RUMAH SAKIT AKADEMIK

UNIVERSITAS GADJAH MADA

No. RM :
PERSETUJUAN TINDAKAN Nama :
BEDAH SESAR (SECTIO CAESAREAN) (L/P)* Tgl. Lahir :
Ruangan :
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima adalah wali atau keluarga terdekat
Tandai dengan
No. Jenis Informasi Isi Informasi Yang Diberikan centang (√)
1 Diagnosis (kerja dan banding) G…P…A... UK... dengan diagnosis ……
2 Dasar Diagnosis Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
3 Tindakan Kedokteran Bedah Sesar
4 Alat kesehatan yang terpasang Infus dan obat2an
5 Indikasi Tindakan Indikasi Ibu : ………..
Indikasi Bayi : ………..
Indikasi lain : ………….
6 Tata Cara Membuka perut dan Rahim untuk melahirkan bayi
7 Tujuan Melahirkan bayi
8 Manfaat dan risiko Manfaat: Menyelamatkan kondisi ibu dan bayi Risiko:
Perdarahan, Infeksi, Cedera organ dalam, perlengketan,
kematian
9 Komplikasi Perdarahan, Infeksi, Cedera organ dalam, perlengketan,
kematian
10 Prognosis Dubia
11 Alternatif & risiko Persalinan prevaginal dengan risiko tinggi hingga kematian
maternal dan fetal
12 Kemungkinan hasil yang tidak terduga Penyulit persalinan yang muncul selama SC
13 Kemungkinan bila tindakan tidak Kematian bayi dan ibu
14 dilakukan
Informasi tambahan (jika ada)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan
jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau diskusi.
(tanda tangan dokter)
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana
di atas kemudian yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
(tanda tangan pasien/keluarga)
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

saya:
Nama : ..................................................................................................... (L/P)* Umur : ..................... tahun
Alamat : ........................................................................................................................... ....................................
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan .................................................................................
terhadap diri saya/Ayah/Ibu/Suami/Istri/Anak *) atau ........................................ saya.
Nama : ..................................................................................................... (L/P)* Umur : ..................... tahun
Alamat : ...............................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya
termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa.
Yogyakarta, ........ - ......... - 20 ........ Jam ...................

Yang menyatakan Saksi

..................................................... ..................................................... ..................................................

...
*) Coret yang tidak perlu/ tidak ada FRM-04.43
**) Apabila saksi dari keluarga tidak ada, diisi saksi dari RS.