UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 14-10-2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 31 Masculino Femenino x

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

DATOS DE FILIACIÓN:
- Edad: 31 años
- Sexo: Femenino
- Grado de Instrucción: Superior Universitario
- Ocupación: Contadora
- Lugar de procedencia: Trujillo

ANTECCEDENTES RELEVANTES:
- Dermatitis alérgica en la infancia.
- Varicela a los 5 años.
- Niega otros antecedentes relevantes.

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
TE: 1 día
Paciente inicia su enfermedad hace un día con dolor abdominal difuso mal definido que luego
de 4 horas se localiza en fosa iliaca derecha que limita la deambulación. Acude por emergencia
del hospital donde es evaluada y luego de completar examen de paciente y solicitar ayudas
diagnósticas de laboratorio, diagnostican apendicitis aguda por lo que es intervenida
quirúrgicamente. Al día siguiente de la operación presenta dificultad respiratoria que se
incrementa progresivamente necesitando oxigeno suplementario con bolsa de reservorio e
inicia necesidad de vasopresores para mantener una PAM de 65 mmHg. Es derivada al servicio
de Cuidados Intensivos por no presentar mejoría en su servicio de origen .
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

AGA
- pH: 7.48
- pO2: 60mmHg
- pCO2: 27mmHg

Hemograma
- Leucocitos 25,500
- Hb: 12g/dl
- Urea: 40 g/dl
- Creatinina: 1.2 mg/dl
Radiografía de tórax:
- Infiltrados bilaterales difusos en ambos campos pulmonares

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
EXAMEN FÍSICO GENERAL

SIGNOS VITALES:
Hacer
- un
PA:diagnóstico,
90/60mmHg toma de decisiones y razonamiento
Uso del
- modelo
FC: 114de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
lpm
¿Cuál- es FR:
el diagnóstico
32 rpm más probable y POR QUÉ?
- SaO2: 90% FiO2: 0.50

Mal estado general, Mal estado de hidratación. Paciente quejumbrosa. LOTEP.

Uso de musculatura accesoria para respirar.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

Tórax y pulmones
- Auscultación: MV disminuido en ambos campos pulmonares.
Crepitantes húmedos difusos en ambos hemitórax.
 - DATOS BÁSICOS

SUBJETIVOS OBJETIVOS

- Femenino - PA: 90/60 mmHg (Hipotensión)

- 31 años
- Dolor difuso mal definido
- Dolor localizado en FID
- Dx. apendicitis agudas
intervención quirúrgica
- Dificultad respiratoria
- FC: 114 lpm (Taquicardia)
- FR: 32 rpm (Taquipnea)
- SatO2: 90% FiO2: 0.5
tto. (Hipoxemia)
- Mal estado general
- Mal estado de hidratación
- Paciente quejumbrosa
- Uso de musculatura accesoria
- MV disminuido en ambos campos
pulmonares
- Crepitantes difusos en ambos
hemitórax
- PH: 7.48 (Alcalemia)
- PaO2: 60 mmHg
- PCO2: 27 mmHg
- PAFI: 120
- Leucocitosis: 25 500
- Rx de tórax: Infiltrados bilaterales
difusos.
 DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA PLAN DIAGNÓSTICO
SALUD

- Enfermedad desencadenante
de 1 semana de evolución o Síndrome de distrés - Síndrome de distrés -Rx de tórax
menos. respiratorio moderado respiratorio moderado
- PAFI: 120
- Rx de tórax: Infiltrados
bilaterales difusos.
- Uso de musculatura
accesoria
- MV disminuido en ambos
campos pulmonares
- Crepitantes difusos en
ambos hemitórax
- FR: 32 rpm (Taquipnea)
- SatO2: 90% FiO2: 0.5
(Hipoxemia)
-AGA (Lactato)
- Vasopresores para mantener Sepsis abdominal - Shock séptico
una PAM de 65 mmHg
- Leucocitosis: 25 500
- PA: 90/60 mmHg
(Hipotensión)
- FR: 32 rpm (Taquipnea)
- Dx. apendicitis agudas tto.
intervención quirúrgica
- PaO2: 60 mmHg Insuficiencia -AGA
respiratoria tipo 1 o
- PCO2: 27 mmHg hipoxémica

- PAFI: 120

- Dolor difuso mal definido Síndrome doloroso - Apendicitis aguda - Exploración fisica
- Dolor localizado en FID - Ecografía abdominal
- Dx. apendicitis agudas tto.
intervención quirúrgica

