Código: F-GI-47

PERMISO PARA TRABAJO SEGURO EN ALTURA Versión: 03

Fecha: 18/12/2017
Las instrucciones contenidas en este permiso deben ser acatadas para la autorización del mismo.
Se cumple en la ejecución de trabajos en alturas (Toda labor o desplazamiento que se realice a 1,5 mts o mas sobre un nivel inferior).
Este permiso solo es valido por el tiempo establecido en este documento. Este documento no debe poseer tachaduras o enmendaduras.
PROYECTO
FECHA DE EXPEDICIÓN (dd-mm-aa): ______________________________ VALIDO HASTA (dd-mm-aa)
HORA INICIO TAREA HORA TERMINACIÓN TAREA
UBICACIÓN ESPECIFICA DEL SITIO A REALIZAR EL TRABAJO
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
N° NOMBRE Y APELLIDO FIRMA TRABAJADOR CEDULA
1
2
3
4
5
6
SI Nombre del Vigia
VIGÍA
N.A Firma del Vigia
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A REALIZAR:

ESTADO DE SALUD 1 2 3 4 5 6 7 8
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No
Esta en condiciones óptimas de salud para
realizar el trabajo?
Actualmente toma medicamentos que causen
sueño, ejemplo: antigripales?

Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?

Le tiene miedo a las alturas?
Tiene certificado en trabajos en altura vigente?
Tiene vigente la afiliación a la seguridad
social?
Otros? Cual?

EQUIPO DE PROTECCIÓN CONTRA CAIDAS

SI N.A
SI N.A
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
ANCLAJE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
CASCO CON BARBUQUEJO (3 puntos)

ESLINGA
GAFAS de seguridad o monogafas
ESLINGA CON ABSORBEDOR DE
IMPACTO (Solo para trabajos a más
de 6 m de altura) PROTECCION AUDITIVA

ARNÉS DE SEGURIDAD GUANTES

CONTROL O SISTEMA CAÍDA DE
OBJETOS SEÑALIZACION Y DELIMITACION DEL
AREA
FRENO O DESCENDEDOR
CONECTOR O MOSQUETON
RESPIRADOR O MASCARILLA

HERRAMIENTAS,
OTROS EQUIPOS

Trabajo en espacios confinados SI NO Trabajo con energias peligrosas SI NO

Se requiere de permisos adicionales?
Trabajos de izaje de cargas SI NO Trabajos en caliente SI NO
SISTEMA DE ACCESO
ESCALERA SI NO N.A. ANDAMIOS SI NO N.A.
Zapatas de seguridad Asegurado
Peldaños y largueros en buen estado Módulos en buen estado
Inclinación de la escalera Plataformas en buen estado y aseguradas
Cuenta con rodapies
OTROS? CUÁL? Superficie o base nivelada y fírme
SI NO N.A.
Cumple distancia mínima de líneas energizadas
Saben como realizar la labor?
OBSERVACIONES

EMISOR DEL PERMISO PERSONA QUE VALIDA EL PERMISO (SST)

(JEFE-INGENIERO-ENCARGADO OBRA)
NOMBRE _____________________________ NOMBRE:
CARGO _____________________________ CARGO:
FIRMA _____________________________ FIRMA:
 Código: F-GI-47
PROCEDIMIENTO SEGURO PARA TRABAJOS EN ALTURA
Versión: 03
LISTA DE CHEQUEO TRABAJO EN ALTURAS
Fecha: 18/12/2017
TIPO DE TRABAJO RUTINARIO NO RUTINARIO Nro DE PERMISO
SEMANA: LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

ALTURA: ALTURA: ALTURA: ALTURA: ALTURA: ALTURA: ALTURA:

ASPECTOS BÁSICOS DEL TRABAJADOR SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA SI NO NA
1. El trabajador cuenta con experiencia para realizar
la tarea?
2. ¿El trabajador manifiesta que esta en buenas
condiciones anímicas y físicas?
3. ¿Se cuenta con certificado de altura y seguridad
social vigente?
MEDIDAS COLECTIVAS DE PREVENCIÓN
4.Se verificaron los riesgos que presenta el área
donde se va a laborar en alturas?

5. El sitio donde se ejecutara el trabajo esta aislado

completamente ( lejos de lineas de alta tensión)?

6. ¿Se diligencio ATS vigente para la tarea y los

controles recomendados han sido dispuestos?
7.¿El lugar donde se realizara la tarea tiene
instalada la linea de vida o una estructura donde el
trabajador pueda asegurarse?
8. Se ha asegurado que la persona que va ejecutar
el trabajo este apoyada por lo menos por una
persona mas?

9.¿Se ha verificado que el método de subir

herramientas hacia el sitio de trabajo es seguro?
EPI Y SEÑALIZACIÓN
10. ¿Se ha señalizado y aislado el área debajo de la
cual se realizará el trabajo?
11. Los EPI son aptos, suficientes y apropiados para
realizar el trabajo en altura?
12. Los equipos contra caídas han sido
inspeccionados previamente a la realización del
trabajo en altura?
HERRAMIENTAS, MATERIALES Y EQUIPOS
13. ¿Se cuenta con cuerdas o algún método para
amarrar las herramientas cuando se este realizando
el trabajo en alturas?

14. las escaleras se encuentran en buenas

condiciones, son apropiadas para la tarea especifica
y para el trabajo en altura?
15. los andamios y los tablones ó plataformas se
encuentran en buenas condiciones, son suficientes y
apropiados para la tarea?

16. Los equipos, herramientas, materiales a utilizar

en el trabajo se encuentran aptos para la labor?

OTROS
17. Las condiciones meteorológicas permiten
realizar trabajos a la intemperie (descargas
eléctricas, vientos fuertes entre otros)?
18. Esta usted seguro que las condiciones del
trabajo cumplen a cabalidad con las normas
establecidas?
FIRMA DE AUTORIZADOS LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO

AUTORIZACIÓN SST:
En caso de tormenta eléctrica se debe suspender el trabajo
Yo, como responsable de la ejecución he revisado que los controles se han implementado y me comprometo a cumplir con todas las normas y
recomendaciones de esta lista.
Nombre del Responsable SST: firma:____________________ Fecha:_
La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo.
Los cambios de turno y/o persona responsable del trabajo, REQUIEREN UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.
El Responsable de SST no validará el permiso si esta lista de chequeo no ha sido diligenciada totalmente o si verifica el no cumplimiento de todas las
recomendaciones.