LAMPIRAN 2 MODUL I.

FORMAT PENGKAJIAN

DIKLAT KEPERAWATAN
RS JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA

RUANG RAWAT : RSJ Dr. Soeharto Haerdjan

IDENTITAS KLIEN

Inisial : Tn. JW Tanggal Pengkajian : 01 September 2021

Umur : 36 Tahun RM No. : 04.03.83
Status : Kawin (Duda) Pendidikan :-
Agama :- Alamat :-
Suku Bangsa : Indonesia Informan :-

ALASAN MASUK
Klien diantar oleh keluarga yaitu kakaknya karena klien sering mendengar suara orang yang sedang
bercerita sedih dan Kembali mendengar bisikan-bisikan seperti orang yang sedang bercanda-canda
klien mendengarnya apabila sendiri saat sedang tidur.

I. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?  Ya  Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
 Berhasil  Kurang berhasil  Tidak berhasil
3.
Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya Fisik

Aniaya Seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindak kriminal
Jelaskan No. 1,2,3 :
1. Klien sakit sejak tahun 2010 yang lalu setelah bercerai dengan istrinya. Pasien merasa
tertekan dengan masalah keluarga karena tidak boleh menemui anaknya.
 2. Klien sudah sering berobat keberbagai tempat,dari rumah sakitkhusus bahkan sampai ke
alternatif, namun pengobatan kurang berhasil
3. Klien mengatakan tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan maupun
kekerasan kriminal. Klien juga tidak memiliki anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa.
Masalah Keperawatan : Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  Ya  Tidak

Riwayat
Hubungan keluarga Gejala
pengobatan/perawatan
Hubungan dengan Klien sering
Klien pernah melakukan
keluarga baik, orang mendengar bisikan
pengobatan alternative &
terdekat klien Ny. A apabila sedang sendiri
berobat jalan di puskesmas
(Ibu klien) saat sedang tidur

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan :

Klien memiliki masalah keluarga dan bercerai dengan istrinya, klien merasa tertekan karena
tidak boleh bertemu dengan anaknya.

Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

II. FISIK

1. Tanda Vital TD : 120/70mmHg N : 98x/mt S: 36oC P: 18x/mt

2. Ukur TB : ...........cm BB: ..... kg
 naik  turun
3. Keluhan Fisik  Ya  Tidak
Jelaskan : Tidak memiliki keluhan fisik apapun
Masalah Keperawatan : Tidak ada

III. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

X
 Keterangan:
X Meninggal Hub. Perkawinan
Laki-laki
Klien Keturunan
Perempuan Bercerai
Jelaskan : Paien anak ke 2 dari 2 bersaudara, klien sudah menikah tetapi bercerai dan
memiliki 3 anak, klien tinggal bersama kakaknya.
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

2. Konsep diri :

a. Citra tubuh : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada

tubuhnya
b. Identitas : Klien mengatakan bingung kenapa keluarganya
membawa klien ke rumah sakit jiwa padahal
klien merasa baik-baik saja
c. Peran : Klien sebelumnya bekerja sebagai pedagang di
pasar malam
d. Ideal diri : Klien ingin cepat pulang
e. Harga diri : Klien merasa baik-baik saja, dan klien ingin cepat
pulang

Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah

3. Hubungan Sosial :
a. Orang terdekat : Ny. A (Ibu Klien)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Tidak ada
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Klien mengatakan jarang
mengobrol dengan orang lain karena klien merasa lebih senang sendiri, dan jika ada
masalah klien lebih suka menghindar
MasalahKeperawatan : Isolasi sosial

4. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : Percaya adanya tuhan
b. Kegiatan ibadah : Selama sakit klien tidak menjalani ibadah
Masalah Keperawatan : Tidak ada

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
 tidak rapi  penggunaan pakaian tidak sesuai
 cara berpakaian tidak seperti biasanya
 Jelaskan: Penampilan kurang rapi dan kotor, cara berpakaian seperti biasa tetapi baju
klien tampak kotor dan tercium bau tidak sedap
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

2. Pembicaraan
 cepat  keras  gagap  inkoheren
 apatis  lambat  membisu
 tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan: Saat klien diajak berbicara klien menjawab pertanyaan dengan lambat, klien
sering tampak membisu, dan berbicara harus dimulai dulu oleh orang lain
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

