2020-2021

Eskişehir

TOKİ Şehit İsmail Tetik Anadolu Lisesi

ÖĞRENCİ TANIMA FORMU

(Formun okunaklı, bilgilerin güncel olması, kurşun veya kırmızı kalem kullanılmaması, siyah veya mavi tükenmez ya da pilot kalemle doldurulması önemlidir)

Tarih: ………..../.....……/………………….

Öğrencinin Velisinin

Nehir KUL Esma KUL

Adı Soyadı: Adı Soyadı:

Sınıfı ve Okul No'su: 65 Yakınlık Derecesi ve Yaşı: ANNE

T.C. Kimlik No: 10123558364 Öğrenim Durumu: ORTAOKUL

Doğum Yeri ve Yılı: ESKİEYMİR/AFYONKARAHİSAR Mesleği ve İş Adresi: EV HANIMI

Öğrenci Tlf. No (cep): 5525580126 Veli Tlf.No (ev-iş-cep): 5340820140

Ev
Adresin:

AİLE VE EV DURUMU
Babanın adı ve Öz mü? Sağ mı?
soyadı: Gazi KUL * *

Babanın en son Mesleği: Geliri? (Aylık veya yıllık

bitirdiği okul: İLKOKUL KALIP USTASI olarak belirtin) 4000 Tl

Babanın iş adresi ve iş/cep

tlf. no'su: 5514117137

Annenin adı ve Öz mü? Sağ mı?

soyadı: Esma KUL * *

Annenin en son Mesleği: Geliri? (Aylık veya yıllık

bitirdiği okul: ORTAOKUL Evhanımı olarak belirtin) *

Annenin iş adresi ve iş/cep

tlf. no'su: 5340820140

Anne-Baban beraber mi,

ayrı mı? BERABER

Ailenin toplam geliri? Ailenin geliri ihtiyaçlarını

(Aylık veya yıllık olarak 40000 karşılamaya yetiyor mu? EVET
belirtin)
Sosyal güvenceniz var mı? Varsa Hangi Kurumdan?
EVET (Bağkur-SSK-Emekli Sandığı) SSK

Kaç kardeşin Okumakta olan (3) ………. Cinsiyetleri:

2 2 Yaşları:
16 15 ERKEK KIZ (3) ……….
Ev;
var?kendinizin-lojman- Kendinizin ise "Ev Kredisi Ödemesi" Kira ise aylık kira
kira, vs.? KENDİNİZ (borcu) var mı? YOK miktarı: YOK
kardeş Sayısı:
Ayrı odan Yoksa kiminle Kaldığın ev ne ile Kaç oda
var mı? YOK kalıyorsun? ısınıyor? DOGALGAZ var? 3

Evde bilgisayar var mı? YOK İnternet bağlantısı var mı? EVET

Varsa günlük kaç

Bilgisayar (varsa) evin İnternet kullanım
3 EVET saat? 2
hangi odasında? alışkanlığın var mı?
Ailenin gelirine katkıda Katkıda bulunuyorsan hangi işte çalışıyorsun
YOK (Okul veya tatil dönemi)? *
bulunuyor musun?
Sana verilen harçlık günlük mü,
AYLIK Ne kadar? 120
haftalık mı, aylık mı?
Evde ailenden başka sürekli
Varsa kaç kişi? Yakınlık
hayır *
derecesi?
kalan birileri var mı?
Ailenin yanında mı Ailenin yanında kalmıyorsan nerede/kiminle kalıyorsun?
evet *
kalıyorsun?
(Tam adıyla yazın; yer, akrabalık derecesi, vs.) (Tlf.No'sunu
Ailenin yanında kalmıyorsan ailen nerede
yazın) yaşıyor? *
(Tam olarak il-
ilçe-köy adıyla yazınız) (Tlf.No'sunu yazın)
Okula ulaşım şeklin? Öğle yemeğini nerede yiyorsun? (Yemekhane, Kantin,
(Servis-otobüs-yaya-vs.) yaya Eve gidiyorum,Evden getriyorum, Okul çevresinde, kantin
vs.)

SAĞLIK DURUMU

Boy: Kilo: Vücutça bir engelin var mı?

