SURAT RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN

BERKALA PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit .......................................

Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan selanjutnya pada :

Nama Peserta Didik :

Usia :
Kelas :

Berdasarkan penjaringan / pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang telah

dilaksanakan pada ............................. (Hari/Tanggal) ..........................., di (Nama
Sekolah) .............................................. didapatkan hasil
pemeriksaan: ...................................................... .........................................................................
.............................................................................

......................, Tanggal ........................

Dokter/Bidan/Perawat yang mengirim rujukan

( .......................................................... )
NIP.
 SURAT RUJUKAN HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN
BERKALA PESERTA DIDIK

Yth. Kepala Puskesmas / Rumah Sakit .......................................

Mohon bantuan pemeriksaan, perawatan dan pengobatan selanjutnya pada :

NO Nama Peserta Usia Kelas Gangguan Kesehatan Keterangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Berdasarkan hasil penjaringan / pemeriksaan kesehatan berkala peserta didik yang telah
dilaksanakan pada ............................. (Hari/Tanggal) ..........................., di (Nama
Sekolah) .............................................. didapatkan hasil
pemeriksaan: ...................................................... .........................................................................
.............................................................................

......................, Tanggal ........................

Dokter/Bidan/Perawat yang mengirim rujukan

( .......................................................... )
NIP.