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  • Enfermedad Ulcerosa Peptica

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    ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA

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    Y 89D 0 FCC CGE: PARE DPADEHSDFDAADISEDBS ENFERMEDAD ULCEROSA PEPTICA Dr. Oscar Calderén V, Dr. Oscar Badani L. / CONCEPTO En occidente, alrededor de un 10% de las personas sutren al menos una vez en su vida, sintomatologia sugerente de Enfermedad Ulcerosa Péptica (EUP). De hecho, un gran numero de las atenciones en la consulta habitual del gastroenterdlogo y el intemista son por dispepsia de tipo ulceroso. Dada la frecuente contusién que existe entre sindrome uleeroso y EUP, consideramos importante hacer una diferenciacion entre ambos conceptos, Se llama Sindrome Uleeroso Péptico Tipico, al conjunto de sintomas y signos, caracterizados por dolor urente, o quemante localizado en epigastrio, que puede ser transfictivo a dorso, acompafiado de sensacién de vacio o hambre dolorosa, que aparece con el ayuno y calma con los alimentos no condimentads y que se presenta mas 0 menos periédicamente, (primavera, otofio, tensién nerviosa, elc.). Decimos que es atipico, cuanto estos sintomas, se presentan en forma aislada, cuando no tienen ritmo ni periodicidad y cuando los alimentos blancos no alivian en dolor. Dentro de estos sindromes se encuentran el cancer gastrico y las gastritis en todas sus variantes, asi como la dispepsia de tipo ulceroso. Cuando nos referimos a la EUP, estamos mencionando especificamente una enfermedad, en la cual existe un defecto 0 pérdida de sustancia en la mucosa gastroduodenal, que puede o no atravesar la muscularis mucosae y que tiene una intima relacién, en cuanto a eliologta, con la actividad dcido péptica del jugo gastrico. En la década de los afios 80 un descubrimiento ha venido, sino a destruir, a transformar los conocimientos sobre la etiopatogenia y fisiopatologia de la EUP y es la presencia en la mucosa gastrica de una bacteria, que puede permanecer durante afios en nuestro organismo sin ser eliminada ni formar abscesos, denominada Helicobacter pylori. EPIDEMIOLOGIA En términos generals, la frecuencia es muy variable y esté determinada primariamente con la asociacién con las primeras causas de EUP, como son el H. pylori los ant-inflamiatorios no esteroideos (AINEs). ~ El pinto de prevalencia en un afi es de 1.8% en los Estados Unidos de Norte América y la prevalencia en tiempo de vida'bs de. 10% (One-year point prevalence y Lifetime prevalence). ‘As\, la incidencla anual estimada de EUP es de 1% por afio en individuos infectados por H. pyloriy es 6 4 10 veces mayor. qué en indlviduos no infectados por H. pylori, : LaEUP file frecugntemente diagnosticada a finales del siglo XIX y en la primera mitad del siglo pasado, sin embargo,’ desde mediados de los afios 70, diversos indicadores indirectos como ser las tasas de hospitalizaci6n, ciugla y.muerte por EUP han disminuido marcadamente, sugiriendo con ello una disminucién de la frecuencia de la enfermedad. El promecio de mortalidad es actualmente de 1 por cada 100,000 casos y el'de.hospitalizacién de 30 por cada 100.000 casos. Se ha observado también una declinacién del promedio de hospitaizacién parala EUP no complicad Con ciertatendencia en alza parala intemacién de pacientes con ulceras complicadas, mas en la perforacia 79 PO que en la hemorragia y en cuanto @ hemorragia, més an Ulceras géstricas que en duodenales. En general se ha notado también que la EUP se presenta actualmente menos trecuentemente en Jévenes que en Viejos y que estos titimos presentan mayor numero de complicaciones. ‘Aunque la frecuencia de aparicién para un individuo, en la uleera duodenal es aproximadamente dos ‘décadas antes que el de la cera géstrica, esta enfermedad ha dectinado en hombres jévenes y se ha incrementado en individuos mayores, particularmente mujeres. Las complicaciones de iloeras relacionadas con el uso de AINES, se inctementan con relacién a la edad y el tiempo de uso del medicamento, aunque de por sila edad es un factor de riesgo mayor para presentar EUP. La prevalencia de vida es de aproximadamente 11% a 14% para hombres y de 8% a 11% para mujeres. Le experiencia clinica muestra que existen variaciones en la presentacién regional de la EUP, sin embargo, no existen estudios controlados que demuestren el por que de esta variacion, la misma que no se puede relacionar a la incidencia de H. pylori, puesto que en la infeccién, la prevalencia es mas o menos constante, en cambio la prevalencia de la tlcera duodenal y