte soient effectués aux dates et orcemtsan une ecg at. INFORMATION RELATIVES AU SOUSCRIPTEUR DU CONTRAT crarent: 42 563 Nom/Prénoms: @ovZ%or SAND Date de naissance: 39 1/63 __N’ de contrat ou n* Les infermavons recuelies par ABSIO mutuela dans fe présent mandat font fobet dun traitement informatique destiné fexécuton du contrat. AESIO ‘mulls set rongue destnstare des données et responsable du tratement de ces dermises. don la inalé vst We préleverent des cotsatons, Cos ‘onmtes soronconservées lo temps nécessaie pour repondre aux finales des Watoments ; mort ia teglementabon en vgueur vous benefice d'un drat dacces, de recicaton, effacement, d opposition, 'un rot a portable at tot a mato au vatoment de vos données, ais! que du drot de ormiser des Grecves su le sort de vos Gonnews apres vove deces. Pour _ pus gintomatons nous vous nmtons 8 conulleracharte de protection des données a caractere personnel" Mpaitwer aes charte-de-rotocion- Goe-donnoes ‘Vous pouves exercer wos dots auprés du Délégué @la Protection des Données (OPO) : Noten enoyantun mal aese cpo@aes fr 1 SSttpor cures Taceose suivante AESIO mutvelle, Dégue a Protecton des Données, 4 rue du Genécal Foy 75008 PARIS. AESIO mutuelle, mutuclle soumvse aux dispositions du lvre II du code de la mutual, immatriculée sous le n*775 627 391 dont le siege social est 4 rue du Général Foy 75008 Paris.fyine MANDAT DE AESIO PRELEVEMENT SEPA piece ceed MUTUELLE ON aa ae Sele aol UU Référence unique du mandat (RUM) : En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la mutuelle a envoyer des instructions a votre banque pour débiter votre compte et votre banque a débiter votre compte conformément aux instructions de la mutuelle Vous bénéficiez du droit d'étre remboursé par votre banque suivant les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit re présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prelevernentautorse TITULAIRE DU COMPTE BANCAIRE A DEBITER (Veuillez compléter les champs marqués * en MAJUSCULES) Nom/Prénoms: Byoues®. Sato, 3 Numéro etnom deta ne’: 4 Puce de 2 Abby Code postal”: 44100 vier: S Avene Pays: France, Celestia wan €676 \4S06 O\Gl0 428177 26381 06 Cerolel Dolpa ay ‘Numéro d'denification internation du compe bancaie AESIO mutuelle cae 4 rue du Général Foy -75008 PARIS BIC IGRiFR PE GYS Identifiant créancier SEPA (ICS) : FR29ZZZ004338 Cove tematonal sientcaton Se vote Banaue BIC (Bank ener Coe) rae el Sal R Tt hd Date de prélevement sounaitée Peériodicité souhaitée = Vos nouvelles coordonnées bancaires concement @5 du mois Le prélevement de vos cotisations rises @ Mensuelle Le prélevement de vos cotisations et le virement de vos prestations OUBLIEZ PAS DE SIGNER LE MANDAT ET DE JOINDRE UN RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE (RIB) ! Signature (abtiaatoire) ‘alAESIO MUTUELLE M SAID BOUZIDI 4 PLACE DE L ABBAYE 42100 ST ETIENNE Reérence du courser: C1002 IN" de contrat 42563 PARIS, le 7 avril 2021 Monsieur BOUZIDI, Acompter du ter novembre 2018, 'aide au paiement d'une complémentaire santé (ACS) et la CMU-C se regroupent pour devenir la Complémentaire Santé Solidaire (CSS). Ce nouveau dispositif vous assure, pour une cotisation maitrisée, une protection santé complémentaire de qualité. Votre Caisse d’Assurance Maladie Obligatoire nous informe que = Vous avez le droit de bénéficier du dispositif Complémentaire Santé Solidaire, - Vous avez fait le choix de désigner AESIO mutuelle pour gérer votre contrat. Pour bénéficier de vos garanties complémentaires santé, il vous suffit de nous retourner le bulletin d’adhésion complété ‘et signé, dans les plus brefs délais, a adresse suivante : AESIO MUTUELLE: TSA 41280 53102 Mayenne Cedex ‘Nroubliez pas de joindre a votre dossier les piéces suivantes : = unrelevé didentité bancaire ou un relevé d'identité de caisse d'épargne (RIB ou RICE), = lemandat de prélevement SEPA completé et signé. votre contrat Complémentaire Santé Solidaire prendra effet au ter du mois suivant la réception par AESIO dossier d'adhésion’ iment complété et signé, accompagné des piéces complémentaires mentionnées