SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN

UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, SERTA
MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA SERTA PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
…………………………………………………………………………….
b. Jenis Kelamin :
…………………………………………………………………………….
c. Pekerjaan :
…………………………………………………………………………….
d. TTL/umur : ………………………………………..
e. Alamat tempat tinggal :
…………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Badan

Permusyawaratan Desa setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita
Proklamasi 17 agustus 1945 Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
Pemerintah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bukti
pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 huruf b
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 110 Tahun 2016
tentang Badan Permusyawaratan Desa.
Dibuat di : ………............................
Pada tanggal : ………………………........

Yang membuat pernyataan

Calon Anggota BPD

Materai

( ……………………………… )