de la géstrica tiene amplias variaciones ‘9e0grdficas, por lo que otras variaciones medioambientales y del huésped, pueden afectar esta diferencia, ETIOLOGIA Basicamente se reconocen dos grandes causas: 1) Causas comunes: +H. pylori + AINES * Hipoxia tisular (stress, eritrocitosis, senectud) 2) Causas poco comunes: + Hipersecrecién dcida: Gastrinoma, Zolinger-Elison, neoplasia endocrina miltiple * Incremento en el numero de células: Mastocitosis, leucemia basofilica + Hipertunciérvhiperplasia de células G antrales: No inducida 0 inducida por H. pylori * Otras infecciones diferentes al H. pylori: Virales: citornegalovirus, herpes simple, aftosa, Otras infecciones (2) + Asociadas a uso de cocaina ~ crack + Inducidas por radiacion * Idiopaticas + Subtipo genético (muy raros): Amiloidosis tipo Il, sindrome de Neuhauser, porta cuténea tardia De la revisién de las diferentes causas enumeradas anteriormente, se desprende que en realidad, la EUP es a expresién final de diferentes enfermedades, unas mas frecuentes, que otras, por lo que tratar de hacer un diagnéstico etiolégico, antes de iniciar el tratamiento, seria ideal ya que asegura un mejor enfoque lerapéutico. Desde el punto de vista de su presentacion, las Ulceras pueden ser: ~ _Agudas: Generalmente poco profundas, muy variables en tamafio y forma, con fondo blanquecino y bordes edematosos pero regulares. Imagen 1 imagen 1: Uicera aguda 80 Crénicas: Generalmente protundas con bordes gruesos, pero regulares, fondo blanquecino sucio y pueden causar deformaciones en la pared donde se encuentran. Imagen 2 Imagen 2: Ucera crénica PATOGENIA El estudio de la patogénesis de la EUP se basa en dos observaciones: La primera informada ya en 1780, cuando un estudiante de medicina, J.R. Young, describe como un acido al contenido del estémago, sustancia que posteriormente se describié como acide clothidrico al 0.1 normal, uno de los més corrosivos de la naturaleza y que sin embargo, no dafia a la mucosa gastroduodenal. La segunda observacién es que las lesiones provocadas por una biopsia o polipectomia no provocan dolor y desaparecen muy rapidamente, en contraposicién al dolor referido por los pacientes en el caso de lesiones aftoides, frecuentemente observadas durante una endoscopia y clinicamente diagnosticadas como una EUP. Las primeras no solo cursan en forma asintomatica, sino que curan o desaparecen muy rapidamente, sin la ayuda de ningun farmaco, lo cual es una aparente paradoja, pues ambos tipos de lesiones son iguales en extension y protundidad. Para poder comprender este fendmeno, examinaremos a la luz de los conocimientos actuales, los hechos fisiopatologicos que ocurren, para que se produzca el dafio mucoso. La mucosa gastroduodenal, se encuentra en forma permanente, en un ambiente host, en el que existen factores iritantes exdgenos, como los alimentos picantes, alimentos mal masticados, medicamentos, alcohol, AINEs. etc., y factores endégenos como el acido clorhidrico, la pepsina, bilis, liso lecitina, etc. Ante la presencia de estos factores, se encuentra una barrera, que es capaz de mantener a la mucosa intacta y funcionando adecuadamente, Esta barrera desde el punto de vista practico, tiene tres capas 0 secciones, funcionalmente bien definidas, que interactian y son independientes una de la otra y son: + Barrera amortiguadora: Estd formada principalmente por moco. Sin embargo, rio es idéntica en su composicién en todo su espesor, ya que tiene dos partes claramente definidas. La primera que se encuentra mas hacia la luz del estémago, constituida por un moco soluble, faciimente removible, quimicamente tiene alto poder tampén (butfer) y est compuesta principalmente por: ) Las uniones intercelulares estén intactas ¢)_Los mecanismos de migracion y resttucién celular (pseudopodia expansora, dvisién celulary regeneracién, actuen pronta y adecuadamente. En otras palabras, producida la lesion inmediatamente vecinas a ella, mediante m¢ creado, simulténeamente y por un mecani encuentran en la parte media de las glan Que provoca una pérdida de sustancia, las células }ovimientos de pseudopodia expansora, lenan el espacio ismo desconocido (humoral, neural?). Las células que se \dulas 0 criptas, inician un proceso de divisién, la misma Gue genera dos tipos de células, unas que migran hacia la supertice y seran las futuras células ealtliales que finalmente cubrirén el area faltante y otras que migran hacia el fondo y que se ‘ranslormaran en céiulas parietales 0 principales, con funciones ya conacidas, Figura 1 Figura 1 Migracién celular “B’) Z — cripte Finalmente, anivel de la capa basal, pera