3. Aktivitas motorik
 lesu  tegang  gelisah  agitasi
 tik  grimasen  tremor  kompulsif
Jelaskan: Klien tampak tenang, pandangan kosong, klien tampak sering melamun, dan
menyendiri, klien malas berinteraksi dengan temannya, klien sering menunjukan wajah
datar dan memalingkan wajah dan meminta menyudahi pembicaraan yang ada karena
malu diketahui orang lain
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

4. Alam perasaan
 sedih  ketakutan  putus asa
 khawatir  gembira berlebihan
Jelaskan: Klien merasa tertekan karena tidak dapat bertemu anaknya setelah klien
bercerai dengan istirinya
Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif

5. Afek
 datar  tumpul  labil  tidak sesuai
Jelaskan: Klien menunjukan afek datar saat berinteraksi
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

6. Interaksi selama wawancara

 bermusuhan  tidak kooperatif  mudah tersinggung
 kontak mata kurang  defensif  curiga
Jelaskan: Klien menunjukan berbagai interaksi saat wawancara atau berbicara
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

7. Persepsi
Halusinasi
 pendengaran  penglihatan  perabaan
 pengecapan  penghidu
 Jelaskan: Klien sering mendengar suara orang sedang bercanda-canda, klien
mendengarnya apabila sedang sendiri atau saat tidur
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi pendengaran

8. Proses pikir
 sirkumstansial  tangensial  kehilangan asosiasi
 flight of idea  blocking  pengulangan
pembicaraan/perseverasi
Jelaskan: Karena klien jarang berinteraksi dengan orang lain
Masalah keperawatan : Harga diri rendah

9. Isi pikir
 obsesi  fobia  hipokondria
 depersonalisasi  ide yang terkait  pikiran magis
Waham
 agama  somatik  kebesaran  curiga
 nihilistik  sisip pikir  siar pikir  kontrol pikir
Jelaskan: Klien merasa masalahnya sangat membuatnya tertekan
Masalah keperawatan : Koping individu tidak efektif

10. Tingkat kesadaran

 bingung  sedasi  stupor
Disorientasi
 Waktu  tempat  orang
Jelaskan: Klien sadar penuh
Masalah keperawatan : Tidak ada

11. Memori
 gangguan daya ingat jangka panjang
 gangguan daya ingat jangka pendek
 gangguan daya ingat saat ini  konfabulasi
Jelaskan: Klien dapat mengingat semua aktivitas dan kenangan masa lalu
Masalah keperawatan : Tidak ada

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

 mudah beralih  tidak mampu berkonsentrasi
 tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan: Klien mampu berhitung dengan benar
Masalah keperawatan : Tidak ada

13. Kemampuan penilaian

 gangguan ringan  gangguan bermakna
Jelaskan: Saat pengambilan keputusan klien masih dibantu
Masalah keperawatan : Harga diri rendah
 14. Daya tilik diri
 mengingkari penyakit yang diderita
 menyalahkan hal-hal di luar dirinya
Jelaskan: Klien mengatakan tidak ada yang aneh pada dirinya
Masalah keperawatan : Tidak ada

V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total
3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : 13:00 s/d 15:00 WIB
 Tidur malam hari : 20:00 s/d 05:00 WIB
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur : Tidak ada

6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan  
Sistem pendukung  

8. Kegiatan di dalam rumah

Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapihan rumah  
Mencuci pakaian  
Pengatur keuangan  

9. Kegiatan di luar ruangan

Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
Jelaskan: Klien dapat melakukan semua ADL kecuali personal hygiene
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

VI. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladatif
  Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebihan
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olah raga  Mencederai diri
 Tidak ada  Lainnya........................

VII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik _____________________

___________________________________________________________
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik Klien bercerai dengan istrinya dan
tidak bisa bertemu dengan ketiga anaknya

 Masalah dengan pendidikan, spesifik ____________________________

___________________________________________________________
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik _____________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan perumahan, spesifik ____________________________
___________________________________________________________
 Masalah ekonomi, spesifik _____________________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik ____________________
___________________________________________________________
 Masalah lainnya, spesifik ______________________________________
___________________________________________________________
 Masalah dengan dukungan lingkungan, spesifik ____________________
___________________________________________________________
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

VIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya
Masalah Keperawatan : Koping individu tidak efektif

IX. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : Schizofrenia
Terapi medik :-

Jakarta, 02 September 2021

Mahasiswa,

Dini dwi septiyani