Professional Documents
Culture Documents
Form Evaluasi SMK3 Offshore R0
Form Evaluasi SMK3 Offshore R0
Form: OFS-HSE10-STD-001-F02
PEMERIKSAAN AWAL PERALATAN
Rev. 00 Hal 1 dari 3 DAN RENCANA KERJA K3LL KONTRAKTOR
Tanggal :
Jangka Waktu Kontrak :
Nama Dept. :
Lingkup Pekerjaan :
No. Kontrak :
Lokasi Pekerjaan :
Nama Kontraktor :
Alamat dan Nomor Telepon :
Tanggal Pengesahan Kontrak :
Proses ini merupakan langkah pertama komunikasi Keselamatan, Kesehatan Kerja dan Lindungan Lingkungan (K3LL) antara Kontraktor dan Medco E&P
yang dalam hal ini adalah Contract Owner, yang memastikan kesiapan Kontraktor untuk memulai dan akan melaksanakan pekerjaan dengan aman dan
benar. Kekurangan yang ditemukan terlebih dahulu diperbaiki sebelum memulai atau melanjutkan pekerjaan.
No. Form: OFS-HSE10-STD-001-F02
PEMERIKSAAN AWAL PERALATAN
DAN RENCANA KERJA K3LL KONTRAKTOR
Rev. 00 Hal 2 dari 3
Persyaratan
Elemen Bukti Catatan
Wajib N/A
4 PENGELOLAAN RISIKO
Kontraktor memiliki dokumen hasil evaluasi risiko pada seluruh pekerjaan
4.1
dalam kontrak, dengan aspek:
a. Keselamatan
b. Kesehatan
c. Lingkungan
d. Keamanan
e. Logistik
f. Sosial
4.2 Kontraktor memiliki program pengontrolan risiko yang telah diidentifikasi
a. Keselamatan
b. Kesehatan
c. Lingkungan
d. Keamanan
e. Logistik
f. Sosial
4.3 Kontraktor mempunyai program inspeksi K3LL internal berkala
Kontraktor memiliki prorgam pemantauan risiko yang telah diidentifikasi
4.4
dan dikendalikan:
a. Keselamatan
b. Kesehatan
c. Lingkungan
d. Keamanan
e. Logistik
f. Sosial
Kontraktor memiliki program penyediaan APD, dengan spek yang sesuai
4.5
dengan Perusahaan, termasuk diantaranya:
a. Matrix kebutuhan APD yang akan digunakan dalam pekerjaan
b. Bukti distribusi APD kepada pekerja Kontraktor.
Bukti pelaksanaan pelatihan terkait petunjuk penggunaan dan perawatan
c.
APD.
Kontraktor memiliki program pemeriksaan kesehatan karyawan (awal,
4.6
berkala dan khusus)
Kontraktor memiliki program pemeriksanaan higiene industri, seperti :
4.7
pencahayaan, kebisingan, ergonomi, kantin higiene*, dll.
Persyaratan
Elemen Bukti Catatan
Wajib N/A
8 TANGGAP DARURAT
Kontraktor memiliki prosedur tanggap darurat termasuk alur komunikasi
8.1
darurat yang melibatkan pihak internal dan eksternal.
Kontraktor mengkomunikasikan prosedur tanggap daruratnya kepada para
8.2
pekerja
8.3 Kontraktor menyerahkan rencana pelatihan tanggap darurat
8.4 Kontraktor menyerahkan daftar obat-obatan P3K di lapangan.
9 KOMUNIKASI K3LL
9.1 Kontraktor memiliki jadwal Rapat K3LL berkala
9.2 Kontraktor memiliki program promosi /kampanye isu K3LL
9.3 Kontraktor memiliki prosedur rapat pergantian shift pekerja
12 LAIN-LAIN
Kontraktor memiliki bukti kepesertaan asuransi kesehatan dan BPJS
12.1
ketenagakerjaan untuk pekerjanya.