un mecanismo de regeneracion delascélulas epiteliales, Con formacién de un te ido de granulacion y angiogénesis que completa este fenémano de reparacion del dafio celular. Para que exista una adecuadsa restiucién, division y regeneracién, es necesaro que exista una tercera linea de defensa, constituida Por el flujo sanguineo. Flujo sanguineo mucoso: La mucosa géstica tiene una reserva de glucégeno liitada para reeuiesnerala y manlenerse vital en condiciones de deprivacién de oxigeno y es por esto que ‘equiere de este elemento y glucosa en forma permanente. Cuando se produce un estado de choque 0 una.quemadura extensa, por alteraciones en el pH y en el medio intern, en todo el {iganismo y en especial en la mucosa gastrointestinal, se producen una sere de alleraciones en {a microcrculacién, por la formacién de cortocircuitos (shunts), que dejan areas de mucosa mal itigadas y por tanto hipéxicas. Cuando esta situacién de deprivacion de oxigeno y glucosa, se brolonga por mas de 15 minutos, caen los niveles de ATP intracelular con la conseewave necrosis Ge las céluias epiteliaes. Este mecanismo explica la formacién de las erosiones y las tlceras Pépticas que siempre se producen dela prolundidad hacia la superficie, con estimacién ce las teminaciones nerviosas senstivas y la sensacicn de dolor parcibida por el suleto que la padece, situacién que no se produce cuando se toma una biopsia 0 se efectua una polipectomia, en las uales la pérdida de sustancia es de la superficie ala profundidad, sin lesion de la submucosa y Por tanto sin estimulacién sensitiva, Por otra parte, un adecuado flujo sanguineo, remuave al Acido que logr6 atravesar la mucosa. Para un correcto funcionamiento de la barrera mucosa intervienen 3 elementos naturales que son a) las prostaglandinas (PG), b) el factor de crecimiento epidérmico (FCE) y c) la dopamina, Las PG, provienen de Acidos grasos oxigenados, producidos por la mayoria de las células del organismo. Estos acidos grasos esterificados o fosfolipidos, en presencia de una fostolipasa A, se transtorman en acido araquidénico libre, el cual por accién de una prostaglandina-sintentasa, se transforman en PG (A-E). Las PG son sustancias de vida media muy corta, que forman parte fundamental del mecanismo de proteccién mucosa, ya que ayudan a mantener su vitalidad y actian: = Promoviendo la renovacién celular ‘Aumentando la secrecién de moco y bicarbonato Disminuyendo la secrecién de acido (PGE 1 y PGE 2) ‘Aumentando en flujo sanguineo mucoso (vaso ditatacién) EIFCE, es un polipéptido de 6000 Daltons y 53 A®, producido por las glandulas salivales y las de Brunner, tiene también una vida media muy corta y es principalmente degradada por acidos y proteasas, actua: + Inhibiendo la seer Acelerando la renovacién celular en las criptas Nejorando la produccién de moco y bicarbonato Los antiacidos y el bismuto aumentan la vida media del FCE, debido a que al aumentar el pH intraluminal, impiden la transformacién del pepsindgeno en pepsina y de esa manera evitan la actividad proteollica, de esta enzima, sobre este factor. La dopamina, es un neurotransmisor que tiene receptores periféricos en el tubo digestivo, sobre el que actia de tres maneras diferentes: = Inhibiendo la motilidad gastrointestinal acida Reduciendo la presién del estinter esotgico inferior, el tono gastrico y la coordinacién duodenal Estimulando la produccién de prostaglandinas Los llamados proquinéticos de primera generacién: metoclopramida, domperidona y levosulpiride, muy ultilizados en el siglo pasado por su efecto sobre la motiidad gastrointestinal, tienen su accion principal en el efecto antagonista competitivo sobre los receptores dopaminérgicos (D), donde la metoclopramida es antagonista de los receptores D-1 y D-2 y la domperidona y la levosulpiride, antagoristas de los receptores D-2. EI antagonismo de los receptores D-2 en el ambito central, estd asociado a reacciones extrapiramidales del tipo de la distonia y al incremento en la liberacién de prolactina, ambas reacciones observadas frecuentemente con el uso prolongado de estos proquinéticos. Los proquinéticos mencionados, actiian no solo como potentes antagonistas de los receptores dopaminérgicos, sino como moderados antagonistas de los receptores SHT-3 y tienen un moderado electo “agonista” sobre los receplores serotoninérgicos SHT-4, Esta ultima propiedad seria en realidad la responsable de la accién proquinética a nivel gastrointestinal. La estimulacién (electo agonista) de este receptor a nivel gastrointestinal, libera acetil colina, provocando el efecto proguinético. La dompedirona y la