CANCER BASTRIL Dr. Edgar Ledezma G. Or. Javier Pérez V. Dr. Oscar Calderén V, Dr. Alfredo Zambrana S. Dr. Carlos Trujillo M. CONCEPTO El Cancer Gastrico (CG) 0 carcinoma gastrico, es un tumor en él que, gracias principalmente a los adelantos de la endoscopia, la introduccién de radiologia por doble contaste, la lomografia computada y la ecoendoscopia, se han dado importantes adelantos en las illimas tres décadas, tanto en su diagndstico, como en su tratamiento. El adecuado diagnéstico histolégico, la delimitacion de los margenes tumorales, asi como la posibilidad de efectuar una estadificacién tumoral antes de decidir un terapéutica, tienen gran importancia sobre el pronéstico, de la misma manera que se reconocen diferencias pronosticas entre el Cancer Gastrico Temprano (CGT) y el Cancer Gastrico Avanzado (CGA). Asimismo, los avances en la endoscopia terapéutica, han posibilitado el tratamiento endoscdpico de ciertas lesiones tempranas. EPIDEMIOLOGIA EI CG tiene una amplia distribucién mundial, pero con grandes variaciones geogréticas. De acuerdo con la tasa de mortalidad por 100.000 habitantes, se clasifican a ciertos paises como de alto riesgo (Japén, Chile, Costa Rica), de riesgo medio (Bolivia, Checoslovaquia, Venezuela) y de riesgo bajo (Canada, Cuba, Estados Unidos de Norte América). De acuerdo con esas tasas, Bolivia registra 21.5 por 100.000 habitantes. Estas variaciones regionales, pueden ser también evidentes, dentro de un mismo pais o zona geogrlica. La mayor frecuencia se presenta despues de los 55 afios y es menos frecuente por debajo de los 35 afios, aunque se describen casos en jovenes. La relacion varon/mujer es de 1.9/1. ETIOLOGIA Seguin algunos autores, mas del 80% de los adenocarcinomas gastricos estan relacionados con infeccion por H. pylori y por ende, con gastritis crénica provocada por esta bacteria. La mayoria de estas gastritis son de tipo atrofico y muestran metaplasia intestinal. Asimismo, la gastritis cronica alréfica limitada al cuerpo, de origen autoinmune, es una condicién de riesgo definido para CG. Los casos de CG, relacionados a autoinmunidad, corresponden al 10% de los tumores gastricos en el norte de Europa, pero es menos frecuente en otros paises. ” Aunque la infeccin por H. pylori, es un fendmeno clave en los eventos carcinogénicos relacionados con gastritis, en la mayoria de los casos, la relacién entre CG y gastritis de origen autoinmune, sugieren que la presencia de la bacteria no es indispensable en el desarrollo del cancer. Sin embargo, es probable que la cascada de eventos inicialmente iniciados por la infeccién, resulten en errores en el genoma celular. Diversos estudios epidemiologicos realizados recientemente, informan de una disminucién marcada en la incidencia de CG, en paises occidentales. Esta disminucién, es un evento global y sugiere que nd © mas factores comunes, juegan un papel critico en la patogénesis del CG y que estos probablamente disminuido en su influencia durante las uitimas décadas.Algunos autores han estudiado la posible relacidn entre dieta y CG, con resultados contradictonios Ariyama, en Japén, sugiere que el menor consumo de leche y vegetales, se relaciona con mayor meidencia de CG Sin embargo. un estudho corporativo entre Chile y la Universidad de California, no demsito ninguna vinculacion entre habitos dietéticos. sistemas de coccién de alimentos. felrigeracion de la comida, n’ ingestion de comida recalentada Armijo en Chile, demostro que en regiones que usan salitre como fertilzante. el riesgo pare CG es mayor que en los que no se usa, Sin embargo, no se ha logrado establecer mayor concentracion de nitratos y nitritos en las verduras ni en el agua. No obstante. desde hace varios afos s¢ ha legrado produeir cancer experimental usando sustancias como la N-Metil‘N-Nitrosoguanidina, que metia los dcidos Nucleicos y Se incorpora a las proteinas. También se ha logrado reproducir céncer mediante el uso de hisrovarbures poli ciclicos. iradiaciones, allatoxinas, derivados del hongo Aspergilius flavus yla alaomicina metadolito, formado por una bacteria de la soya, el Sireptomices hepaticus. Entre los taclores Gietélicos sugeridos como posiblemente relacionados con CG. tenemos: Alta ingesta de proteinas 0 grasas animales Baja ingesta de frutas 0 verduras + Baja ingesta de leche + Allo consumo de sal > Consumo de adobados y ahumados Otros: Alcohol, tabaco, actividad laboral (asbesto, tinturas, mineros de carbén etc.) Nekemura, ha estudiado la histogénesis del CG y establecié que el carcinoma dituso o inditerenciado. Se Cesarrolla @ partir de mucosa normal o con gastritis crdnica superiical de tipo difuso, Por otra parte. se na establecido que el adenocarcinoma bien diferenciado se desarrolla a partir de mucosa con gastritis Cronic@ atrofica multifocal, con metaplasia intestinal. Si esta