Tanggal :
Nama Departemen/Bagian :
Judul / Nomor Kontrak :
Nama Kontraktor :
Alamat dan Nomor Telepon :
Jangka Waktu Kontrak :
Aktivitas yang diinspeksi :
Lokasi :
Inspeksi K3LL bersama antara pihak Medco E&P dengan Kontraktor dilakukan ketika pekerjaan berlangsung antara lain:
memastikan rekomendasi pada Tahap Pemeriksaan Awal Peralatan dan Rencana K3LL Kontraktor sudah dilaksanakan;
mengidentifikasi bahaya-bahaya lain yang mungkin masih ada atau timbul ketika pekerjaan berlangsung untuk dilakukan
perbaikan atau tindak koreksi agar pekerjaan berlangsung aman. Pemeriksaan dapat dilakukan berkali-kali tergantung dari
kondisi dan lama pekerjaan berlangsung Proses ini diikuti dengan evaluasi.
No. Form : OFS-HSE10-STD-001-F03
FORMULIR INSPEKSI K3LL KONTRAKTOR
Rev. 00 Hal 2 dari 18
4.9 Apakah toilet dan ruang cuci dijaga kebersihan dan kesehatannya?
4.10 Apakah semua pintu keluar telah ditandai dan dilengkapi dengan
arah?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - LINGKUNGAN TEMPAT KERJA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 PROSEDUR TANGGAP DARURAT, PELAYANAN MEDIS DAN P3K Ya Tdk N/A Catatan
6.1 Apakah pekerja mengetahui prosedur tanggap darurat yang berlaku?
6.2 Apakah terdapat klinik atau rumah sakit yang dekat dengan lokasi
kerja?
6.3 Apakah kotak P3K yang sesuai dan layak tersedia di lokasi kerja?
11.6 Apakah gas detektor tersedia dan digunakan pada saat pengelasan
atau pemotongan di area terbatas, confined spaces dan atau sistem
pipa yang masih aktif?
11.7 Apakah Flashback Arrestor terpasang dan berfungsi baik ?
11.8 Apakah lokasi diberi pelindung untuk membatasi panas, percikan api
dan bara api di tempat yang bahaya kebakaran tidak dapat
dihindari?
11.9 Apakah cutting torch dinyalakan memakai korek api khusus (friction
lighter)?
11.10 Apakah maksimum RPM mata gerinda sesuai/cocok dengan RPM
motor gerinda?
11.11 Apakah peralatan gerinda yang digunakan memiliki pelindung
(safety guards)?
PENILAIAN - MESIN LAS, ALAT POTONG DAN Buruk sekali Sangat baik
GERINDA 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
13.3 Apakah ruang terbatas sudah dikosongkan dari material korosif dan
berbahaya (acids atau caustics) sebelum masuk?
13.4 Apakah ruang terbatas yang akan dimasuki sudah terbebas dari
sumber-sumber listrik maupun tenaga mekanis?
13.5 Apakah semua aliran yang menuju maupun keluar dari ruang
terbatas telah dilakukan isolasi/penutupan energi (prosedur LOTO)?
14.4 Apakah setiap tangga dilengkapi dengan anti slip safety pada kaki-
kakinya?
14.5 Apakah tangga tidak ditempatkan pada tempat yang tidak stabil
(seperti peti, drum, truck beds dll) untuk menambah tinggi ?
14.6 Apakah tangga di tempat bekerja dilengkapi dengan pegangan
tangan (handrails)?
14.7 Apakah pekerja berhadapan dengan tangga (jenis ladder) dan
menggunakan kedua tangannya baik pada saat naik maupun turun?
17.4 Apakah kondisi ban baik, tidak gundul dan tebal ragi ban minimal 3
mm ?
17.5 Apakah kemudi, rem, lampu-lampu, signal, wiper, engine dan lain-
lain berfungsi baik?
17.6 Apakah penumpang tidak diangkut bersamaan dengan barang?
17.7 Apakah APAR, kotak P3K, kunci kelengkapan dan segitiga
pengaman tersedia dan layak pakai?
