| PEMERINTAH KOTA BANDUNG KECAMATAN COBLONG SS KELURAHAN SEKELOA TLowmpmmecS Tubagus Ismail XII No. 5 Kode Pos 40132 Telp. (022)-2507117 Ks SURAT KETERANGAN KEMATIAN Nomor: 089/SKKmvSKL/VII/2016 Lurah Sekeloa Kecamatan Coblong Kota Bandung, dengan ini menerangkan bahwa: Nama : DANIES AJI No. KTP/NIK, berlaku hingga _: 3204320810770010, 11-03-2022 No. KK, dikeluarkan tanggal _: 3273023007101998, 03 September 2012 Jenis Kelamin : Laki-laki Tempat Lahir : BANDUNG Tanggal Lahir 2 10 Oktober 1977 Kewarganegaraan WNI Status Perkawinan : Cerai Mati Pekerjaan 2 Wiraswasta Agama : Islam Alamat : Kp. Pasir Pogor RT 03 RW 03 Malakasari Kec. Baleendah Kab. Bandung Hub dengan Kepkel Nama Kepala Keluarga : DANIES AJI Yang bersangkutan adalah warga kami yang berdasarkan pernyataan yang bersangkutan dan Surat Pengantar RT 09 RW 14 nomor 505/RW-14/VIL/2016 tanggal 23 Agustus 2016, dan ‘menurut pemyataan yang bersangkutan bahwa penduduk yang bemama ANNA NOVIANA benar telah meninggal dunia pada tanggal 15 Januari 2013 hari Selasa jam 22,00 WIB tempat Bandung. Surat keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan ke KUA. Surat keterangan dinyatakan tidak berlaku apabila terjadi pelanggaran peraturan Perundang-undangan dan Perda Kota Bandung serta apabila terdapat kekeliruan/kesalahan dalam pembuatannya, pemohon/pemegang bersedia mempertanggung jawabkan secara hukum tanpa melibatkan pihak manapun Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandung, 25 Agustus 2016 Pemohon an, LURAH SEKELOA ae NIP#:196509279198603 1 017 TRIM {onshow.img_barcode_suratsope=changepic;from=[val] default=currentagjust} [onshow.id_bercode_ surat] ‘Scanned with Camseanner