levosulpiride, al no atravesar la barrera hematoencetélica, no antagonizan los, receplores D-2 centrales y por tantono tienen los efectos deletereos de tipo Parkinson y de iberacién de prolactina observados en la metoclopramida, La cisapride, se diferencia de los anteriores en que no actua sobre los receptores D-2, solo sobre los receptores SHT-4. Sin embargo, estos receptores no solo estan confinados en el tracto HAEOHHDDPOSSPSHFISIAHGOHEHVHHCKHOOUS 83 S \@ gastrointestinal, se encuentran también en el sistema nervioso central, éreas limbicas y en varios Grganos y sistemas periféricos tales como corazén, vasos sanguineos, corteza adrenal y vejiga urinaria, La estimulacién de los receptores SHT-4 en el tracto gastrointestinal alto, faciltan el vactamiento géstrico y a peristalsis, A nivel de colon modulan la relajacién del miisculo liso circular por incremento de la producci6n de AMPc., estimulando ademas a este nivel la secrecién mucosa de agua y electrolitos. A nivel de vasos sanguineos promueven la relajacién del miisculo liso. En corazén tienen un efecto cronotrépico sobre el atrium. A nivel de glandulas suprarrenales, promueven la liberacién de hormonas esteroideas y finalmente, a nivel de la vejiga urinaria estimulan al misculo detrusor provocando polaquiuria e incontinencia urinaria especialmente, en mayores de edad 0 a dosis altas. El efecto mas importante y por el cual ha sido cuestionada y/o retirada la cisapride dal mercado en muchos paises, es por su efecto cardiovascular, el cual se manifiesta principalmente por dos mecanismos: ~ Los mediados por la estimulacién de los receptores SHT-4 a nivel de atrium ~ Los causados por las propiedades antiarritmicas clase Ill de estos compuestos Por el primero, la cisapride puede causar taquicardia supraventricular. El efecto cardiotéxico mas importante, se basa en la capacidad de la droga de prolongar la duracién del potencial de accion cardiaco (Q-T), provocando un padecimiento llamado “torsades de pointes” o disritmia ventricular polimorfa, muchas veces fatal. Sin embargo, al parecer estos efectos no son mediados por la activacion de los receptores SHT-4, como se ha demostrado con el uso del antagonista selectivo experimental GR 113808 de este receptor. Cuando se induce disritmia ventricular polimorfa con el cisapride, el mismo no impide la aparicién de este efecto. Por otra parte, los receplores SHT-4 generalmente estan ausentes en el ventriculo. Este efecto potencialmente mortal a nivel cardiaco, estaria mediado por las propiedades antiarritmicas clase III del medicamento. Varios estudios sostienen que la prolongacion del intervalo (0-7 provocado por la cisapride, puede estar relacionado con un bloqueo del tujo de los canales de potasio. Las nuevas benzamidas sustituidas, agonista SHT-4, tales como mosapride, cinitapride y tegaserod (HTF 919) 0 prucaulopridé, no comparten estas propiedades cardiot6xicas clase Illy serian por lo. tanto, los medicamentos de elecci6n. Por el estimulo en la produccién de PG, la administracién de dopamina, previene la formacion de leera gastroduodenal. De lo anteriormente mencionado, se pueden deducir dos conceptos muy importantes: * Eldecito proteccién, que se entiende porla “capacidad de proteger la mucosa por mecanismos diferentes a la inhibicion de la secrecion Acida" y esto esta dado por: la regeneracién epitelial, la secrecién de moco, la secrecién de bicarbonato y por un adecuado flujo sanguineo de la pared géstrica. * El de cito proteccién adaptativa, que es el efecto que ocurre cuando la sintesis de PG endégenas, es estimulada en respuesta a la presencia de un agente irritante local. Esta seria la raz6n por la cual la capseicina (sustancia activa del locoto y otros picantes), segin la creencia popular, promueve la curacién de la lcera, Un defecto de la cito proteccién adaptativa, provocaria la formacién de la tlcera péptica. Son varias las alteraciones que pueden conducir a fallas de la delensa mucosa: ~ Puptura de la barrera mucosa, por reflujo biliar, que por su accién detergente sobre la mucosa, provoca retrodilusién de hidrogeniones, ién que libera histamina a partir de los mastocitos en la submucosa e inicia la cadena de inflamacién + Falla del mataboslimo celular, principalmente por hipoxia :9@O6O0O00000080064GE4EHOO68BHHE5H EHH 66 HHKS + Isquemia mucosa local (estado de choque, quemaduras) Falla en la secrecién de moco y bicarbonato + Aceleracién en la descamacion ~ Disminucién en la velocidad de renovacién celular Basicamente la lesién se inicia a nivel de la submucosa, ya Sea por la presencia de hidrageniones (H+), que implica