afirmacién fuera totalmente correcta, dada la an cantidad de pacientes con gastritis crénica atréfica, el nimero esperado de casos de CG, deberia ser atréfica y metaplasia mayor. Ademas, Nakamura igualmente ha demostrado que la prevalencia de gast ‘ntestinal aumentan con la edad en ambos sexos, a los 40 aos, un 50% tienen este tipo de gastilis y a los 60 précticamente la tienen e! 100% de las personas, por lo que este tipo de gastritis, no explica totalmente esta propuesta de asociacion. Estudios a largo plazo en pacientes con gastritis H.pylori(+), demuestran que mas de la mitad de los pacientes infectados tienen finalmente, gastritis atréfica y de elios, la mitad tienen metaplasia intestinal. No obstanie, se considera que la progresidn de la infeccion por H.pyloni a gastritis atréfica puede estar relacionada @ le citotoxicidad de algunas cepas, a la propensiOn genética del huésped a la atrolia, a diterencias en la calidad de la dieta, como ser la presencia o ausencia de vitaminas, micronutrientes, sales én la dietz, 0 tambien a diferencias en el habito de fumar. Todos estos factores juegan un papel en la patogénesis de le gastritis atrotica y posiblemente en el CG. PATOGENIA Existen dos sublipos de CG, el adenocarcinoma gastrico de tipo intestinal, en el cual existe una buena Cohesion celular debido a estructuras glandulares bien definidas, y el adenocarcinoma gastrico de tipo difuso, en el que se observa ausencia de uniones intercelulares, dando lugar a una invasion de toda la pared gastrica, La maxima expresidn de este Uillimo, es la linilis plastica, entidad marcadamente diferente en su epidemiologia y comportamiento biolégico. Los tumores de tipo dituso se presentan mas en mujeres, a menudo gente joven (menor a 50 afos) y SU prondstico suele ser malo. En general, hay predisposicién familiar y gran correlacién con el grupo sanguineo “A”. Al contrario, el de tipo intestinal es mas frecuente en varones y edades mas avanzadas y Su pronostico suele ser mas favorable. res de tipo difuso, se presentan con igual frecuencia en ambos sexos y mas frecuentemente se basta envoy fondo, es los de tipo intestinal. Morfolégica. genética y microscépicamente, las 108neoplasias gastricas de tipo intestinal recuerdan a los adenocarcinomas del tracto gastrointestinal y sus lesiones precursoras, muestran pasos morfogenéticos de epitelo intestinal macuro (metaplasia intestinal) a cdncer evidente. Los canceres de tipo difuso, parecen células mucosas simples esparcidas (células en anillo de sello. células mucoproductoras), sin diferenciacién a formas de estructura tubular o glandular. La presencia de CG con una frecuencia mayor en hombres que en mujeres, parece deberse a que los tumores de tipo intestinal predominan en hombres, mientras que los difusos se presentan igual en hombres que en mujeres. La predominancia masculina del CG, no puede ser explicada por la infeccién por H.pyiori, 0 sus secuelas. Entre las mujeres, la prevalencia de tumores de tipo intestinal se incrementa progresivamente después de los 60 aos (climaterio), lo que determina una disminucién en la relacién hombre! mujer. La explicacion mas logica para esta diferencia relacionada al género, es que las hormonas sexuales, el estrégeno, de ‘agin modo protegen a la mujer del cancer de tipo intestinal. En un estudio efectuado en lalia en mujeres con CGA, encontraron que este estaba inversamente relacionado a la duracién de la fertlidad, sugiriendo un efecto protector de la hormona sexual. Esimportante comentar las relaciones del CG con algunas enfermedades que se ubican en el estémago: - Relacién entre gastritis atréfica y CG: Existen diferencias topograticas en la localizacién de'la’s gastritis no atrotica y atrofica y esta diferencia se manifiesta también en su relacién con el riesgo de CG. Este riesgo es mayor en pacientes con gastitis atrfica severa avanzada, particularmente en los que la alrofia aparece en el antro y cuerpo del estémago, En estos grupos el riesgo es 90 veces mayor que en sujetos normales. Por otra parte, el riesgo de enfermedad ulcerosa péplica es mayor en pacientes con gastritis no atrdtica. La probabilidad de cancer en pacientes con gastiis no alrdfica es de dos a uno. Asimismo, el riesgo de CG en pacientes con tilcera duodenal, es minimo. La gastritis crénica atréfica, se relaciona con disminucién histolégica de las gléndulas secretoras, que ‘conduce a disminucion antral y corporal de la produccién de gastrina, acido clothidrico, factor intrinseco y pepsindgenos. Los niveles séricos de pepsinégenos (Iy Il) y gastrina-17, asi como la respuesta secrelora de las células G antrales, a un estimulo proteico en la dieta, son instrumentos que podrian ser usados, en forma indirecta, para medir la localizacion, severidad y extensién de la gastritis atrética. En cuanto a la relacion de