FM-RIS-21

แบบเสนอขอรับรางวัลสนับสนุนผลงานที่ได้รับการจดทะเบียน
สิทธิในทรัพย์สินทางปั ญญา
ประจำปี งบประมาณ 2565

1. ผู้เสนอขอรับรางวัล
ชื่อ-สกุล (ระบุตำแหน่งทางวิชาการ)
 สายวิชาการ
 สายสนับสนุน ตำแหน่ง
เริ่มปฏิบัติงานที่มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เมื่อ วันที่ เดือน
พ.ศ.
คณะ/ชื่อส่วนงาน
โทรศัพท์ โทรสาร
โทรศัพท์มือถือ E-mail Address

ระยะเวลาการขอรับทุน
ผลงานที่ได้รับการจดสิทธิบัตร หรืออนุสิทธิบัตรเรียบร้อยแล้ว ในระยะ
เวลาไม่เกิน 2 ปี (เป็ นผลงานที่ได้รับการจดทะเบียนฯ ตัง้ แต่ พ.ศ. 2563)

2. ร า ย ล ะ เ อ ีย ด ผ ล ง า น
2.1 ชื่อผลงาน (ภาษาไทย)

(ภาษาอังกฤษ)

2.2 ประเภท  สิทธิบัตรการประดิษฐ์  ส ิท ธ ิ

บ ัต ร ก า ร อ อ ก แ บ บ ผ ล ิต ภ ัณ ฑ ์
 อนุสิทธิบัตร

1
 2.3 ผู้วิจัย/ผู้สร้างสรรค์ทงั ้ หมด (รวมผู้เสนอขอรับทุน) จำนวน ค น
(แนบหนังสือรับรองสัดส่วนการสร้างสรรค์ผลงานด้วย)
ชื่อ-สกุล ผู้วิจัย/ผู้สร้างสรรค์ หน่วยงานต้นสังกัด สัดส่วน สถานะ
การ การทำงาน*
ทำงาน
(%)
1) ผูส
้ ร้างสรรค์
ห ล ัก
2) ผูส
้ ร้างสรรค์
ร ่ว ม
3) ผูส
้ ร้างสรรค์
ร ่ว ม
4) ผูส
้ ร้างสรรค์
ร ่ว ม

2.4 เ จ ้า ข อ ง ส ิท ธ ิบ ัต ร /อ น ุส ิท ธ ิบ ัต ร
 ม ห า ว ิท ย า ล ัย ธ ร ร ม ศ า ส ต ร ์
 อื่นๆ โปรดระบุ

2
 2.5 ผู้ได้รับผลประโยชน์จากสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร (โปรดระบุช่ อ
ื หน่วยงาน
หรือผู้ได้รับผลประโยชน์ทงั ้ หมด ตามที่ได้มีการตกลงการจัดสรรผลประโยชน์
และแนบเอกสารหลักฐานด้วย)
1)
2)
3)
2.6 เลขที่สิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร
2.7 วันที่ออกสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร
2.8 ห น ่ว ย ง า น ท ี่จ ด ส ิท ธ ิบ ัต ร /อ น ุส ิท ธ ิบ ัต ร
กรมทรัพย์สินทางปั ญญา อื่นๆ (ระบุ)
2.9 ประเทศที่จดสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร  ไทย อื่นๆ (ระบุ)
2.10 แหล่งทุนอุดหนุนการวิจัย/สร้างสรรค์ผลงาน
ปี ที่ได้รับทุน พ.ศ. ปี ที่ผลงานแล้วเสร็จ พ.ศ.
งบประมาณที่ได้รับ บ า ท

3. ก า ร ข อ ร ับ ท ุน ส น ับ ส น ุน (โ ป ร ด เ ล ือ ก 1 ข ้อ )
3.1 ผลงานที่ได้รับการจดสิทธิบัตรการประดิษฐ์
3.1.1 สิทธิบัตรในประเทศ
 ผลงานที่มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เป็ นเจ้าของสิทธิ เงินสนับสนุน
ผลงานละ 40,000 บาท
 ผลงานทีม
่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ไม่ได้เป็ นเจ้าของสิทธิ แต่มส
ี ว่ นได้
รับผลประโยชน์จากผลงานนัน
้ เงินสนับสนุนผลงานละ 20,000
บาท
3.2.2 สิทธิบัตรต่างประเทศ
 ผลงานที่มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เป็ นเจ้าของสิทธิ เงินสนับสนุน
ผลงานละ 80,000 บาท

3
  ผลงานทีม
่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ไม่ได้เป็ นเจ้าของสิทธิ แต่มส
ี ว่ นได้
รับผลประโยชน์จากผลงานนัน
้ เงินสนับสนุนผลงานละ 40,000
บาท
3.2 ผลงานที่ได้รับการจดสิทธิบัตรการออกแบบผลิตภัณฑ์
3.2.1 สิทธิบัตรในประเทศ
 ผลงานที่มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เป็ นเจ้าของสิทธิ เงินสนับสนุน
ผลงานละ 20,000 บาท
 ผลงานทีม
่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ไม่ได้เป็ นเจ้าของสิทธิ แต่มส
ี ว่ นได้
รับผลประโยชน์จากผลงานนัน
้ เงินสนับสนุนผลงานละ 10,000
บาท
3.2.2 สิทธิบัตรต่างประเทศ
 ผลงานที่มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เป็ นเจ้าของสิทธิ เงินสนับสนุน
ผลงานละ 40,000 บาท
 ผลงานทีม
่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ไม่ได้เป็ นเจ้าของสิทธิ แต่มส
ี ว่ นได้
รับผลประโยชน์จากผลงานนัน
้ เงินสนับสนุนผลงานละ 20,000
บาท

3.3 ผลงานที่ได้รับการจดอนุสิทธิบัตร
3.3.1 อนุสิทธิบัตรในประเทศ
 ผลงานที่มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เป็ นเจ้าของสิทธิ เงินสนับสนุน
ผลงานละ 20,000 บาท
 ผลงานทีม
่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ไม่ได้เป็ นเจ้าของสิทธิ แต่มส
ี ว่ นได้
รับผลประโยชน์จากผลงานนัน
้ เงินสนับสนุนผลงานละ 10,000
บาท
3.3.2 อนุสิทธิบัตรต่างประเทศ

4
  ผลงานที่มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เป็ นเจ้าของสิทธิ เงินสนับสนุน
ผลงานละ 40,000 บาท
 ผลงานทีม
่ หาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ไม่ได้เป็ นเจ้าของสิทธิ แต่มส
ี ว่ นได้
รับผลประโยชน์จากผลงานนัน
้ เงินสนับสนุนผลงานละ 20,000
บาท

4. รายละเอีย ดของบัญ ชีธ นาคารพาณิช ย์ท ี่ม ีเ ลขบัญ ชี 10 หลัก พร้อ ม

แ น บ ส ำ เ น า ห น ้า ส ม ุด บ ัญ ช ีธ น า ค า ร
ธนาคาร กรุงไทย กรุงเทพ ไทยพาณิชย์ ทหารไทย  อื่นๆ
สาขา ประเภทบัญชี ออมทรัพย์ อื่นๆ

ชื่อบัญชี
เลขที่บัญชี

5. เ อ ก ส า ร ป ร ะ ก อ บ ก า ร พ ิจ า ร ณ า โ ด ย จ ัด ท ำ เ ป็ น เ อ ก ส า ร แ น บ
 (เ อ ก ส า ร ห ม า ย เ ล ข 1) ส ำ เ น า ส ิท ธ ิบ ัต ร /อ น ุส ิท ธ ิบ ัต ร
 (เอกสารหมายเลข 2) รายละเอีย ดของการประดิษ ฐ์ห รือ คำพรรณนา
แ บ บ ผ ล ิต ภ ัณ ฑ ์
 (เอกสารหมายเลข ....) หลักฐานที่แสดงว่ามหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์เป็ น
เจ้าของสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร
 (เอกสารหมายเลข ....) หลักฐานที่แสดงว่ามหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์มี
ส่วนในการได้รับผลประโยชน์จากสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร (กรณี
มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ไม่ได้เป็ นเจ้าของสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร)
 (เอกสารหมายเลข ....) หนังสือรับรองสัดส่วนการสร้างสรรค์ผลงานของ
ผู้วิจัยและผู้สร้างสรรค์ทงั ้ หมด
 (เ อ ก ส า ร ห ม า ย เ ล ข ....) ส ำ เ น า ห น ้า ส ม ุด บ ัญ ช ีธ น า ค า ร

