दशमो र छा वृ व शु क तपू त (नवीन) हेतु ऑनलाइन आवेदन प का ववरण स - 2019-20

( श ण सं थान म जमा करने हेत)ु

छाप तारीख:-10/10/2019
र ज े शन ववरण
जनपद का नाम: MUZAFFARNAGAR
श ण सं थान का नाम : GOVERNMENT POLYTECHNIC JANSATH
र ज े शन सं या: 021520501900174
छा / छा ा का नाम: KM AYUSHI NIGAM
पता / प त का नाम: SAILESH NIGAM
माता का नाम: ASHA NIGAM
धम: Hindu
वग/जा त समूह: सामा य वग

ज म त थ: 28/12/1996
लग: FEMALE
मोबाइल, रभाष नं0: XXXXXX9366 ,
ईमेल

हाई कूल बोड UP BOARD हाई कूल उ ीण करने का वष 2013

व व ालय/सँ था का नाम व पता,
हा◌इ कूल बोड का अनु मांक 1559080 S D S GIRLS VID I C KAUSHALPURI KANPUR
जहाँ से हाई कूल उ ीण क हो

शै णक ववरण
1-पा म का नाम: DIPLOMA ENGG. 3 YRS GROUP 4
2-पा म का ांच: DIPLOMA IN CIVIL ENGINEERING
3-पा म का कार: नय मत 4-क ा का वष एवं अव ध: 1,3
5- वेश लेटरल(Lateral) इं के आधार पर है NO 6-आवासीय / दवा छा : आवासीय छा
7-हाई कूल का ा तांक 453 8-हाई कूल का पूणाक : 600
10-पा म के वतमान स म वेश
9-पा म के थम वष म वेश त थ: 23/07/2019 23/07/2019
त थ:
BTEUP
11- व व ालय/बोड म पंजीयन मांक E19100332200014 12- व व ालय/बोड का नाम:
LUCKNOW
13- या वसा यक पा म म वेश क ा 12 के अंको/मे रट के
NO 14-पा म क पा ता: High School
अ◌ाधार पर अ◌ा है:
(i)-इंटर अनु मांक: (ii)-इंटर का बोड:
(iii)-इंटर का ा तांक: 0 (iv)-इंटर का पूणाक: 0
(v)-इंटर उ ीण करने का वष:    
16-AKTU कॉउं स लग र ज े शन
15- या वेश AKTU क कॉउं स लग से अ◌ा है NO
नंबर/ अनु मांक
17-AKTU कॉउं स लग वष    

नजी ववरण

18-उप जा त:
19-आवासीय थायी पता: 73 4 E BLOCK DABAULI - DISTRICT KANPUR NAGAR
 20-प वहार का पता: 73 4 E BLOCK DABAULI -DISTRICT KANPUR NAGAR
21- वकलांगता कार (य द वकलांग हो):
22(i)- वकलांगता % 22(ii)- वकलांगता भ ा( 0 म):   

जा त एवं आय ववरण
23-जा त माणप मांक - 24-जा त माणप जारी करने क त थ: -
25-जा त माण प आवेदन फाम सं या:
26-छा / छा ा के प रवार क सभी ोत से आय ( 0): वा षक144000  27-आय माणप . 342191124237
28-आय माणप जारी करने क त थ: 05/10/2019 29-आय माण प आवेदन फाम सं या: 191640010202933

बक ववरण
30-बक का नाम: UNION BANK OF INDIA 31-जनपद का नाम: Muzaffarnagar
31- ांच का नाम: MUZAFFAR NAGAR MAIN 32-बक खाता सं0: XXXXXXXXXXX3793
33-आई०ऍफ़०एस० कोड: UBIN0530638 34-बक खाते का नाम: KM AYUSHI NIGAM

शु क स बं धत ववरण
35(i)-अनुमो दत वा षक नान रफ डे बल अ नवाय शु क: 11010
35(iii)-वा षक नान रफ डे बल अ नवाय शु क म से छा ारा आनलाइन आवेदन 35(iv)-छा /छा ा ारा कॉलेज म जमा कये गये
11010 1932234
के समय तक श ण सं था म जमा कया गया शु क क धनरा श ( 0 म): शु क क रसीद सं या:
35(vi)-अवशेष वा षक नान रफ डे बल अ नवाय
35(v)-छा ारा जमा शु क क रसीद दनांक: 23/07/2019 शु क जो छा ारा जमा कया जाना शेष है ( 0 0
म):