gastritis alrdfica de origen auto inmune y CG, es de 3.a 5 veces mayor que en sujetos normales. En general son dol tipo Intestinal y aparecen la mayoria de las veces en cuerpo y fondo y solo ocasionalmente en antro, En un meta-analisis de 6 estudios de seguimiento (9 a 15 afios), en més de 600 pacientes, electuados por Suponen y Varis entre los afios 1983 y 1985, en pacientes con anemia perniciosa y gastritis crénica severa, la incidencia anual fluctué de 0% a 14. -H.Pylori y CG:n 1994, a Agencia Interacional para a Investigacién del Cancer, en forma conjunta ‘con la OMS, designaron al H. pylori, como un carcinégeno clase |. Esta decisién estuvo basada en 13 estudios epidemiologicos. Sin embargo, los hallazgos de estos investigadores no aleanzaron un consenso universal Un trabajo de Watanabe y col. publicado en el Gastroenterology en el ao 1998, efectuado en animales de experimentacién, demostré que a las 26 semanas de la infeccion se produjo desarrollo de gastritis, Ulceras y metaplasia intestinal y a las 62 semanas el 37% desarrollé adenocarcinoma gastrico, Estos ceanceres, como en los humanos, tenian un trastondo de metaplasia intestinal. LLacitotoxina vacuolizante (vac A), que posee el gen cag A de la bacteria del H. pylon, ha sido asociado ‘con una incidencia incrementada de CG en humanos. Debido a que la presencia del H. pylori es una infeccién y como tal puede ser curada por un trata- Imignto efectivo, su erradicacién potencialmente deberia prevenir el céncer. Se han desarrollado modelos matematicos para predecir la efectividad de tal hipétesis, sin embargo para probar esta propuesta, se eben desarrollar estudios de poblacién a largo plazo, atin no publicados. - Relacién entre dieera péptica y CG: En general se sabe que el riesgo de padecer CG asociado a Ulcera duodenal (UD), @s bajo. Funcionalmente es poco probable encontrar cancer en pacientes hipersecretores, como son los portadores de U.D. 108 | .OdDFTTTTDDVVDDHHHHGHHHGHHHHHHHHGHHGBOBSEnllo que respecta a la Uleera gastrica (UG), no se ha demostrado su posible translormacion a CG, pero no es infrecuente que una tilcera maligna sea diagnosticada como benigna erréneamente, generalmente debido a insuficiente o mala toma de biopsias. Es por eso que se recomienda tomar buenas y numerosas biopsias, asi como un seguimiento frecuente de las dlceras gasliicas, de por lo menos 2 afios. + Errores en el genoma celular: Estudios sobre el cancer en si y sobre lesiones precancerosas, ‘muestran una gran variedad de mutaciones en el genoma celular, expresion de oncégenes y cambios en la estabilidad del gen. Estos cambios podrian aparecer en estadios tempranos de la infeccién por H. pylori Es posible que la gastritis atréfica y la metaplasia intestinal resulten de mutaciones desconocidas en los genes de las células epiteliales y asi pueda producirse un disbalance entre la proliferacién y muerte apoptosis) de las células epiteliales. La mutacidn del gen p53, es el cambio genético mas comtin en el 60% de todos los cdnceres encontrados én todos los humanos. Esta mutacién conduee a un error en la expresién del gen inhibitorio del ciclo Celular (pict), resultando en una sobre expresién, por ejemplo del gen cyclin E, que a su vez conduce a una destegulacién del crecimiento celular. PATOLOGIA Los estudios macro y microscépico del CG se reazan en general siguiendo las Reglas Generales para el Estudio del Cancer Gastrico en Cirugla y Patologia, propuesta por los japoneses, considerando las etapas de evolucién de la enfermedad. * Macroscopia: Para el estudio del CGT, se usa la clasiticacién macroscépica propuesta por la Sociedad Japonesa de Endoscopia Digestiva en 1963. Figura 1. Define al CGT, como aquel que Permanece limitado a la mucosa y submucosa, independiente de su extension en superficie y ala Presencia 0 no de metastasis ganglionares. Figura t Clasificacién macroscépica del CGT 1 _/™ 1 Tipo protide em 1 Tipo superficial lta Tipo elevado ~ Tipo plano No js lic» Tipo depriico I~ Tipo excavad a Para el estudio del CGA, se usa a clasticacion macroscépica propuesta por el Dr. Roberth Borrmann £1901. En este to de cncer la lesion neoplésica sobrepasalla submucosa y éstees el pardmetio {que determina la denominacién de avanzado. Figura 2 110109909009999 909000 000000000568 S50b 0066 J Flgura2 Clasificaciones de Borrmann y Kelitant senor eS Tipo» Intitate ditusecoa uceracion Sie | Tipo V- Initvante aituso sin vceracion * La clasiticacién de Kajitani, reconoce el cancer intermedio, que comprende infitracion tumoral hasta la ‘muscular propia, sin rebasarla. + Microscopia: La clasiticacién histoldgica se basa en los patrones histolégicos de los tejidos Cancerosos que muestran la dimensién mayor en los especimenes y siguiendo las Reglas Generales del Estudio del Cancer Gastrico en Cirugia y Patologia. Seis parémetros