BORANG SURAT KUASA PENGAMBILAN SKROL IJAZAH/DIPLOMA ATAU MOHON DIPOSKAN

AUTHORIZATION FORM : COLLECTION OF SCROLL OR COURIER OF SCROLL

Timbalan Pengarah
Pusat Pengurusan Akademik
Universiti Kebangsaan Malaysia
43600 UKM Bangi

Deputy Director
Centre for Academic Management
Universiti Kebangsaan Malaysia
43600 UKM Bangi

Tuan/Puan ,
Sir/Madam,

Surat Kuasa Pengambilan Skrol Ijazah / Mohon diposkan (potong yang tidak berkenaan)
Authorization of Skrol Collection / Courier Of Scroll (delete whichever is not applicable)

Saya (Nama Pelajar) No.Tel:

I (Student’s Name) Phone No:
No. Kad Pengenalan Fakulti: No. Matrik:
Indetification no/passport no Faculty: Matric No :

Dengan ini memberi kuasa kepada (Nama Wakil)

No. Kad Pengenalan (Wakil) untuk mengambil skrol bagi pihak diri saya. Saya akan
bertanggungjawab sekiranya berlaku kehilangan atau kerosakan pada skrol tersebut. Bersama ini disertakan salinan Kad
Pengenalan saya dan wakil serta Slip Pemulangan Jubah (sebagai bukti)

I hereby authorize (Representative’s name)

Indentification No/Passport No.: to collect scroll on behalf of myself. I will be responsible
in the event of loss or damage to the scroll. I hereby attached copies of our indentification card together with gown returnable
receipt.

Sekian, terima kasih.

Thank you

Yang benar,
Yours Sincerely

(Tandatangan)
(Signature)

PUSAT PENGURUSAN AKADEMIK

Universiti Kebangsaan Malaysia, 43600 UKM Bangi, Selangor Darul Ehsan, Malaysia
Telefon Unit Prasiswazah:+603-8911 8450, 8451, 8454, 8456, 8457, 8458, 8459, 8460, 8461, 8623 Unit Siswazah: +603-8911 8452/ 8453/ 8468
Unit Pengambilan Prasiswazah: +603-8911 8463, 8465 Faksimili:+603-8911 8471 E-mel: akad@ukm.edu.my
Laman Web: http://www.ukm.my/akademik
 WAJIB / MANDATORY

Sila lekatkan salinan Kad Pengenalan Sila lekatkan salinan Kad Pengenalan
(Pelajar) (Wakil)

Affix copy of ID card Affix copy of ID card

(Student) (representative’s)

Adalah dimaklumkan bahawa Universiti ini tidak akan bertanggungjawab sekiranya skrol hilang
atau rosak sewaktu dalam pengiriman pos. Oleh yang demikian, puan tidak boleh membuat
sebarang tuntutan gantirugi atau tuntutan lain daripada Universiti jika berlaku kehilangan atau
kerosakan ke atas skrol tersebut.

PERHATIAN PENTING: Sila kemukakan borang permohonan beserta salinan Kad

Pengenalan, salinan Skrol/Ijazah (jika ada) dan resit rasmi bayaran proses RM10.00
daripada Bendahari UKM/kiriman Wang Pos yang dibayar atas nama Bendahari, UKM
kepada:-
IMPORTANT REMINDER: Please enclose a copy of your IC/Passport, copy of the degree
certificate (if possible) and the proof of payment of RM10.00 made payable to Bendahari
UKM/Postal Order made payable to Bendahari UKM to:-

ALAMAT SEKIRANYA MINTA DIPOSKAN:

Address if scroll need to be couriered: