945 FDRDDKKHHHEES 3’ a a INTRODUCCION La apendicitis aguda constituye un proceso Jamatorio agudo iniciado por la obstruccién de la luz apendicular que, librado a su evolucion sspontinea, puede originar 1a perforacién di ano con la consiguiente peritonitis. Rara vez, 20 retrograda y la sintomatologia remite espontinea, Le mortalidad de una apendicitis no compli- cade es menor del 0,1%, se eleva al 0,69 en la pendicitis gangrenosa y llega al 5% en la apes icitis perforada: 1a motbilidad se arerca al 10% y esté relacionada principalmente con infeccio- ines de lz herida y abscesos intraperitoneales. El diagnéstico temprano y el tratamiento urgent desempenan un papel fundamental en la dism nucion de la mortalidad y la morbilidad, Es mas sencille curar una apendicitis que una peritonitis apendicular. Por ello es de tunda- mental importancia efectuar el diagndstico antes de que ocurra la perforacion. INCIDENCIA Afecta al 6% de la poblacién. La incidencia ‘maxima ocurre entre los 15 y los 30 atios. Esto se debe a que en la adolescencia y la juventud, el apéndice es rico en foliculos linfaticos y la hiper- plasia de éstos es causa de obstruccion de su lu, io cual inicia el proceso patologico. A estas eda- des hay una leve preponderancia de la afeccion en los hombres con respecto a las mujeres. FISIOPATOLOGIA La inflamacion apendicular que se inicia con la obstruccién de su Juz puede deberse: 1. En dos tercios de los pacientes, a hiperplasias, foliculares linfaticas, sobre todo en los adoles- centes y en los adultos jévenes. Las hiperpla- sias pueden ocurrir por infecciones gastro- intestinales 0 del tracto respiratorio. En un tercio de los pacientes adultos, a la for- macion de fecalitos. Debido a la alimentacion pobre en residuos de los paises occidentales y Apendicitis aguda_ ala disminucion de la motilidad eecal, el con- tenido apendicular se deshidrata y se deposi ta sobre él la secrecién mucosa rica en calcio Cuando adquieren un tamafo importante, obstruyen la luz del apéndice. Por su conten do en calcio, pueden verse en radiogratias simples del abdomen (fg. 7-1) ; 3. Otra causa no tan frecuente de obstruccién son los pardsitos, fundamentalmente Ascaris lumbricotdes, Enterobius vermicularis y eenias. En ratas ocasiones la azén de la obstruccion radica en un tumor, por lo comtin carcinoide, localizado en la base del drgano. 5. En un porcentaje no despreciable de casos no existe urrmotivo obvio; por lo tanto; se pien- sa que variaciones en la presion intracecal pueden originar obstrucciones funcionales ¢ Iniciar el cuadro sintomatol6gico La obstruccién de la luz intestinal deriva en tres consecuencias importantes. 1. Hiperperistaltismo del apndice con el objeto de vencer la obstruccién. 2, Aumento de la secrecion mucosa de su epite- lio, que al mismo tiempo origina un incre- mento de la presion dentro de su luz, 3. Multiplicacion de los gérmenes en la cavidad apendicular. La tumefacci6n del apéndice (de todas sus capas) provoca la compresin de ios vasos de menor presign: los linfaticos en primer lugar, fas as en segundo lugar y, por ultimo, las arte- tas _ La mucosa ¢s la capa que se afecta en primer término, Ocurre en la misma zona de necrosis que permite la penetracién de los gérmenes, con Jo que se inicia el proceso que conduce a la apendicitis aguda catarral. Se generan estimulos aferentes que, por via refleja, originan piloroes. pasmo y aumento de la peristalsis del intestino delgado. Clinicamente, se correlaciona con el dolor episiistrico vago y sordo o las cdlicos periumbilicales que ocurren al inicio de la mayoria de las infla- maciones apendiculares. Si el proceso no se resuelve en este momento con la intervencion répida mediante la extirpa- Cidn del apéndice, se ven afectadas las capas res- tantes. Los gérmenes alcanzan la serosa y se pro- duce la gangrena del borde antemesentérico (que es el menos irrigado), que da lugar a la46 Abdomen agudo pends fegmonos, Si el proceso contin, sobreviene Ia ‘perforaién con ls consgutenté iva det dolor on foe ae dere, ip 2 de esa enfermedad. Hleuadeoinfeccose St ‘anaciones en Ie localzaion del apénicey lugar a modifeaciones en este patedigma Ge comelaibn clinieopatlogiee, CUADRO CLINICO En la gran mayoria de las apendicitis agudas (60%), el cuadso climico sigue le cronologia tipi cz descrita por Murphy 1. Se inicia con dolor en el epigastcio o perium- bila. 2, Le suceden le anorexia, 1as néuseas ylo los 3. H dolor se irradia y se localiza en la fosailia- ca derecho, El cuadto también puede ser atipico. La atipici dad inclaye ausencia de la etapa visceral del do- lor, que corresponde @ las manifestaciones dolo- roxas epigdstricas © en el resto del abdomen y con omienzo directo del dolor en le fos iliaca dere che. Asi ocutte, por lo general, en las personas de edad avanzada, en la infancia y en les pacientes én tratamiento antibidtico cronico por alguna afeccion no relacioneda con Ja enfermedad, Un sintoma frecuente es la anoreaia, El estre- fhimiento es la regla, que tiene su excepcién en los apéndices pelvianos que originan diarreas Por contacto con el recto. La temperatura axilar ¢s moderadamente ele- vada, 37,5 2 38 °C. El recuento de globulos blan- 95 por lo habitual es mayor de 10,000, con des viacion ala izquierda, Fig. 7-1. Radiogratie ceco- apendicular. Apéndice con fecalitos en su int ‘que originaban crisis dolo- rosas abdominales, causa- das por célicos apendicu: lares infeccion urinaria. En esta dl 7 mas de 5 globulos rojos y mis de § células de la sere blanes por campo. El dolor de la apendicitis nunca es tan inten. 50 como para que el enfermo reclame un analgésico, En etapas tempranas de la enfermedad, los sintomas y los signos son poco llzmati dependen dela posicion del apendice, po plo, un apéndice ubicado en fa tos ilace cha, descendente interno, anterior, daré lugar et principio a defenss muscular y dolor a la com. presion en ese fosa. Si por el ontratio, e! apen- dice se encuentra en ln pelvis, el dolor en la fos iiace detecha seré minimo y debe buscarse por medio del racto rectal 0 vaginal Si esta en contacto con la veiiga, provocard polaquiuriaylo disuria. Silo esté con €l recto, el Paciente referiré pujos y tenesmo. Un apendice fetrocecal extraperitoneal provocara. eseaso dolor en la fosailaca derechs, pero se manifes tata ala palpacion en la zona umber Si est ubicado en la fosaiiaca derecha, por eiras de las asas intestnales, las manitestacio. es locales (defensa v contractura) son eBcasas €! compromiso del tansito intestinal haré que la alectacion apendicula se exprese por un sindto- me oclusivo del intestino delgado (fig, 2), Siel paciente es examinado luego de varios cas cuando ya el apéndice se ha perforado, es posible palpar una masa formada por el conglomerado de 4s intestinalesy epiplon. En la Jerga médica se enomina “plasttén apendicular" ) tiene pot objeto bloquear la prozrsion dela inflamacion, El plastron puede abscedarse y dar lugar a un absceso periapendicuta:. La ecografia o la TAC ermiten confirmar az-3 estadio evolutivo. ees! a esha e G G G G ¢€ € e e e € ¢ 4 ( ‘ (DD Did wd od & av aver & aa, @\@)@\% & > & ww Di i Fig, 7-2. Correlacién entre la ubicacion del apéndice y la sintomatologia. a. Apendice en contacto con la vajiga o el recto: polaquiuria, disuria, pujos y tenesmo. b. Apéndice en con tacte con el intestino delgado: sindrome oclu- sivo intestinal, ¢ y d. Apéndice retroileal y retrocecal: ausencia de contractura y defensa e. Ciego alto: diagnéstico diferencial con colecistitis. En personas muy jévenes, a causa del poco desarrollo del epiplén mayor, o en las muy ancianas, en las que los mecanismos defensivos ‘no son tan aptos, 0 cuando el diagnéstico se posterga, ocurre la perforecién, que provoca una eritonitis generalizada con los sintomas tipicos de esta enfermedad Que se bloquee el proceso, se forme un absce- sou ocurra una peritonitis generalizada depende de.tres factores: ido 1. Que un fecalito impida el paso del con cecal 2. Que la implantacién del apéndice en el ciego tenga una base ancha, 10 cual faciliara la contaminacién peritoneal 3. Que la base sea esttecha y el proceso quede circunscrito, bloqueado. La sintomatologia clinica puede ser atipica en Ja embarazada, sobre todo en el tercer trimestre, en el cual el crecimiento del utero desplaza ai Apendicitis aguda_47 Fig. 7-3. ileo cecat por apendicitis aguda re- tracecal lego y el epiplén mayor hacia el hipocondrio derecho, lo cual impide el contacto rapido con el apéndice inflamado. ‘Un signo de sospecha en el examen cadiologi- co. la presencia de fecalitos caleticados. La dis tensidn del ciego, un ileo a su nivel o niveles en asas delgadas proximas y la escoliosis lumbar antalgica representa signos tardios, habitual- mente cuando el apéndice se ha perforado (fig. 7:3) El enema de bario esti formalmente contrain: dicado cuando se sospecha apendicitis. La pre sion que ejerce puede perforar el apéndice. En el diagnéstico diferencial debemos incluir aquellas enfermedades que pueden ser agravadas or un acto quinirgico innecesario, por ejemplo, el infarto de miocardio, la pericarditis, la neu: monia basal o la hepatitis. En los nifios y en los més jovenes, las enfer- medades que con mas frecuenciz pueden origi- far confusion son: gastroenteritis ayuda, lin denitis mesentérica, pielitis aguda, diverticulo Meckel inflamado, intususcepcién intestinal purpura de Schonlein-Henoch, peritonitis pri- arias e infecciones por Yersinia enterocolitica. En las adolescentes y las mujeres jovenes, las enfermedades del ovatio y la trompa, como la salpingitis aguda, el emba‘azo ectopico, la endo- metriosis y ia rotura de un foliculo de de Graaf pueden simular una apendicitis La enfermedad de Crohn es cause de error en ‘cualquier edad48 Abdomen agudo En los adultos jovenes, la lista de los diagnos ticos posibles es bastante breve: enterins regio nal, htiasis ureteral, torsion del testiculo, epidi- simitis aguda. En los adultos mayores, la tlcera gastrica y duodenal, la diverticulitis, la colecistitis aguda, la pancreatitis, la obstruccion intestinal, el carc noma cecal perforado, el diverticulo del ciego, la torsion de un quiste de ovario, I oclusion mesentérica, la rotura de un aneurisma de la aorta y el infarto idiopatico de un apéndice epi- ploico son entidades que deben considerarse en el diagnéstico diferencial (fig. 7-41. Las dhatreas causadas por Yersinia enterocolitica merecen un comentario mis extenso. Ocasionan dolor abdominal intenso, vémitos y leucocitosis, En estos pacientes operados con diagnostico de apendicitis, los hallazgos operatorios consis. ten en verdaderas apendicitis agudas, linfadeni- tis mesentérica, ileitis terminal y ulceras en el nntestino delgado. Sorpresivamente, 1a evolu cin posoperatoria no es la que corresponde a luna apendicitis aguda operada y el resultado final puede. ser 12 muerte. Cabe sospecharla cuando ai cuadro clinico de apendicitis se super Fig. 7-4, Radiografia simple de abdomen de pie. Se observa una imagen radioopaca en la fosa iliaca derecha y ausencia de aire en el ciego {ileo cecal). La asociacién de esta ima- gen con signos peritoneales en Ia fosa iliaca derecha hace altamente probable el diagnos- tico de apendicitis 0, como en este caso, de diverticulo del ciego. lesiones inflama: ponen aninis, eritema nudo: torias de la piel y cuadro s¢ posible identificar ¢ men causal en la materi liquid ce eee y la onna fermedad epider: om ndicitis perforada en el primer mes de telacion con ermedad de Hirschsprung En la: mujere mayores, en las emi en los pacientes con apéndices retrotleales, ¢ cuadro clinico. puede manifestarse como u obstruccion del intestino delgado. Asi nos I ocurrido con una paciente embarazeda hallazgo operatorio consistié en una apenicic aguda, de modo que Jos sintomas son mas importantes que los signos fisicos: la iniciacion del dolor periumbilical, epigastrico v su post tior itradhacion hacia la fosa iliaca derech: nen valor absoluto, Frente a cuatto tipos de pacientes, el diagnos tico de apendicitis aguda suele demorarse y los enfermos a menudo son operados tardiamente cuando el apéndice ya se ha perforado. Ellos son. 1. Los niios, 2. Los ancianos. 