son considerados en el estudio hsitolégico: 1) Clasificacion histolégica: = Tipo comin: ‘Adenocarcinoma paplar (pap) ‘Adenocarcinoma tubular (ub) “po bien dlerenciado (ub) = po moderadamente diterencado (tube) ‘Adenocarcinoma poco dferanciado (cox) ‘Adenocarcinoma mucinaso (ue) Carcinoma de céuias en anilo de seo (sa) + Tipo especitico: Carcinoma adenopavimentoso (2s) Carcinoma de eéblas pavimentosas {a} Tumor carenoice {cd Carcinoma indtereneciade (ug) = Miscelénee (ms) 2) La protiteracién dl tedo conective se ealifica comé Medular con escasotejco interstcal Intermed con tf interstcial entre el medula ye! escirroso Escioso con teidointersicial abundante 2) Elpatién de crecimiento intra y extramural del cancer se clasitica en: + INF alfa ta infitacion tumoral iene bord blen defnido con el tejdo creundamte = _INF beta, el pain de crecimiento tumoral es intormecio ene allay bela INF gama, borde de infitracién cancerosa mal dafinido 4) La Inttracién en protundidad se expresa Mucesa,induyendo la muscularis mucosae (my + Submucoss (sm) + Muscular propa mp) Sunserosa (ss) Profundidad dela subserosa con ss alla, ss bela. ss gama Serosa © Colias cancerotas ena serosa expuesta al ponioneo (se) + Céllas cancerotasinfllvando tejidos vecinos (si) + Lacoenstencia de $e y si (say) '5) El grado ce Invasién vascular lintitica se expresa: Ly0 no hay invasion Ly trivasién love Ly2 mvasion mocerada Ly 3 invasion grave m16) El grado de invasién vascular venosa se expr ‘VO: no hay mvasion Vt ivasion eve ‘V2 ievasion moderada V3 invasion grave 7) Metastasis en genglios regionaies: Nodulbs slectados macroscepicamente con N(+) Ey: (1/3) Signiica que de 3 gangles. 1 €s postvo Noguls si aleccion macroscopeamente con N (+) [Nodulos na alectados meroscopcamente con (-int 5. n2 013. n3 03), ~Nodulos regionales alectados meroscépramente con n1(+).n2.3): (m1 25, n2 0. n3 013), Tabla 1 Estadificacién del CG en base histolégica ——Helaaiasis Wetastasis — Wetast Estadio Peritoneal ahigado nédulos lintticos Ia invasion’ Macroscépica © hlstolégica Histolégica ! i ' P, 4 NO Pst) " P cs NU) sy | i m Neo se iW NAN) Sis | Otros métodos de diagnéstico en anatomia patolégica son ~ Biopsias quirurgicas + Criterios de grupos - Citologia extoliativa De acuerdo a una revision de los casos de CG, en el Instituto de Gastroenterologia Boliviano-Japonés de La Paz, en el periodo comprendido entre 1979 y 2001, se obtienen los siguientes datos: la localizacion antral o distal, fue la mas trecuente con 53.5%, macroscopicamente el CG Borrmann Il, ue el mas frecuente con 57%. fueron adenocarcinomas inditerenciados el 58.2%, correspondieron al estadio IV el 62.9% y el Giagnéstico de CGT se hizo en el 8.6% del total de casos. PRESENTACION CLINICA En general el cuadro clinico es vago y poco preciso. Sin embargo, el indice de sospacha es alto cuando ante sintomas dispéplicos indefinidos, se agregan sintomas de alarma, como ser pérdida de peso, vomitos y anemia. La presentacion clinica es muy variable y puede ir desde pacientes asintomalicos durante mucho. tiempo. a enfermos con una corta historia de sintomas dispéplicos. Los casos de mal pronéstico, tienen tun periodo sintomatico muy corto los de mejor pronéstico, presentan sinlomas durante mucho tiempo. EICGT. aparece en general entre la quinta y sexta década de la vida y su frecuencia es igual en hombres y mujeres. La mayoria de las veces se presenta con dolor epigdstrico de tipo ulceroso (alrededor 021 50% de las veces), dolor epigdstrico no delinido o dispepsia no ulcerosa (30% a 35%) y con frecuencia asociados a anorexia, nauseas y vomitos (35% a 40%). Pocos presentan hemorragia digestiva alta (10%). La pérdida de peso esté presente en 2/3 de los casos, Existe un pequefio nimero de casos asintomaticos (2%). En general se dice que los tumores excavados son més sintomaticos que los polipoideos o protruyentes. Ante esta sintomatologia, la endoscopia con biopsia son los métodos de diagndstico de eleccion. Asimismo, es imprescindible suspender cualquier terapia antisecretoria para evitar errores diagndsticos Condicionados por cicatrizacion temporal de un cancer ulcerado. 