Engel Durumu: Görme ( ) İşitme ( ) Ortopedik ( ) Konuşma ( ) Diğer (Varsa belirtin):

………………………………..……..………….
Sürekli kullandığın ilaç var mı?
Ağır hastalık Geçirmişsen kaç yaşında ve hangi
geçirdin mi? hastalık?
Ameliyat veya kaza Geçirmişsen kaç yaşında ve ne
geçirdin mi? ameliyatı veya kazası?
Şu an herhangi bir sağlık sorunun var mı?
Ailede aşırı içki-kumar gibi kötü bir alışkanlığı olan kimse var mı? Varsa
yakınlık derecen ve kötü alışkanlığı nedir?

EĞİTİM DURUMU
Hangi ortaokul Okulumuzu tercih
pilevne özel idare orta okulu başarı
mezunusun? sebebin?
Çalışmaktan hoşlanmadığın Kendini başarısız
matematik felsefe, biyoloji
dersler neler? bulduğun dersler?
Kendini başarılı bulduğun
Sevdiğin dersler neler? cografya edebiyat
dersler?
Okumayı sever Ne tür kitaplar Hangi zamanlar
evet roman akşam
misin? okursun? okursun?
Ne tür müzik Çaldığın müzik aleti var mı?
pop yok
dinlersin? (varsa neler?)
İlgilendiğin/uğraştığın spor dalı
evet Varsa nelerdir? voleybol
var mı?
İlgilendiğin/hoşlandığın sanat
yok Varsa nelerdir?
dalı var mı?
Ders çalışırken yardım edilmesini Nasıl bir yardım Kimden?
var dinleme annen
ister misin? beklersin?
Kendini başarılı Başarısız isen sebepleri
evet
görüyor musun? neler olabilir?
Başarılı olmak için anne ve babandan
tablet
beklentilerin neler?
Sınıftaki yerinden memnun musun? evet Kimlerle oturmak isterdin? fidan nur
Okulda öğrenci kulüplerinden hangisinde
gezi Neden? araştırma
çalışmak istersin?
Okulda başka görevlerin var mı? Ne tür görev almak
yok
(varsa neler?) istersin?
Seçmeyi düşündüğün meslek? yok Anne-baban hangi mesleği seçmeni istiyor? hemşire
Seçmek istediğin meslekte ailenin ya da bir başkasının etkisi
yok
var mı? (varsa kimin ve nasıl)
Boş zamanlarında neler yaparsın? kuran okurum
Sinemaya,
Hangi Türlerden
tiyatroya gider evet komedi
hoşlanırsın?
misin?

KİŞİLİK DURUMU
Evde huzurlu Hangi durumda huzursuz Evde kendine kimi
evet * annem
musun? olursun? yakın buluyorsun?
Seni içten içe üzen bir problemin var mı? Varsa
yok
yazar mısın?
Evde belli bir görevin
var Varsa nedir? temizlik
(sorumluluğun) var mı?
Bize duyurmak istediğin
yok
konu var mı?
Hayattan beklentilerin
hayel ettiğim başarıları elde etmek
nelerdir?
Kendine örnek aldığın Varsa kim ve
var kuzenim
birisi var mı? neden?

Kendini tanımlamak için aşağıdakilerden hangilerini tercih edersin? (Lütfen işaretleyiniz)

1- Sevilen 9- Düzenli * 17- Sorumlu * 25- Neşeli * 33- Kültürlü *

2- Sevilmeyen * 10- Dikkatsiz * 18- Sorumsuz 26- Hayal kuran * 34- Dedikoducu

3- Yardımsever * 11- İyimser * 19- Olgun 27- Bağımlı 35- Yapıcı *

4- Bencil 12- Karamsar 20- Kıskanç * 28- Dik başlı * 36- Kararsız *
5- Dışa dönük 13- Hoş görülü * 21- Hak gözeten 29- Tutumlu * 37- Sakin *
6- İçe dönük * 14- Alaycı * 22- Çıkarcı 30- Savurgan 38- Sinirli

7- Görgülü * 15- İnsancıl * 23- Saygılı 31- Uyumlu * 39- Lider

8- Görgüsüz 16- Acımasız 24- Alıngan * 32- Kavgacı 40- Yalancı