SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : NURHAN ARIYANTO

Nomor KTP : 6305021102850001
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Rumintin

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa 1 (satu) unit kendaraan berupa sepeda motor dengan
spesifikasi sebagai berikut :
Jenis kendaraan : Roda II
Merk/type : Honda
Nomor polisi : DA 6513 KBD
Tahun pembuatan : 2018
Nomor rangka : MH1JM3111JK725043
Nomor mesin : JM31E1721076
Isi slinder : 108
Warna : Hitam

Selama belum diganti oleh NURHAN ARIYANTO, maka kendaraan tersebut menjadi Hak
Milik Saya :

Nama : MAHFUZAH
Nomor KTP : 6307066609860009
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Brigjen H. Hasan Baseri Bukat RT.03

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Barabai, Mei 2022

Pemilik Lama Yang membuat pernyataan,

NURHAN ARIYANTO MAHFUZAH