2) En el CGA los tres sintomas relevantes son pérdida de peso, que es la regla, dolor epigastrico y anorexia. El dolor en general es de caracteristicas no bien definidas, permanente, frecuentemente urente y no cede con la ingesta de leche, alimentos blancos ni con inhibidores de la bomba de protones 0 bloqueadores H-2; en ocasiones puede irradiarse a dorso. Los vémitos pueden ser de tipo sanguinolanto, en borra de café o retentivos de acuerdo a sila lesion sangra o esta localizada en la regién antro-pilérica, con grados variables de estenosis. Laanorexia es un sintoma muy frecuente, en especial la forma selectiva alas carnes rojas, mencionada ‘como “repugnancia a la carne”, La plenitud post-prandial, aslenia, adinamia y palidez (que refleja anemia), son sintomas y signos frecuentes. Elexamen fisico en general es pobre en resultados en las etapas tempranas. En las tardias, la pafidez y la palpacién de masa tumoral epigastrica, pueden estar presentes. Un signo de diseminacién a distancia, muy frecuentemente mencionado en los textos clasicos, pero pocas veces hallado. es la presencia de ganglio supraclavicular izquierdo, llamado “ganglio de Virchow". Laperforacin del tumor con peritonitis aguda y fistula gastro-cdlica, son formas de presentacién poco frecuente, pero que deben lenerse en cuenta, en casos de diagnéstico diferencial. Los tumores de localizacién alta en general son poco sintomaticos, cuando aparece la disfagia. signo e invasién de la regién cardial, generalmente se trata de casos muy avanzados 2 menudo inoperables. La mayoria de las veces se trata de un CG que invade eséfago. En nuestro medio el cancer primario de esdtago es de baja incidencia. La presencia asociada al cancer, de ganglio de Virchow, masa tumoral palpable, ascitis, hepatomegalia nodular, fistula gastro-célica, son signos ominosos de estadios muy avanzados ¢ inoperabilidad. Finalmente, el CGA puede presentarse también como: + Sindrome Anér , por sangrado lento, microscépico, a menudo asintomatico + Sindrome obstructivo 0 pilérico, por obstruccién en el tracto de safida 2 -Sindrome paraneoplasico EXAMENES COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO = Pruebas de secrecién gastrica y marcadores de enfermedad neoplasica: Presentan un rendimiento muy limitado en el diagnéstico del CG, su uso rutinario no se justifica. La mayoria de los pacientes con CG presentan normoclorhidria 0 hipoclorhidria. En algunos CGT, sobretodo en los de tipo Ilo Ill + Il, no solo se ha demostrado normoclorhicria, sino que incluso algunos han presentado hiperclorhidria. Por lo general, los casos que presentan aclorhidria son carcinomas muy extensos, facilmente demostrables mediante radiologia, endoscopia y biopsia. Con inmunocitoquimica, la deteccién del oncogen ras P 21 puede ser uti. Elantigeno carcinoembrionario, se encuentra ampliamente distribuido en casi todos los tejidos humanos, secreciones y fluidos, excepto en la mucosa gastrica normal. En el CGA, sus niveles plasmaticos se encuentran elevados en el 45% de los casos y en el 60%, si la determinacién se hace en el jugo gastrico. La sulfoletoproteina deteciada en el jugo,gasttico se encuentra también elevada en el 15% de los paclentes con procesos gastricos bienignos. Se han detectado descensos, en los niveles de prostaglandina E en pacientes con tleera gastrica 0 6G, respecto de controles normales. En los Uitimos afios se ha dedicado un gran estuerzo al estudio de las bases biomoleculares de! adenocarcinoma gastrico. Se han estudiado oncogenes, genes reparadores, genes supresores, factores de crecimiento, marcadores de proliferacion, moléculas reguladoras del ciclo celular, moléculas de adhesion 9083088088282 RHFHHHHGHKHE®S ooo O0500%collar, enzimas de la matriz extracelular, Los datos publicados no han identiicado con claridad la existencia de relacién inequivoca entre una determinada alteracién y el curso clinico evolutivo y por tanto no se ha escrito una utlidad clinica predictiva - Endoscopia: Es el método de eleccién para el diagnéstico de CGT y CGA. Permie definirtipos, localizacién, extensién, tamatio, complicaciones asociadas (Ej: hemorragia) y por supusto, la toma de biopsias, que son la clave del diagnéstico, Para mejorar el rendimiento de la endoscopia en el diagndstico del CGT. se asocia el uso de tinciones vilales. También la endoscopia participa actualmente dal tratamiento del CG, como sera analizado posteriormente. EICGA, endoscépicamente se lo clastica a través de la clasificacién de Borrmann y el CGT, mediante la clasificacién de la Sociedad Japonesa de Endoscopia Digestiva, ambas previamente descritas. El Bormmann | es el menos frecuente, mientras que el Bortmann ILIIF-I\, presentan porcentajes similares. Sin embargo, en nuestro medio, al igual que en Japan, predomina el Bormmann Ill sequido del Borrmann IV, Esta claro que el pronéstico del CG varia de acuerdo con el estadio en que fue diagnasticado y es por ello interesante analizar, los aportes japoneses en este campo, en relacion a los resultados de curacion que se logran obtener. El CGT, en razén a su mejor pronéstico, alcanza una sobrevida aproximada del 90% 2 98% en pacientes que fueron sometidos a cirugia. El cancer mucoso registra una sobrevida a los 10 afios, mayor al 95% a 98%. La presencia de metastasis ganglionares en el CGT no invalida el buen pronéstico de éste tipo de cancer ya que éstas metastasis en ganglios se incluyen en la extirpacién junto con la gastrectomia subtotal o total La clasificacion endoscépica del CGT considera