retrodifusién previa, por isquemia local o general, por presencia de amonio (H. pylon), porla presencia de radicales libres de oxigeno, asi como de sustancias naturales que llegan al lugar por la presencia de leucocitos polimortonucleares, como ser las monoat lamina), eucosanoides (evcotrienos, tromboxano,etc.) y endotelinas. Todas estas sustancias provocan lesiones en el endotelio {e los vasos submucosos, dando lugar a hipoxia-isquemia y subsecuentemente necrosis con formacién de una erosion ylo ulceracién de la mucosa. Actualmente se acepta que la presencia de H. pylori en la mucosa géstica, es el mayor agente etiologico de las gastritis crénicas, el principal causal de la EUP y ha sido también etiolégicamente ligado al cancer gastrico bien diferenciado y al linfoma MALT de bajo grado. Numerosos informes mundiales demuestran que mas del 50% de la poblacién esta infectada por H. Pylori. Sin embargo, solo unia minoria de los sujetos afectados desarnolla enfermedad ulcerosa 0 cancer gastrico, la raz6n de este hecho no es bien comprendida. Muchas cepas de H,pyiori producen una proteina de alto peso molecular llamada, producto A del gen asociado a la citotoxina (cag A) yla infeccién con tales cepas puede ser detectada por una simple prueba serolégica para anticuerpos cag A. Numerosos estudis, en los titimos 9 afios, han demostrado que los cag Apositivos estan relacionados mas frecuentemente a EUP y cancer géstrico, que los cag A negatives. Cuatro grupos independientes de investigadores, han demostrado recientemente que el cag A es entregado Por el H. Pylori, dentro de la célula epitelial, donde este es fosforilado, provocando protundos cambios en elcitoesqueleto de la célula epitelial de la mucosa gastrica del huésped, Esto explicaria la mayor virulencia de las cepas cag A positivas. También se ha demostrado que un genotipo s1, del gen de la cilotoxina vacuolizante (vac A), junto al gen asociado a la citotoxina (cag A), estén relacionados a la virulencia de la inteccin por H. pylori y el desarrollo de ulcera péptica, aunque hay también informes de lo contrario, Un nuevo gen ice A {inducido por contacto por un gen del epitelio) del cual se han informado dos variantes alélicas (ice A 11 ice A 2) tiene un papel en la patogénesis de la EUP, al parecer la variante ice A 1 esta asociada con la Uleera péptica Recientes estudios han demostrado ademds que un lipopolisacérido (LPS) de la mayoria de los H. pylori aislados, expresa antigenos del grupo sanguine Lewis x y/o Lewis y (Le x y Le y) y eslos anti- genos también estén expresados en la mucosa gastrica humana. Se ha postulado que este remedo molecular juega un papel en la patogénesis de las infecciones por H. pylori. También se ha informado de tuna asociacion entre el gen cag A y la expresion Le xy Le y del H. pylori, dan mayor virulencia a la cepa. Con una frecuencia no muy bien establecida, se encuentran casos de EUP negativas para la inleccién por H. pylori. Después de un andlisis de varios informes sobre estos casos se concluye que las causas pueden ser las siguientes: + Pruebas diagnésticas de infeccién falsamente negativas, ya sea porque tomaron antibidtices Previamente a la prueba, o tratamiento previo para la EUP - Tratamiento con aspirina 0 con AINEs. Representa el 50% de todas las ulceras sin infeccién ~ Otros factores etiolégicos como Zollinger-Elison, enlermedad de Crohn, amiloidosis, gastroenteritis eosinofiica, etc. + Uloeras péplicas idiopticas, representan entra el 5% y el 15% de todas las Uiceras sin infecein y probablemente tienen como causa etiolégica la hipersecrecién dcida de origen desconocido. El papel que juega el dcido clorhidrico (HCL), no cabe duda que es importante en la fisiopatologia de la EUP, Segregado por las células parietales de la mucosa gastrica, es altamente céustico, con la 85 Ne pariculardad de que la tnica estructura bioldgica que lo soporta en nuestro organismo, es el estémago Era ya conocido 2000 afios antes de Cristo, por su relacién con la digestién. Ciro hecho importante en el entendimiento del papel del HCL en su relacién con la EUP, es el aforismo desorito por Schwars que dice “no Acido no dleera”. De hecho, nunca se ha visto Ulcera péptica duodenal enpacientes aclorhidricos, sin embargo, también se ha observado que el 85% de os ulcerosos duodenales, de acuerdo al trabajo de Grossman realizado en 1950, tienen MAO y BAO normales. Enlo que respecta a las Ulceras géstricas, las antrales, prepiléricas y pildricas, lienen una eliopatogenia simiar a las duodenales, pero las angulares y las supra-angulares, pueden cursar con norma ohipaclorhidra, lo