3, Las embarazadas 4, Los que reciben corticosteroides o antimeta: olitos, en los cuales las manifestaciones cli nicas estan atenuadas. En el 70-80% de los nifos n Jas apendicitis que se operan estin p. Los errores y la demora en el diagndstico a esta edad se deben fundamentaimente 2 las dificulta des del examen, los sintomas poco especificos y Ia situacion alta del ciego v el apéndice. Ademas, el epiplon mayor esta muy poco desarrollado ¥ concurre tardiamente a bloquear la perforacion apendiculat. Cuando la base de implantacion de apéndice en el ciego es amplia, el contenido ce- cal pasa al peritoneo con rapidez. En el otfo extremo,es decir, en las personas de edad avanzada, también es frecuente €| numero de apendicitis agudas que se operan cuando ya hay perforacion del apéndice. A esta edad falta la etapa de dolor visceral, debido a la escasa con- tractilidad de! apéndice por le disminucion de las fibras musculares La tercera situacién en la cual se cometen errores es en las embarazadas. La apendicitis es ia mas frecuente de las complicaciones quirirgicas extrauterinas del embarazo. La demora en el diagnostico se debe 2 que el Ute: zr5vido des- plaza el apéndice y el ciego hacte arriva, a que la pared abdominal esta relajada y no se observa la Tespuesta de contractura debida a la irritacionsey 8) SS ©) Bi ) ee SSH THTIIFHH DI FHTDSHTVIFHSS ov >» » > » 9 > > 9 ? a a Apendicitis aguda 49 Bethe shld Seles ce con hemofilia), el alto riesgo operatono inci TRATAMIENTO El tratamiento siempre es qui 2 cidn se obtiene por medio d¢ la extirpacion del organo enfermo. Puede efectuarse con la técnica convencional de ciragia abieria o bien con al metodo laparoscépico, que tiene la ventaja de Que permite un diagnéstico certero y la exclu sion de enfermedad inflamatona pelviane, pato. logia comiin en las mujeres y que se solucions con tratamiento médico (figs. 775 y 7-6) Existen dos situaciones patologicas en las cua- les la reseccion del apéndice debe postergarse gico. La cura- 1. La apendicitis perforada con abs: pendicular, 2. EI plastr6n apendicular. 80 peria: En el-primer caso es conveniente drenar el absceso de inmediato ¥ pospones la eatirpreioe, Para 4 2.6 semanas mas tarde El plastron se trata con antibidticos, focal 'y Feposo; cuando los. signos loca les numero de glébulos blancos.« acion) se normalizan, se efectis Ia, hielo ritro- ope: facion, Es riesgoso intentar la reseccién, Giones precedentes debido a la al Ge lesionar el intestino deig. [RS demas situaciones, o sez apendicits corre Iss, Negmonosa y perforads, Ls operacge aes que mmneGiata, previa preparacion el entestes gue incluye: en las condi- ta posibilidad 1240 vio ei colon. En 1. Colocacién de una sonda naso; evitar la eventual aspiracién durante la induccion anestesics, 2 Disminucion de la temperatura por deba jode 39°C, debido a qu ts " € cuando supera este valor gastrica para fe un vomito oo @ Fig. 7-5. Incisiones aconsejadas ante un cua Gro agudo de abdomen inferior. a. Incision de McBurney, cuando el diagnostico de apendici. t's @s firme. Se puede ampliar abriendo ia vaina del recto. b. y ¢. Incisiones paramediana ymediana, cuando existen dudas diagnosticas © es necesaria una exploracion exhaustiva existe la posibilidad de un ™entoso ¥ con convulsion en nifos 3. Corteccion de la electtoliticos “inistracién profiléctica de antibioticos El logro de las con cedentes no debe su En los Rifos, ja apéndice en el ciego Posoperatorio tor- iS, Drincipaimente Aipovolemia y de los deficits 6 horas. Plantacion de! *Sampliz, por lo cual siem.50 Abdomen agudo pre que sea técnicamente posible se intentara resecar el apendice para evitar la persistencia de la contaminacion peritoneal 2 través del atiticio cecal. Si aun resecanco el cierre se considera inseguro, una cecostomia por el orificio es una solucion adecuada