los 3 tipos ya representados en la Figura 1, con posibilidad de combinacién entre uno y otro tipo (Ej lc + I). E1CGT tipo | (elevado), se diferencia del la (superficial plano elevado), por presentar una altura mayor del doble de la mucosa. En éstos casos el endoscopista deberd tomar varias biopsias y valorar la indicacién de reseccién mucosa endoscopica. Figura 3 El CGT lla (elevado superticial), presenta una allura menor que el doble de Ia altura de la mucosa. Figuras 4 y 5 Figuras 4 y5: CGT tpo la 114HH SSHEHSHEHHEHHHEHHSHHHDHAEHKHKCKCECEE EI CGT lib (superticial plano), es el de diagnéstico endoscépico y radiologico mas dificil y probablemente representa la forma inicial del céncer macrostépico, Solo se reconoce por cambios en el color, iregularidad y Tigidez de la mucosa. Figura 6 Figura 6: CGT tipo b+ te El CGT Iic (superficial deprimido), muestra una depresion cuya profundidad no sobrepasa el doble de la mucosa. Es el tipo mas cominmente diagnosticado. Figura 7 Figura: CGT tp te EI CGT tipo Ill (excavado), tiene una profundidad mayor del doble del espesor de la mucosa y suele presentarse asociado al icy al lla. Figura 8 Figura 8: CGT tpo le + Laevaluacién endoscépica debe ademés diferenciar entre lesiones gastricas elevadas y deprimidas en general. Se denomina lesion elevada géstrica a toda protrusién mas o menos circunsorita de la pared géslrica, se dividen en 3 tipos: lesion elevada extragastrica (compresiones extrinsecas), lesién elevada submucosa (Ej.: tumores submucosos como el lsiomioma, pancreas aberrante, etc.) y lesién elevada mucosa (pélipos, cénoer, etc.) Las lesiones deprimidas géstricas son aquellas que presentan una imagen mas 0 menos circunscrita de excavaciin o depresion desde la mucosa hacia el espesor de la pared géstrica. Enlas lestonés deprimidas es muy importante tomar en cuenta el ciclo evolutivo de la Ulcera. Figura 8Figura 9 Cielo de la tlcera La Ulcera péptica gastrica tiene un ciclo evolutivo que se desarrola habitualmente en 1 a2 meses y consta ‘de 3 estadios: activo (A), de curacin (H) y de cicatrizacion (S), del inglés A-active, H-healing y S-scar Es de gran importancia conocer este ciclo, ya que si se analiza el esquema, las lesiones deprimidas. tanto benignas como malignas. cumplen un proceso evolutiva similar, debiendo ser considerado el momento Gel diagnéstico endoscopico y ta correcta toma de biopsias. EI CGT tipo Ill, en su forma pura, presenta una imagen similar al estadio A de la ulcera péptica Cuando se agrega en el borde del cdncer, una erosién, pasa a ser un I + Ile, con morfologia parecida al estadio A2, del periodo activo. Pero es el estadio Ht el mas parecido al CGT tipo Il + Ie. Cuando la erosién carcinomatosa se extiende, predomina el lic y tenemos entonces el tipo mixto Il ¢ + Ill, haciéndose mas parecido al estadio H2 de la Ulcera péptica. Cuando cicatriza la excavacion en la parte que corresponde al tio Ill, queda solo el llc (erosién), con ‘os pliegues convergentes y toma un aspecto similar al estadio S de la ulcer péptica. Por existr caracteristicas endoscopicas similares entre las Ulceras benignas y malignas. ena evaluacién endoscopica es importante el andlisis detallado de cada lesién deprimida, en procura de electuar un diagnéstico endoscdpico diterencial adecuado. Los elementos que se analizan son: + Pliegues: Cuando la lesién es benigna, os pliegues son regulares y van alinandose en forma suave y pareja @ medida que se acercan al nicho y alcanzan el borde del mismo. Cuando la lesion es maligna hay polimodismo en los pliegues y pueden presentar una masa irregular en su extremo, engrosamiento en pall de tambo, pliegues fusionados, detectos de pércida de sustancia, amputacion brusca del pliegue, aspecto en escalén, extremo de corte céncavo, etc. Ademas, se detienen abruptamente antes de alcanzar el nicho. - Nicho: Nichos de contorno regular, de forma redondeada u ovalada con pliegues regulares convergentes son en general benignos. Por el contrario, los de contorno irregular, con borde alterado deformando en parte los pliegues, inducen a pensar en neoplasia Las lesiones deprimidas malignas presentan diversas morfologias como ser nicho de contorno irregular, presencia de islas de mucosa sana dentro de la depresién neoplasica, contomo ittegulary en el centro de la depresién presencia de una excavacion (CGT), suele aparecer como una depresién con contomno irregular y pligques que penetran en la depresion 0 una gran ulceracién con depresion circundante con plieques Que invaden hasta la ulceracion (CGA). La biopsia endoscopica obtenida en forma dirigida, del sitio exacto de la lesion que se desea estudiar logra una sensibitidad y especificidad del 90% - 98%. Los falsos negatives corresponden generalmente a 1160009000000888 HHTTT2HHDHGOS2S6 e00000 lesiones excavadas, donde con frecuencia existe