cual sugiere que él HCL no es el factor principal en su patogénesis, sino mas bien, un defecto en alguno de los mecanismos de detensa mucosa. A pesar de que esta Ulcera también se llama péptica, poco se ha estudiado o demostrado en cuanto al papel de la pepsina en la formacién de ella. En condiciones normales, la gastrna, iberada por las células “G", antales, es inhibida en su produccién porla somatostatina producida por las células*D”,localizadas también en antro, actuando en un mecanismo de retroalimentacién El amonio producido a partir de la urea secretada por las células epitelales, por accién de la ureasa producida a su vez por el H. pylon, provoca una inflamacién mucosa, la misma que deprime la produccion de somatostatina, liberandose de esta manera del efecto inhibidor que tiene esta sustancia sobre la produceién de gastrina por las células "G", con la consecuente hiperproduccién de Acido clorhidrico. Esta seria la explicacion del mecanismo fisiopatol6gico, por el cual los pacientes infectados por el Hp. y de cepas mas virulentas (ya mencionadas anteriormente) hacen ulcera duodenal. En forma resumida se esquematizan los factores elioligicos y a sus mediadores end6genos, causantes de la lesion mucosa gastroduodenal. Tablat Tabla 1 Agentes etiologicos y mediadores de Ia lesion mucosa géstrica (Ouimicos: Exégenosandégenos. | Eucosanoldes (LT, 7X, PG) Factores gensticos: Hoty dcldos billares Anemia pemeiosa genie bolsgene | Factor cent de plagutas Vis ~acenes | Moneamine stamina) | Rescoones satis Sustnca oxigone actvadss “tanines | Padeals va) Factors toe: | prtense Tepercus eres | Aronia En cuanto a factores hereditarios, existen varios estudios que demuestran una relacién genética en algunos casos de Ulcera. Se ha demostrado que es mas frecuente en familiares de primer grado de pacientes con tlcera péptica, que en la poblacién general. En gemelos monocigéticos, existe concordancia moderada. Sin embargo, estos determinantes ependen de factores ambientales. En la adenomatosis endocrina miiiple tipo | (MEN 1) o sindrome de Werner, enfermedad congénita ‘autonémica dominante, un 25% a 60% tienen gastrinoma, con la consecuente ticera duodenal. Sin embargo, en la mayoria de los casos no existiria una herencia de tipo mendeliano, sino posiblemente una herencia poli génica o mutifactorial, donde se agregarian factores ambientales, en la que la influencia del H. pylori es determinante. De hecho no hay marcadores genéticos iitles, aunque estudios epidemiologicos han demostrado que Jas personas con grupo *O" tienen mayor riesgo de padecer tilcera péptica duodenal. 86 6 > i @O6666666 666806080606 26646400 @ Los no secretores (no segregan sustancias de grupo sanguineo, por saliva, jugo gastrico u otros {iuidos corporales), tienen también mayor probabilidad de hacer ulcera péptica. En realidad son grupos de poblacién en los que si se agrega la presencia de H. pylori tienen mas riesgo de tener EUP. Entre las enfermedades asociadas a EUP, destacan las gastriis, el adenocarcinoma géstrico bien diferenciado y el linloma MALT de bajo grado. De! andlisis sistematico de la literatura, se puede concluir que hay evidencia que la gastritis crénica superficial (Difuse Antral Gastritis), esta intimamente relacionada con la uleera duodenal y las tlceras antral y prepilérica. La gastritis cronica atréfica focal o multifocal (Mutitocal Atrofic Gastritis), se encuentra mas relacionada con la Ulcera gastrica angular o supra-angular. La Uleera géstrica asociada a AINEs se relaciona mas a una gastropatia, donde el dafio epitelial superficial es mas importante que la inflamacion de la mucosa. La presencia de H. pylon, siempre esta asociada a gastritis, sintomatica 0 asintomaltica, no existe H. pylorien mucosa sana. Desde el punto de vista patogénico se ha demostrado claramente la relacidn entre la inflamacién mucosa con presencia de polimortonucleares y la presencia de H. pylori. Una vez que la bacteria ha tomado contacto con el huésped, se producen una gran variedad de Tespuestas que evolucionan con el tiempo y que en su resultado clinico final depende de multiples variables: - Dependientes de la bacteria, que ya fueron analizadas > Dependientes del sujeto, en las que la susceptbilidad a la infeccion depende de la carga genética. Un ejemplo, es que el adenocarcinoma bien diferenciado, asociado a infeccidn por H. pylori, es mas frecuente en varones, cuando la tasa de infeccién es la misma en ambos sexos. Se han observado patrones diferentes de anticuerpos en sujetos, relacionados con la expresion del gen Cag Ay que se expresan en diferentes patologias. Por