Vatias entidades pueden simular la apendicitis ¥ constituyen una sorpresa durante el acto ope- Tatonio. Es preciso conocerlas para su tratamien- to correcta. Cuando operamos con diagnostico de apen icitis y nos encontramos con una ileitis regio- nal, el interrogante es si el apéndice debe extir. parse 0 no. Si io dejamos, un nuevo ataque pro- Vocara contusion ante la duda Ge si es un nuevo epssodio de ileitis 0 una apendicitis. Si lo extir- pamos, puede haber peligto de fistulizacion. El problema se resuelve de la siguiente forma: si la ileitis no compromete el ciego la apendiceto- mia, se puede realizar con seguridad; si hay compromiso cecal, el riesgo de fistulizacion es importante. Clinicamente, el diverticulo cecal inflamado puede confundirse con una apendicitis v; desde el punto de vista macroscépico, el diaxindstico Giferencial corr los tumores del ciego es bastante Giticil. En estos casos se debe proceder a la hemi colectomia derecha. El diverticul ds Meckel cs origen de procesos inflamatorios. Cuando se opera con el diagnés- tico de apendicitis y no hay patologia en el apéndice, debe devaiarse el jleon a partir de la valvula ileocecal hasta una distancia de 60 cm a 1m en busca del diverticulo inflamado. Fig. 7-7. Complicaciones posoperatorias de la apendicitis aguda. a y c. Abscesos subfrénicos y subhepaticos. b. Pileflebitis. d, infeccion de la herida. e. Fistula cecal. f. Absceso del fondo de saco de Douglas. Finalmente, pueden hallarse varios tipos de tumores en forma inesperada, va sea obstruyen- do la luz del apendice y manifestindose con un cuadro de verdadera apendicitis 0 bien indu- ciendo la enfermedad, 0 directamente como la causa de diagndstico erroneo. Uno de ellos es el mucocele apendicular. Se debe tener gran cuida- do de extirparlo intacto para evitar la contami- nacién del peritoneo con implantes secundarios. El potencial maligno de estas lesiones es muy dificil de evaluar, aun con el examen histologi- co, y para una reseccion adecuada es necesaria la hemicolectomia derecha. El carcinoide del apéndice tiene, en general, un potencial menos maligno que los originados otras partes del tracto gastrointestinal. Por lo habitual, se reconocen como hallazgos inciden- tales en el examen de especiimenes extirpados como apendicitis aguda. En ausencia de inva- sion local o de metéstasis linféticas, la sola resec- cién del apéndice es suficiente para curar la enfermedad, El adenocarcinoma del apéndice por lo comin se manifiesta con un cuadro de apendicitis aguda y se describe en el examen sis- tematico de la pieza operatoria extirpada. Si ha sospecha dela enfermedad, se efectia una biop- sia por congelacién y, una vez obtenido el diag- nostico, debe reaizarse una hemicolectomia derecha, Sin embargo, en general el diagnostico correcto se hace por medio del examen histol6- gico de la pieza. En tales circunstancias se reali- zaraé_una exploracién y una hemicolectomia derecha, dado que son lesiones de crecimiento lento y pueden extirparse completamente. Otras enfermedades que pueden simular la apendicitis son el linfoma de tracto gastrointes- tinal localizado a nivel del apéndice, que debe tratarse con hemicolectomia derecha seguida de radioterapia, con lo que el 74% de los pacientes pueden sobrevivir mas de $ aitos, y la endome- triosis del apéndice para cuya curacion s6lo es necesatia la escisi6n local. COMPLICACIONES Las complicaciones mas frecuentes son (fig, 7-7): 1. Infeccién de la herida: se manifiesta con fiebre tumefaccion y dolor. Se deben cortar los pun- tos de sutura, drenar y lavar con soluciones antisépticas. 2. Abscesos: colecciones purulentas que en caso de apendicitis perforadas se encuentran en la pelvis, los espacios subfrénicos y los intrahe- péticos Se manifiestan con un sindrome fe- i Los abscesos pelvianos deben sospecharse cuando hay pujos, tenesmo y disuria. El tacto rectal o vaginal demuestra la presencia de una coleccién dolorosa que se evacua por el recto 0 el fondo de saco vaginal posterior.