17.8 Apakah dokumen administrasi kendaraan lengkap seperti STNK,
KEUR dan Izin Operasi?
17.9 Apakah pengemudi kendaraan dipilih dan telah disetujui oleh
kontraktor?
17.10 Apakah pengemudi kendaraan telah mengikuti kursus Defensive
Driving Perusahaan dan semacamnya?
17.11 Apakah pengemudi yang melayani Perusahaan memiliki Kartu Izin
Mengemudi (KIM)?
17.12 Apakah truk angkutan/alat berat memenuhi spesifikasi dan
persyaratan kontrak?
17.13 Apakah kendaraan FWD (4x4) dioperasikan di jalan basah, licin,
berlumpur dan padang pasir?
17.14 Apakah tersedia daftar pemeriksaan kelengkapan kendaraan dan
dilakukan pemeriksaan sebelum dioperasikan?
17.15 Apakah muatan yang dibawa tidak melebihi kapasitas angkut
kendaraan?
17.16 Apakah driver / operator alat berat didampingi oleh seorang helper
yang juga berfungsi sebagai pemberi aba-aba?
17.17 Apakah operator dapat melihat dengan jelas aba-aba / instruksi
yang diberikan oleh signal man?
17.18 Apakah ruang operator terlindung kabin pengaman?
17.19 Apakah pompa, selang, tank, valve pada vacuum truck dalam
keadaan baik dan tidak bocor?
17.20 Apakah kabel grounding kendaraan pada vacuum /tank truck
pengangkut hidrokarbon dalam kondisi baik dan selalu terpasang,
terutama saat melaksanaan pekerjaan?
17.21 Apakah hook, rantai, sling, winch, PTO winch, transmisi, safety
brake, tacho meter, bucket pada alat berat dalam keadaan baik dan
dapat digunakan sesuai fungsinya?
17.22 Apakah kendaraan / alat berat yang dioperasikan dalam fasilitas
terbatas (drilling well site/stasiun/SPBG/CPP) dilengkapi dengan
spark arrester?
17.23 Apakah lantai Tronton/trailer/ramp door dalam kondisi baik dan tidak
licin?
21.7 Apakah peralatan telah diberi label mengenai unsur kimia dan
nomor massa dari radioaktif yang digunakan?
21.8 Apakah radiasi di luar kontainer tempat penyimpanan radioaktif
kurang dari 200 mrem/hr (2 mSv) di permukaan dan 10 mrem/hr (0.1
mSv) pada jarak 1 meter?
22.18 Apakah catatan kerja harian penyelam (Diving Operation Log) selalu
update?
22.19 Apakah Checklist Harian Operasi penyelaman tersedia dan update
sebelum pelaksanaan operasi penyelaman?
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - UNDERWATER ACTIVITY 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 PENCEGAHAN KEBAKARAN
PROSEDUR TANGGAP DARURAT,
6
PELAYANAN MEDIS DAN P3K
7 TANDA, ISYARAT DAN PENGHALANG
Tanggal :
Jangka Waktu Kontrak :
Nama Proyek / Dept :
Keterangan Pekerjaan :
No. Kontrak :
Lokasi Pekerjaan :
Nama Kontraktor :
Alamat dan Nomor Telepon :
Tanggal Pengesahan Kontrak :
Proses ini dilakukan oleh User untuk melihat apakah program K3LL Kontraktor berjalan dengan benar dan berhasil baik.
Proses ini dilakukan berkala selama jalannya kontrak. Pihak Medco E&P dapat meminta dokumen, melakukan kunjungan
mendadak, memberikan pertanyaan-pertanyaan yang pada dasarnya mendapatkan bukti atas pertanyaan-pertanyaan
dalam formulir Audit Rencana K3LL Kontraktor. Hasil penilaian ini harus diketahui oleh Manajemen Kontraktor.