otra parte, la infeccién despierta una respuesta inflamatoria local por parte del huésped que es diferente de uno a otro sujeto, en los que los neutréfilos desempefian un papel muy importante. ~ Dependientes del ambiente, donde se ha observado que no existe correlacién entre el grado de inleccion y las diversas patrologias observadas. Por ejemplo, en India el adenocarcinoma gastrico es poco frecuente, sin embargo, la tasa de inteccién es alta. El tipo de gastritis prevalente asociada a infeccion es diferente de un pais a otro, por ejemplo, la gastritis nodular no se presenta en igual frecuencia en todos los paises. Estos datos nos demuestran que existen factores multiples, ademas dela infeccin, que influyen en la etiopatogenia, como el tabaquismo, AINES, sal, nitratos, cantidad de verduras en la dieta, vitaminas C y A y quizas otros factores aun no conocidos. La administracién de omeprazol (sin antibiéticos), tiene consecuencias diferentes en la mucosa gastrica, segtin exista 0 no infeccién por H. pylori. Cuando hay infeccién, se produce una progresién relativamente répida hacia la gastritis atrofica, en cambio cuando no la hay, el omeprazol no parece afectar a la progre: natural de gastritis. En cuanto a la presencia continua de nitrtos y antioxidantes en la dieta, los cambios en la mucosa gastrica estarian en relacién con el tipo de gastritis y de Ulcera. Asi, en la tlcera duodenal donde la DAG es mas frecuente, la presencia de estos elementos tiene importancia menor. En cambio en la tlcera gistrica, donde la MAG es mds frecuente, la relacién entre los nitritos en la dieta y el adenocarcinoma, es ‘mayor. Los antioxidantes disminuyen la probabilidad de cancer. E| momento de la infecci6n parece también tener importancia, de hecho cuanto mas temprana sea la infeccién, existe mayor probabilidad de gastritis atréfica multifocal y de cancer géstrico. Los AINEs y la aspirina (AAS) pueden provocar lesiones en todo el tubo digestivo, a través de mecanismos patogénicos complejos, que pueden ser locales y sistémicos. Como ya mencionamos anteriormente las PG y FCE, son elementos indispensables en la defensa mucosa. Los AINEs, AAS y los pepsinégenos, ademés reclutan y activan a los polimorfonucleares (PMN), los cuales liberan mediadores t6xicos para la mucosa (endotelinas, leucotrienes, interleuquinas, factor de ‘necrosis tumoral (FNT), etc.). Al allerar el matabolismo de las PG y del FCE Inhiben la regeneraci6n del epitelio y dafian los mecanismos de reparacién. 87 Sinembargo, suetecto no solamente es sistémico, sino tamblén local, como lo demuestra el hecho de que la lesién gastrica que rodea la uilcera producida por AINEs, as mas lesién epitelial que inflamatoria y #5 por eso que actualmente se la llama gastropatia por AINEs. El uso continuo de AINEs y ASS, es responsable de la relractariedad al tratamiento y del mayor riesgo de hemorragia y perforacién, Numerosos estudios epidemiolégicos demuestran una relacién estrecha entre el consumo de tabaco y ls EUP, especialmente en el retardo de la curacién, la aparicién de recaidas y el incremento de las complicaciones. Sin embargo, el efecto del tabaco sobre la recaida desaparece tras la erradicacién del H. pylon. Las acciones del tabaco en la esfera gastrointestinal se resumen de la siguienle manera: + Aumenta la secrecién acida + Acelera el vaciamiento gastrico + Disminuye la secrecion pancredtica de bicarbonato ~ Aumenta el reflujo duodeno géstrico ~ _ Disminuye el flujo sanguineo en las mucosas + Disminuye la produecién de prostaglandinas Los glucocorticoides, tradicionalmente se menciona que tienen una gran relacién con la EUP, sin embargo, numerosos estudios de meta-andlisis recientes no encontraron evidencia de una asociacion entre ambos factores. Otro estudio no demostré riesgo en el uso de prednisona a dosis superior de 300 ‘mg/dl, por mas de un mes. Solo existe un riesgo aumentado de complicaciones cuando se usan asociados @ AINEs y/o anticoagulantes. Factores psiquicos, anteriormente han sido tomados como principal factor etiopatogénico, aunque nunca se efectuaron realmente estudios serios para correlacionarlos. Actualmente se sabe que la situaci6n Psicosocial del individuo intluye en la percepcién de los sintomas y de esa manera la importancia que el paciente atribuye a este factor se hace preponderante. La erradicacién del H. pylori, asi como el uso de los inhibidores de la secrecién acida y la mejoria Clinica consecuente en estos pacientes, demuestra la falta de consistencia de la atribucién etiopatogénica @ este factor. Resumiendo los criterios fisiopatolégicos mas importantes de