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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO

No. Autorización 31714-2212479455 Fecha y Hora: 09 Mar 2022 19:06 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 6227972
Nombre : ANDRES FELIPE PEREZ RESTREPO Fecha Nacimiento : 14 Jun 1982
Dirección : BOSQUES DE PINARES MZ 3 CA 60 Telefono :0
Departamento : QUINDIO Municipio : Armenia
Telefono Celular : 3015782576 E-Mail : ADRESCLARK2004@GMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : IDIME ARMENIA AV 19 Nit : 800065396 Código : 31714
Dirección : AV 19 CR 19 2N 38 Telefono : 3143304345
Municipio : Armenia Departamento : QUINDIO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - CAPITADO - PGP
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 05 Sep 2022
Diagnosticos :K58.0-R63.4 Nap Anterior : 31931-2212125618
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 03092022165431
Origen Servicio : Otra No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9066030000 1 ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO

9066060000 1 ANTIGENO DE CANCER DE TUBO DIGESTIVO (CA 19-9) SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 3700
Semanas Cotizadas : 55 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : Jose.CG Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
AYUNO DE 8 A 10 HORAS