Page 22 of 5
Form SMK3-04
Page 23 of 5
Form SMK3-04
4.6
Kontraktor melakukan pemeriksaan higiene industri, seperti:
pencahayaan, kebisingan, canteen hygiene dll
PENILAIAN - PENGELOLAAN RISIKO Buruk sekali Sangat baik
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5.1
Pekerja telah mendapatkan sosialisasi mengenai prosedur operasional
dan K3LL terkait pekerjaannya
5.2 Kontraktor melakukan pengamatan kepatuhan terhadap SOP
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - MANUAL DAN PROSEDUR
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Page 24 of 5
Form SMK3-04
Kontraktor dengan pola kerja shift melakukan rapat pergantian shift sesuai
9.3
prosedur
Buruk sekali Sangat baik
PENILAIAN - KOMUNIKASI K3LL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Page 25 of 5
Form SMK3-04
4 PENGELOLAAN RISIKO
8 TANGGAP DARURAT
9 KOMUNIKASI K3LL
12 LAIN LAIN
Page 26 of 5
Form SMK3-04
Page 27 of 5
Form SMK-05
Tanggal :
Jangka Waktu Kontrak :
Departemen Pengguna :
Judul Kontrak :
No. Kontrak :
Lokasi Pekerjaan :
Nama Kontraktor :
Alamat dan Nomor Telepon :
Penilaian Kinerja Kontraktor dilakukan berdasarkan pencapaian leading indicator dan lagging indicator yang telah ditentukan sebelumnya.
Penilaian Kinerja K3LL Kontraktor ini dilakukan setiap kontrak berakhir. Leading Indicator terdiri dari 2 indikator sedangkan Lagging Indicator
terdiri dari 3 indikator.
28 of 33
Form SMK-05
Nilai Total Kinerja K3LL = Nilai Leading Indicator + Nilai Lagging Indicator
Kategori Insiden
Kategori insiden dengan konsekuensi sedang/berat:
• Fatality
• Lost Time Incident (LTI)
• Tumpahan (minyak, air terproduksi, bahan kimia, atau cairan limbah) ≥ 15 bbls
• Kerugian finansial ≥ USD 100.000
1.
• Insiden Industrial Hygiene, minimal berupa paparan pada OEL level A dan OEL level B
• Insiden Keselamatan Proses, minimal sesuai konsekuensi Tier 2 Event (API RP 754)
• Penundaan pelaksanaan proyek minimal 1 bulan dari Jadwal
• Insiden K3LL yang minimal menyebabkan pemberitahuan kepada masyarakat setempat untuk shelter in place (berlindung di tempat) atau mendapat sorotan negatif dari masyarakat umum &
media nasional.
29 of 33
No. Form : OFS-HSE10-STD-001-F06 FORMULIR PENILAIAN EVALUASI AKHIR K3LL
Rev. 00 Hal 1 dari 2 KONTRAKTOR
Tanggal : 23 Dec 2021 Form SMK3-06 (Offshore)
Tanggal :
Jangka Waktu Kontrak :
Nama Proyek / Dept :
Keterangan Pekerjaan :
No. Kontrak :
Lokasi Pekerjaan :
Nama Kontraktor :
Alamat dan Nomor Telepon :
Kategori Risiko :
Nilai SMK3-06 :
A. RENCANA K3LL
Catatan:
* Elemen 1, Elemen 2, Elemen 4.1 dan Elemen 5.1 merupakan elemen mandatory/wajib dengan nilai minimum 6.
** Total bobot untuk Rencana K3LL adalah 70%. Apabila berdasarkan sifat pekerjaan ada beberapa elemen yang tidak berlaku (N/A), maka
dihitung proporsional
***Apabila sehingga
ada ketentuan total tetap 70%
dari penerimaan bersyarat (conditional acceptance) untuk elemen tertentu, maka ketentuan tersebut juga
dimasukkan dalam kriteria
Nilai Kualifikasi Minimal: penilaian elemen tersebut.
- Risiko Tinggi: 60
- Risiko Sedang: 54.3