la EUP, reiteramos que numerosos estudios, desde hace mas de 100 afios, demuestran el papel fundamental del Acido y la pepsina. De Hecho, le mayoria de las ulceras se ubican en territorio bafiado por dcido, siendo el sindrome de Zollinger- Ellison el modelo natural que demuestra esta afirmacién, Los ulcerosos duodenales segregan mas acido ue los normales en condiciones de estimulaci6n maxima, Las Ulceras provocadas por AINES, son mas frecuentes si él paciente conserva la secrecién acida ‘normal y fa cirugia en la EUP, es eficaz si educe la secrecién dcida, sin embargo, el papel del Acido y la Pepsina es solo permisivo, ya que la mayorla de los ulcerosos duodenales son normo sacretores, ademas se ha demostrado que una ticera puede cicatrzar sin disminuirla secreciOn dcida, como se ha evidenciado on el uso el uso de sucraltato, subnitrato de bismuto, FCE, etc. ‘Se ha demostrado también la curacién de la ulcera mediante la erradicacion del H. Pylori, sin usar inhibidores de la secrecion acida. EI H. pylori, en su fase de infeccién aguda, provoca hiposecrecién dcida durante mas o menos 3 meses, mientras que la infeccién crénica condiciona hipergastrinemia basal y postprandial, hiperpepsinogemia, aumento de la relacién BAO/MAO, aumento de la carga intraduodenal de acido. ‘aumento de la secrecién acida por distensién antral y disminucién de la liberacién antral de bicarbonato, Tradicionalmente se dice que: En la Ulcera duodenal predominan los factores agresivos En la Ulcera gastrica predominan los defectos en los factores defensivos, los trastomos de la ‘motiidad con disminucién del vaciamiento y un factor importante asociado como es el reflujo biliar duodeno gastrico DOGBSCSODDDDSSSSESUSAPSOSESVOFEHVEHTCEEBHHS No obstante, el peso de la evidencia sugiere que la Ulcera gastrica comparte la mayor parte de los factores etiopatogénicos con la uilcera duodenal, como ser H. pylori, AINEs y tabaquismo, y desde el punto de vista practico en cuanto a diagnéstico y tratamiento, es mejor no hacer diferencias, aunque hay algunas situaciones fisiopatologicas propias para cada una de estas dos ilceras, como las que mencionamos a continuacién: = Cuanto mas se aleja la localizacién de la Ulcera con respecto al piloro, existe menor secrecién cida; sin embargo, los antisecretorios también curan este tipo de Ulcera gastrica + Un 30% de las tiloeras gastricas no tienen relacién con el H. pylori + Los AINEs més frecuentemente provocan tlcera géstrica que duodenal y son mas difciles de curar + Noexiste correlacién entre el tamaiio, la duracién de los sintomas, la localizacién y el sexo ~-No existe correlacién entre los hallazgos histolégicos y los sintomas ~ La rapidez de! alivio de los sintomas con los antisecretorios (a mayor potencia, mayor efecto), sugiere que el acido desempefia un papel importante Existe un grupo de enfermedades que con mayor frecuencia se asocian con EUP: ~ Enfermedad pulmonar erénica: La asociacién entre la EUP y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crénica (EPOC) es ampliamente conocida. Se presenta en el 30% de los pacientes con esta enfermedad y fa frecuencia de enfermedad pulmonar en enfermos ulcerosos esta incrementada dos a tres veces. La tlcera gastrica parece estar mas asociada a la EPOC que la duodenal. Esta enfermedad, esta asociada a un incremento en la mortalidad de los pacientes ulcerosos. Un factor comtin de agravamiento en la mayoria de estos pacientes es el tabaquismo y la hipoxia tisular. + Cirrosis hepética: La incidencia y la prevalencia de ulcera péptica esta incrementada en la cirrosis. En un estudio de seguimiento de 219 cirrdticos durante 4 afios, la incidencia de tlcera péptica fue de 2.2%, cerca de 10 veces mas que lo estimado para una poblacién normal y al parecer a esta enfermedad, independientemente de la etiologia. Los mecanismos etiopatogénicos de esta asociacién permanecen desconocidos. La produccién mucosa de prostaglandinas en estos pacientes estarla disminuida y asociada la gastropatia hipertensiva y a un deterioro de la funcion de la barrera mucosa. = _ Insuficiencia renal: Fue reportado hace algunos afios, el importante incremento de EUP en pacientes con insuficiencia renal antes y después del transplante renal; sin embargo, recientes informes disminuyen relacién entre ambas enfermedades, por lo menos con la frecuencia que antes se alribuia. La asociacién entre EUP con falla renal, estarian relacionadas al estrés fisiolégico de la {alla mulisistémica y algunas de las Ulceras en transplantados renales, estan causadas pot virus

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