- PH: 7.48 (Alcalemia) Trastorno ácido base - Alcalosis respiratoria - AGA

- PCO2: 27 mmHg
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

La paciente presenta un síndrome de distrés respiratorio moderado debido a que

cumple con el cuadro clínico de taquipnea, insuficiencia respiratoria grave, infiltrados
radiológicos alveolares difusos y bilaterales, uso de musculatura accesoria,
taquicardia, estertores húmedos bilaterales (Crepitantes). Pero se confirma con los
criterios diagnósticos de la definición de Berlín: Existencia de la enfermedad de 1
semana de evolución o menos, infiltrados bilaterales en la radiografía de tórax,
insuficiencia respiratoria y un PAFI menor de 200.
Dentro de la etiología, hay pulmonares y extrapulmonares. Dentro de las
extrapulmonares la más común es el síndrome séptico. Posiblemente el paciente
pudo tener una apendicitis aguda complicada con sepsis intrabdominal. Donde la
salida del contenido intestinal hacia la cavidad peritoneal, es polimicrobiana y se
presenta como peritonitis generalizada (peritonitis secundaria). Además, el paciente
necesita de vasopresores para una PAM mayor de 65 mmHg por lo que posiblemente
se encuentre en shock y lo podemos confirmar si es que el lactato es mayor de 2
mmmol.
Además, el paciente tiene un trastorno acido base que es la alcalosis respiratoria .

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
- Neumonía por aspiración: La neumonía es la primera causa más frecuente del
síndrome de distrés respiratorio. Además, debido a los antecedentes de que el
paciente fue intervenido quirúrgicamente, se puede sospechar de esta.
Presenta la clínica del síndrome de consolidación: crepitantes, disminución del
murmullo vesicular y uso de musculatura accesoria. Un factor importante en la
diferencia de estas dos patologías es que el paciente no presentaba fiebre, ni
tos con expectoración. Además, en la radiografía de síndrome de consolidación
no existen infiltrados difusos como en el caso del síndrome de distress
respiratorio.
- Edema agudo de pulmón de origen cardiogénico: Debido a los crepitantes y los
infiltrados bilaterales de la radiografía. Peor no presenta cardiomegalia, IY o
RHY.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
- AGA (Lactato)
- Rx de tórax
- Ecografía abdominal
- Hemocultivo
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

El tratamiento del SDRA consiste sobre todo en apoyo respiratorio y en el tratamiento

de la enfermedad subyacente.
Tratamiento para SDRA:
1. Ventilación mecánica asistida:
- Intubación endotraqueal
- Vt: 6 ml/kg/min ajustado a PCP
- PEEP: 5cm H2O
(Aumenta la capacidad funcional y el reclutamiento alveolar)

2. Bloqueo neuromuscular.
- Besilato de cisatracurio durante 48h (logra la sincronía entre el paciente y
el ventilador).

3. Posición decúbito prono.

- Posición prona durante 16h en la primera fase de la SDRA grave.

4. Hidratación parenteral:
- NaCl al 9% 90-140 mEq/día las primeras 48 horas (250 - 300 ml/hora).
Monitorización hemodinámica.

5. Nutrición enteral:
- por sonda nasoyeyunal,
100-300 ml de líquidos claros cada 4 horas

Tratamiento para sepsis:

6. Tratamiento de la enfermedad subyacente:
- Se inicia cobertura con antibióticos de amplio espectro (
- Meropenem 1g IV Cada 8 horas.
- Vancomicina 15 mg/kg Iv cada 12 horas
- vasopresores (Noradrenalina). 1 mg / min en infusión intravenosa
continua, según la respuesta hemodinámica deseada
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología, anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del
paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones clinicas, laboratoriales e
imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
 - PREVENCIÓN

Prevención del síndrome de distrés respiratorio:

Se ha mencionado que es posible la prevención en varias fases de la atención médica,

siguiendo las siguientes recomendaciones:

Prevención primaria. Vacunación oportuna (influenza/neumococo), tomar medidas

para impedir la aspiración bronquial.

Prevención secundaria. Evitar la administración excesiva de líquidos, ventilación

pulmonar protectora, tratamiento antimicrobiano oportuno, restricción de transfusión,
evaluar la extubación temprana.

Prevención terciaria. Sedación restringida, impulsar solo la analgesia, ventilación

mecánica espontánea.
Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

- Harrison: Principios de Medicina interna. 20ª edición. McGraw-Hill

Interamericana de España 1998.
- Farreras-Rozman: Medicina interna, 19 edición. Ediciones Harcourt S.A. 2000
- N. de Luis Cabezón N, Sánchez Castro I, Bengoetxea Uriarte UX, Rodrigo
Casanova MP, García Peña JM, Aguilera Celorrio L. [Acute respiratory distress
syndrome: a review of the Berlin definition]. Rev Esp Anestesiol Reanim. julio
de 2014;61(6):319-27.
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