गत वष का ववरण
36-गत वष म ा त छा वृ क धनरा श:
(क)-अनुर ण भ ा ( 0): 0 (ख)-शु क् ( 0): 0
37(ii)-गत वष क परी ा
37(i)-गत वष का परी ाफल: PASS वा षक परी ा णाली
णाली:
37(iii)-गत वष क अंक वा षक परी ा अंक
सं था ारा अं कत पूणाक
णाली: णाली
37(iv)-गत वष का पूणाक 500.00 37(v)-गत वष का ा तांक 355.00
SSDS GIRLS VID IC KAUSHALPURI
37(vi)-गत वष का तशत 71.00 37(vii)- श ण सं थान का नाम
KANPUR

घोषणा प E498D284FCFFF017613B88B47FFEB0CE

मै ए द ारा यह घोषणा करता / करती हॅू क उपरो त व यां / सूचनाएं सही है व मेरे ारा ही भरी गयी है, मुझे कसी अ य ोत से सरी छा वृ ा त नह हो रही है तथा म कही भी सेवारत नही हॅू। य द सेवारत हॅू तो मेरी व मेरे

माता- पता अथवा अ भभावक क कूल वा षक आय 0 2.00 लाख से कम (अनुसू चत जा त/अनुसू चत जनजा त के लये 0- 2.50 लाख से कम) है। मेरे माता- पता ारा आयकर वभाग म वा षक ववरणी दा खल नही कया गया

है। मैने इस सं था के अ त र त श ा स म अ य कही वेश नही लया है। मै सं थान के शै क नदश एवं छा वृ एवं शु क तपू त हेतु नधा रत यूनतम उप थ त 75 तशत का समु चत अनुपालन क ं गा / क गी ।

आवेदन प म द गयी कोई सूचना एवं संल न नवास व आय माणप के साथ-साथ य द मेरे माता- पता क वा षक आय 0 2.00 लाख (अनुसू चत जा त/अनुसू चत जनजा त के लये 0- 2.50 लाख) से अ धक होगी व अ य

अ भलेख गलत पाये जाय तो छा वृ एवं शु क तपू त क धनरा श 18 तशत वा षक याज स हत वापस कर ं गा / ं गी। य द ऐसा करने म मै असफल होता / होती हॅू तो वभाग मुझे ा त धनरा श को राज व दे य क भां त

वसूली करने हेतु एवं मेरे व व धक कायवाही हेतु वतं होगा।

दनांक : ................................                                थांन : .................................

माता/ पता के ह ता र/अंगठ
ू ा नशान छा /छा ा के ह ता र
(माता/ पता क मृ यु क दशा म अ भभावक)

ा त रसीद-स -2019-20  - वग - सामा य वग

प र श ट– ‘ च ‘
 र ज े शन सं या:- 021520501900174
E498D284FCFFF017613B88B47FFEB0CE

दशमो तर छा वृ एवं शु क तपू त हेतु आवेदन प क ा त रसीद

ी/ ीमती/कु0/ KM AYUSHI NIGAM पु /पु ी/प नी ी SAILESH NIGAM
संसथान GOVERNMENT POLYTECHNIC JANSATH पा म DIPLOMA ENGG. 3 YRS GROUP 4
से दशमो तर छा वृ एवं शु क तपू त हेतु आवेदन प के साथ न न अ भलेख क मूल/ व- मा णत तयां ा त कया गया।
(शै णक सं था के कायालय ारा जांच कर टक कया जाय)
   1- आवेदक के माता/ पता /अ भभावक के आय माण प क छाया त ( नधा रत ा प पर) ।
   2- आवेदक के जा त माण प क छाया त ( नधा रत ा प पर) ।
   3- सं था म जमा क गयीर शु क के माण व प रसीद क छाया त। अनुसू चत जा त एवं जनजा त के लये आव यक नह ।
   4- य द दो क ा के बीच गैप हो तो तद्आशय का व मा णत शपथ प ।
   5- य द छा हा टल म आवा सत है तो हा टल ारा दान क गयी शु क क रसीद/ माण प क त।
   6- आवेदक के बक खाता के पासबुक क छाया त जस पर खाता सं या एवं आई0एफ0एस0 कोड अं कत है।
   7. हाई कूल के अंक प / माण प क छाया त।
   8. पछली परी ा उ तीण करने का माण प ।
       1. अंक प क छाया त।
       2. माण प क छाया त।
(आवेदन प ा त करने वाले शै क सं था के अ धकारी/कमचारी के ह ता र)
नाम:
पदनाम:
दनांक:
सं था क मुहर स हत।