UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 15-10-2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

Información del paciente

Edad Masculino Femenino
26 X
Breve descripción de la presentación inicial.

DATOS DE FILIACIÓN
- Edad: 26 años
ANTECEDENTES DE RELEVANCIA:
- 2 pruebas rápidas negativas para COVID.
- Baciloscopia BK: negativo

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Paciente masculino sin antecedentes patológicos de importancia.
1 semana antes del ingreso presenta malestar general, sensación de alza térmica, tos
seca. Desde hace 2 días dolor torácico en hemitorax izquierdo y disnea. Niega anosmia
e hiporexia.
Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).

AGA:
- PaO2 65
- paCO2: 30
Hemograma:
- Leucocitos 25000 con 80% neutrófilos y 10% de linfocitos.
- PCR 120
- Creatinina: 1.4
- Urea: 55.
Rx: Radiopacidad en la parte inferior del lóbulo superior del hemitórax izquierdo.
Radiolúcides en hemitórax derecho con aumento de los espacios intercostales.
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Signos vitales:
- Sat O2: 92% a FiO2 21%
Hacer- un P: diagnóstico,
110 toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico
- FR 36 por minuto 'Murtagh' como guía.
¿Cuál- es PA:
el diagnóstico
90/64 mmHgmás probable y POR QUÉ?
- T° 38.2 °C
EXMAN FÍSICO REGIONAL:
- Aparato respiratorio:
 Inspección:Tirajes supraclavicular
 Auscultación: Crépitos base izquierda.
MV disminuido en base izquierdo.

- DATOS BÁSICOS
SUBJETIVOS OBJETIVOS
- 26 años - Tos seca
- Sensación de alza térmica - SatO2:92%
- Malestar general - Pulso: 110 ppm
- Dolor torácico en hemitórax - FR: 36 rpm
izquierdo - PA: 90/64 mmHg
- Disnea - T°: 38.2°C
- Tiraje supraclavicular
- Crépitos base izquierda
- MV disminuido en base izquierdo
- PaO2: 65 mmHg
- PaCO2: 30 mmHg
- Leucocitos: 25 000
- Neutrófilos: 80 %
- Linfocitos: 10%
- PCR: 120
- Creatinina 1.4
- Urea 55
- Rx: Radiopacidad en la parte
inferior del lóbulo superior del
hemitórax izquierdo.
Radiolúcides en hemitórax
derecho con aumento de los
espacios intercostales.
DATOS BÁSICOS PROBLEMAS DE HIPÓTESIS PLAN DIAGNÓSTICO
SALUD DIAGNÓSTICA
- Disnea Síndrome de Neumonía -Rx de tórax
- FR: 36 rpm consolidación adquirida en la -TAC de tórax
- Tiraje supraclavicular pulmonar comunidad -PCR
- Crépitos base -Procalcitonina
izquierda
- MV disminuido en
base izquierdo
- Rx: Radiopacidad en
la parte inferior del
lóbulo superior del
hemitórax izquierdo.
- T°: 38.2°C
- Leucocitos: 25 000
- Neutrófilos: 80 %
- PCR: 120

- FR: 36 rpm Sepsis foco

- PA: 90/64 mmHg pulmonar
- PAFI: 309
- Cretinina 1.4
- Leucocitos: 25 000
- PaO2: 65 mmHg Hipoxemia
- SatO2:92%
- Tiraje supraclavicular
- Creatinina 1.4 Azoemia D/C - Perfil renal:
- Urea 55 Insuficiencia  Creatinina
renal aguda  Urea
 TFG

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

El paciente presenta una neumonía adquirida en la comunidad moderada debido a

que no ha sido hospitalizado durante las últimas 3 semanas, además coincide con la
clínica porque presente fiebre, tos, dolor torácico pleurítico y disnea. En el hemograma
se puede observar una leucocitosis que no es un marcador específico y una PCR
elevada. Y también asociado a la aparición de Radiopacidad en el hemitórax izquierdo.

3 criterios para el diagnóstico de NAC:

Episodio agudo:
- Tiempo de la enfermedad < de 2 semanas
Signos y síntomas inflamatorios respiratorios:
- Fiebre
- Tos
- Expectoración
- Dolor torácico
- disnea
Rx. Tórax:
- Consolidación pulmonar
Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.
¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

- Atelectasia: Debido a que coincide con la clínica de fiebre, disminución del

murmullo vesicular y crepitantes. Pero la Rx lo descarta debido a que acá no se
encuentran: desplazamiento del hilio ipsilateral, elevación diafragmática,
desplazamiento de la tráquea y mediastino, estrechamiento de los espacios
intercostales.
- Tromboembolia pulmonar: Debido a que coincide con la clínica disnea, dolor
torácico pleurítico, tos, fiebre, taquipnea, taquicardia y fiebre. Pero en los
criterios de Wells solo cumple 1.5 puntos, por lo que es un aprobabilidad muy
baja.
Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica
de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

-Rx de tórax
-TAC de tórax
-PCR
-Procalcitonina

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o tipo
de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

Se considera el tratamiento según el estado de severidad de la neumonía, en este

caso basados al crub 65 tenemos una neumonía adquirida en la comunidad
moderada.

1. Ingreso hospitalario:

2. Tratamiento farmacológico:
Cefalosporina de tercera generación o amoxicilina-ácido clavulánico +
macrólido

- Ceftriaxona 1-2 gr EV Cada 12 a 24 horas

- amoxicilina-ácido clavulánico intravenosa (1g /8 horas)

- azitromicina 500 mg (1er dia) seguido de 250 mg/día por 4 dias

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología (celular y molecular), anatomía, histología, embriología,
fisiología, bioquímica, microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las ciencias básicas explican las
manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con referencias bibliográficas actualizadas según las normas de
Vancouver.
FISIOPATOLOGIA
Prevención de la neumonía adquirida en la comunidad

Prevención primaria:
- La vacuna antineumocócica.
- La vacuna antigripal o vacuna contra la gripe (influenza).
- Higiene bucal
- No fumar
- Reducir el consumo de alcohol
- Asegurar un estado nutricional adecuado

Prevención secundaria:
- De acuerdo con severidad ingreso hospitalario
- Identificar el agente infeccioso
- Tratamiento farmacológico

Prevención terciaria:
- Reinfección de NAC

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

- Harrison: Principios de Medicina interna. 20ª edición. McGraw-Hill
Interamericana de España 1998.
- Farreras-Rozman: Medicina interna, 19 edición. Ediciones Harcourt S.A. 2000
II) ACTIVIDADES INTERMEDIAS:
ALUMNO(S): sube(n) a la plataforma virtual el caso clínico desarrollado antes de la
hora