tejido necrotico. El numero de biopsias no debe ser menor 2 seis. de diferentes lugares y en especial de los bordes. Se reserva el uso de la citologia solamente para dilucidar situaciones de gran dificultad diagndstica o para acceder a lesiones estenosantes que no permitan la tora de muestras con la pinza de biopsias, pero si el paso del cepillo, Las tinciones vitales, se constituyen en un elemento de apoyo diagnéstico a la endoscopia, de suma importancia, sobre todo en la deteccisn de lesiones pequerias. La técnica fue introducida por Tsuda y Aoki en Japén y a partir de entonces se han reproducido experiencias con diferentes tipo de sustancias. Las tinciones a ser utilizadas deben cumplir con ciertos requisitos como no ser toxicas, tener un color capaz de contrastar con el de la mucosa géstrica, ser capaces de adherirse a ésta y finalmente, permit destacar lesiones elevadas o deprimidas sin producir alteraciones en la propia lesién. Entre as sustancias utiizadas, estan el indigo de carmin, el azul de Evans y ol azul de metileno, entre otras. El azul de melileno, a una Giucién del 0,05%, permite distinguirclaramente la estructura de la denominada “area gastrica” lograndose orientar perfectamente el sitio para la toma de biopsia cuando existe alguna irregularidad en ella. Es muy importante insistir en a necesidad de estudiar con tincién cualquier lesién deprimida o erosiva dudosa y siempre someterta a biopsia por la posibilidad de ser linfomas erosionados o CGT tipo llc. En la actualidad, la posibilidad de tratar un CGT mediante reseccién mucosa endoscdpica o mucosectomia, obliga @ establecer con claridad absoluta la zona comprometida, antes de indicar el procedimiento y es en este momento en el que las tinciones alcanzan su mayor importancia, no solamente Porque contribuyen a mejorar el diagnéstico, sino también porque aumentan la precision en la definicion de los margenes. En Gastrointestinal Endoscopy de diciembre do! 2003, so publica una separata sobre la Clasificacion Endoscépica de Paris de Lesiones Neoplésicas Superlciales del Esblago, Estomago y Colon, que Consideramos importante comentar, por tratarse de un timo aporte. Esta clasificacion surgié de una reunion ‘de expertos de Japon. Estados Unidos de Norte América y varios paises de Europa, que se congregaron en Paris, para el analisis crtico de la clasificacién japonesa, con énlasis en el tipo supericial: tipo 0. La Asociacién Japonesa para la Investigacion del Céncer Gastrico, clasiica a los lumores gastricos, en 5 tipos: + Tipo 0: Tumores polipoideos supericiales, superticiales/deprimidos 0 excavados + Tipo 1: Carcinomas polipoideos, usualmente de base ancha + Tipo 2: Carcinomas ulcerados con margenes definidos y demarcados ~ Tipo 3: Carcinomas ulcerados e infiltrantes, sin limites definidos + Tipo 4: Carcinomas difusos, infitrativos, no ulcerados + Tipo: Carcinomas avanzados, no clasificables, Lalesién neoplésica es denominada como "superficial" cuando la apariencia endoscdpica sugiere que {a prolundidad de penetracién en la pared géstrica, no va mas que hasta la submucosa, sin infltracién de la muscular propia. Esta clasificacién permite correspondencia con la clasificacién del CGT. Tabla 2 ‘Tabla 2 Lesiones neoplasicas con morfologia “superficial” ne — ™—S_ Paper - ropa < a aE ori ese eas | ‘evade eprmdo cera) : | \ OL Ota, Oat Otic omEndoscopicamente, eI tipo 0, es a su vez clasificado en 3 tipos Tipo 0-t: polipoideo + Tipo 0-II:_ no polipoideo y no excavado + Tipo O-II_ no polipoideo con franca dleera Esta propuesta de clasilicacion de las lesiones neoplasicas tipo 0, tienen valor predictivo en la definicion de invasion en protundidad, que puede permit una “estadificacién endoscdpica’, segun autores japoneses. El principal rol de esta estadificacién endoscépica, es el de definir riesgo de invasion submucosa y riesgo asociado de metastasis ganglionares. Esto a su vez, debe servir para la toma de decisiones sobre tratamiento endoscépico (reseccién mucosa endoscépica) o cirugla. En el tipo 0-1, el diémetro de la lesi6n, es un criterio predictivo real, El riesgo de invasién submucosa, se incrementa con el diametro. En el ipo 0-II, queda establecido que la invasién submucosa es mas frecuente en lesiones deprimidas. + Radiologia: La introduccion de la radiogratia de doble contraste combinada con estudios compresivos. y de llenado de! estémago, han significado importantes contribuciones en el diagnéstico del CG. Nuevamente, son autores japoneses como Shirakabe y Nishizawa, quienes han hecho las mayores contribuciones sobre estas lécnicas y permitido el diagnéstico de CGT, reproducibles radiologicamente, €n Sus diferentes tipos, especialmente las formas elevadas y deprimidas. Asimismo, estas técnicas han Permitido la aplicacién de programas masivos de deleccién de CG en poblaciones de