5
 ***************************
ขอรับรองว่า
ผลงานทางด้านทรัพย์สินทางปั ญญานี ้ ไม่เคยได้รับเงินสนับสนุนการจดสิทธิ
บัตร หรืออนุสิทธิบัตรในลักษณะเดียวกันนีม
้ าก่อน

ลงชื่อ
( )
ผู้ขอรับรางวัล
วันที่ เดือน พ.ศ.

6
 คำรับรองของคณบดี/ผู้อำนวยการสำนัก/สถาบัน

ข้าพเจ้า
คณบดี/ผู้อำนวยการสำนัก/สถาบัน
ขอรับรองว่าการขอรับรางวัลสนับสนุนการจดสิทธิบัตรหรืออนุสิทธิบัตรดัง
กล่าว เป็ นไปตามประกาศของมหาวิทยาลัยฯ

ลงชื่อ
( )
คณบดี/ผู้อำนวยการสำนัก/สถาบัน
ผู้รับรอง
วันที่ เดือน พ.ศ.

7
 หนังสือรับรองสัดส่วนการสร้างสรรค์ผลงาน

มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ได้กำหนดให้มีรางวัลสนับสนุนการจด
สิทธิบัตร หรืออนุสิทธิบัตรขึน
้ เพื่อเป็ นการสนับสนุนและส่งเสริมให้
บุคลากรของมหาวิทยาลัยสร้างสรรค์ผลงานวิจัย สิ่งประดิษฐ์ที่มี
คุณภาพ อีกทัง้ ยังเป็ นการกระตุ้นและสร้างบรรยากาศในการทำงาน
วิจัยของบุคลากร ดังนัน
้ จึงขอให้ท่านซึ่งเป็ นผู้ร่วมวิจัย กรุณาให้ข้อมูล
ตามแบบฟอร์มนีต
้ ามความเป็ นจริง และรักษาไว้ซึ่งจรรยาบรรณของ
นักวิจัย

ชื่อ-สกุล หน่วยงาน
ที่อยู่
โทรศัพท์ โทรสาร
E-mail Address

ในฐานะที่เป็ นผู้ร่วมสร้างสรรค์ผลงานชื่อ

ซ ึ่ง ไ ด ้ร ับ ก า ร จ ด ส ิท ธ ิบ ัต ร /อ น ุส ิท ธ ิบ ัต ร ร า ย ล ะ เ อ ีย ด ด ัง น ี ้
ประเภท  สิทธิบัตรการประดิษฐ์
ส ิท ธ ิบ ัต ร ก า ร อ อ ก แ บ บ ผ ล ิต ภ ัณ ฑ ์
 อ น ุส ิท ธ ิบ ัต ร

8
เลขที่สิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร
วันที่ออกสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร
หน่ว ยงานที่จ ดสิท ธิบ ัต ร/อนุส ิท ธิบ ัต ร เช่น กรมทรัพ ย์ส ิน ทางปั ญญา
Japan Patent Office (JPO) เ ป ็น ต ้น

ประเทศที่จดสิทธิบัตร/อนุสิทธิบัตร

ข้าพเจ้าฯ ขอรับรองว่าได้ทำงานหรือมีส่วนร่วมในการสร้างสรรค์ผลงานดัง
ก ล ่า ว อ ย ู่เ ท ่า ก ับ % ข อ ง ท งั ้ ห ม ด

ลงชื่อ
( )
วันที่ เดือน พ.ศ.