alto riesgo. La interpretacion de los hallazgos que permite la radiogratia, se basa en la busqueda de defectos de llenado, areas rigidas o irtegulares, caracteristicas de los pliegues y Ulceras, alleraciones en el llenado y Geteccion de otras deformidades que comprometen al estémago. Es importante la correlacion radiolégicalendoscépica al momento de detinir una conducta quinirgica. - Ecoendoscopia: Ha demostrado su eficacia para el diagnéstico de tumores submucosos, tumores de cardias, diagnéstico de recidivas locales de CG y en combinacién con la endoscopia convencional, sirve para estadificar la protundidad de invasién del CGT. TRATAMIENTO - Tratamiento endoscépico: La reseccién mucosa endoscépica, consiste en la reseccidn del cancer superficial tipo 0, en cualquiera de sus sublipos considerados en la clasficacidn de la Asociacion Japonesa para la Investigacion del Cancer Gastrico. La técnica esta drigida ala reseccién de la mucosa, incorporando la capa media o profunda de la submucosa, lo que significa una penetracién en profundidad, de aproximadamente 2 mm. La reseccién es considerada como completa cuando los margenes del espécimen estan libres de tejido tumoral en cortes seriados, tanto én sentido vertical como lateral. La profundidad de invasién del c’ncer dentro de la submucosa, es el factor citco que predice el riesgo de metastasis linfaticas en los tumores superficiales de la mucosa gastrica. El riesgo de matastasis intatica es relalivamente bajo, cuando la invasién del cancer esta limitada a la submucosa superficial, mientras que es significativamente mas allo cuando la invasidn alcanza la submucosa protunda. Diagrama 1 m Diagrama 1 Mucosa ® Posibilidades de invasién en profundided «am del cancer superficial ae Line de cone Muscdans | 2° ads | 118'PDDDDDDODAFPOHOHOHOHDDHOHDHDDHHHHHHHHHHHOOO La aplicacién de estos erteros, en forma conjunta entre el endoscopistay el patologo, se constituyen enla manera de asegurar la adecuada indicacién de la reseccién mucosa endoscépica y su capacidad de Consttuitse en tratamiento curativo. Los pacientes sometidos a reseccién endoscdpica, en los que el ‘espécimen no muestra los erterios de seguridad mencionados, deben necesariamente ira citugia, En general la mucosectomia no esta indicada para el céncer de tipo indiferenciado (adenocarcinoma pobremente diterenciado y/o carcinoma en células en allo de sello), aun traténdose de lesiones pequefias, debido al gran riesgo da compromiso ganglionar que tienen. Tratamiento quirirgico: La crugia se constituye en la Unica posibiidad de tratamiento elective para el CG, excepcion hecha del CGT de caracteristicas descritas previemente. El tratamiento quirirgico presupone dos pasos fundamentales: 1) Extitpacién quirargica adecuada de la porcién de estimago compromatio. 2), Remocién completa de las éreas o barreras ganglionares perigasticas y a veces también érganos yeestructuras vecinas invadidas, De hecho. la tasa de superivencia a los 5 afos en los casos de CGT tratados quinirgicamente, supera el 90% de los casos. El problema es que estos casos poco evolucionados son la minoriay la tasa de supervivencia a los § afos de CG. considerada globalmente, oscia entre el 10% y el 40% En|a exploracién intraabdominal, el ciryjano debe delallar con cuidado los seis aspectos importantes del CG, que decisiran la conducta a sequity la Sobrevida, siguiendo las Reglas Generales del Estucio de Cancer Gastrico y Patologia de la Asociacién Japonesa para el Cancer Gastrco: 1) Localizacién 2) Compromiso dela serosa (S) 3) Metastasis al peritoneo (P) 4) Metastasis hepaticas (H) 5) Metastasis Linaticas (N) 6) Limite macroscépico, borde oral (Lo) y borde caudal (Le) En cuanto a la localizacién, es importante precisar si se ubica preferentemente en las curvaturas ‘mayor o menor del estémago 6 en cara anterior, posterior o si es circular, y sise localiza en 1/3 distal (A) medio (M) 0 superior (C). Elcompromiso de a serosa se evalia en base a la clasilicacion basada en los hallazgos macroscépicos, = Sz. no hay invasién serosa = S,:. sospecha de invasién serosa = $2 invasién serosa definida = S.: invasién de las estructuras contiguas, La metastasis peritoneal se casita: + Pe. no hay metéstasis diseminada a la serosa gésttica, epiplén mayor y menor, mesenteno, peritoneo visceral, pariental y retroperitoneo metastasis diseminada al peritoneo adyacente (por sobre el colin transverso e incluyendo el epipion mayor) sin metastasis al peritoneo distante, es decir, el peritoneo por debajo del colén transverso y la cara abdominal del ciaragma ~ Pz escasas matastasis al peritoneo distante. Esta clasificacién es aphcable también a los casos en los que hay tnicamente metastasis en el ovario. umerosas metastasis al peritoneo distante La metéstasis hepitica se casiica: + Hy: No hay metastasis al higado 119