revista

F i s i o t e r a p i a M a n i p u l a t i v a
Volume 7 nº 30 Março/Abril de 2009 - Brasil R$ 40,00 • Portugal € 16,00

• Efetividade De Protocolo Cinesioterapêutico-Proprioceptivo em Pacientes com Assimetrias Torcionais Pélvicas em

Anteversão
• Analise Eletromiografica do Exercício Agachamento com Utilização do Cinto Pélvico
• Avaliação dos Sintomas e Capacidade Física Em Indivíduos Com Osteoartrose De Joelho
• Treinamento Muscular Ventilatorio em Pacientes Asmaticos
• Avaliacao da Latencia de Ativacao do Quadriceps Durante o Movimento de Levantar no Hemiparetico
• Classificação de Adultos Jovens Pelo Índice Anamnético de Fonseca e sua Relação com o Sinal de Emg dos Mús-
culos Da Mastigação e dos Valores Antropométricos
• Influencia Da Crioterapia Na Espasticidade - Uma Analise Qualitativa E Quantitativa
• Estimulacao Tatil E Dor Em Recem-Nascido Pre-Termo Submetido A Ventilacao Mecanica Estudo Piloto
• Avaliação Podal De Crianças Do Ensino Fundamental De Uma Escola Pública
• Os Efeitos Do Metodo Kaltenborn Em Pacientes Com Gonartrose
• Fisioterapia Respiratória no Tratamento da Espondilite Anquilosante - Estudo de Caso
• Remodelamento do Músculo Esquelético: Papel da Matriz Extracelular
 Ter. Man. 2009
Abr-Mai 7(30)
ISSN 1677-5937

SUMÁRIO
Editorial....................................................................................................................................................................................................................... 03

Artigos Originais

• Efetividade de Protocolo Cinesioterapêutico-Proprioceptivo em Pacientes com Assimetrias Torcionais Pélvicas

em Antersão
Effectiveness of Kinesiotherapeutic-Proprioceptive Protocol in Patients With Anteversion Torsional Pelvic
Asymmetries...................................................................................................................................................................... 05

• Análise Eletromiografica do Exercício Agachamento com Utilização do Cinto Pélvico

Electromyographic Analysis of the Bending Down Exercise Using the Pelvic Belt................................................................10

• Avaliação dos Sintomas e Capacidade Física em Indivíduos com Osteoartrose de Joelho

Evaluation of Symptoms and Physical Capacities of People With Knee Osteoarthrosis.......................................................14

• Treinamento Muscular Ventilatório em Pacientes Asmáticos

Ventilatory Muscles Training In Asmathic’s Patients.................................................................................................................. 19

• Avaliação da Latência de Ativação do Quadríceps Durante o Movimento de Levantar no Hemiparético

Assessment of Latency of Quadriceps During Sit-to-Stand Movement on Hemiparetic...................................................... 24

• Classificação de Adultos Jovens pelo Índice Anamnético de Fonseca e sua Relação com o Sinal de Emg dos Músculos
da Mastigação e dos Valores Antropométricos
Young Adults Classification By The Fonseca Anamnesis Index And His Relation With The Chewing Muscles Emg Sign And The
Anthropometric Values.............................................................................................................................................................30

• Influência da Crioterapia na Espasticidade: uma Análise Qualitativa e Quantitativa

Influence of Cryotherapy on Spasticity: Qualitative and Quantitative Measures................................................................... 37

• Estimulação Tátil e Dor em Recém-Nascido Pré-Termo Submetido à Ventilação Mecânica: Estudo Piloto
Tactile and Pain Stimulation in Newborn Pre-Term Submitted to the Mechanical Ventilation: Pilot Study.........................................43

• Avaliação Podal de Crianças do Ensino Fundamental de uma Escola Pública

Podal Evaluation of the Childrens in Fundamental Teaching of a Public School....................................................................48

• Os Efeitos do Método Kaltenborn em Pacientes com Gonartrose

The Effect of Kaltenborn Method in Patients With Gonarthrosis........................................................................................... 54

• Fisioterapia Respiratória no Tratamento da Espondilite Anquilosante - Estudo de Caso

Respiratory rehabilitation in Ankylosing Spondylitis – Case report..................................................................................... 61

• Remodelamento do Músculo Esquelético: Papel da Matriz Extracelular

Skeletal muscle remodeling: role of extracellular matrix.........................................................................................................68

Agenda de Eventos....................................................................................................................................................................................................75
Normas para publicação............................................................................................................................................................................................76
 EXPEDIENTE

Editor Chefe
Prof. Dr. Luís Vicente Franco de Oliveira
• Fisioterapeuta • Doutor em Ciências da Saúde pela Universidade de
Ter Man. 2009 Brasília - UnB – DF, Pesquisador do Conselho Nacional de Pesquisa -
CNPq e Professor do Programa de Pós-graduação Mestrado em Ciências
Jan-Fev 7(30) da Reabilitação da Universidade Nove de Julho - UNINOVE - SP

ISSN 1677-5937 Sistema Regional de Información

Editores Associados en Línea para Revistas Científicas
de América Latina, el Caribe, España y Portugal
Prof. Pierre Bisschop • Fisioterapeuta • Lecture Sênior e Secretário da OMI - Orthopaedic Medicine International - Bélgica
Prof. Khelaf Kerkour • • Fisioterapeuta - França • Presidente da Associação Suíça dos Fisioterapeutas. Indexada em: LILACS - Latin American
Prof. François Soulier • Fisioterapeuta • Osteopatia Sydney (Austrália) • Activator Methods (Hawai e Phoenix 1º e 2º Níveis and Caribbean Health Science, LATINDEX
USA) • Activator Methods - Advanced Proficiency Rating Examination (Seattle USA) • MicroKinesitherapie (França) e associada a ABEC

Prof. Dr. A. Nardone • Médico• Doutor em Neurociências
pela Universidade de Milão • Professor do Posture and
Movement Laboratory – Medical Center of Veruno - Itália.
Prof. Dr. Antonio Geraldo Cidrão de Carvalho
• Fisioterapeuta• Doutor em Nutrition Humaine et
Atherogenèse - França, Professor do Departamento
de Fisioterapia da Universidade Federal da Paraíba
- UFPA.
Profª. Dr a . Arméle Dornelas de Andrade •
Fisioterapeuta • Doutora em Pneumoalergologia pela
Universidade Aix-Marseille – França. Pesquisadora do
CNPq e professora do Centro de Ciências da Saúde
da Universidade Federal de Pernambuco – UFPE,
Recife - PE.
Profª. Dra. Claudia Santos Oliveira • Fisioterapeuta •
Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade de Brasília
- UnB, Professora do Programa de Pós-Graduação Mestrado
em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho
– UNINOVE -SP.
Profª. Dra. Daniela Biasotto Gonzalez •
Fisioterapeuta • Doutora em Eletromiografia e Articulação
Temporomandibular pela Faculdade de Odontologia de
Piracicaba - FOP/ UNICAMP, Professora do Programa de
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Profª. Dra. Débora Bevilaqua Grossi • Fisioterapeuta
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Prof. Dr. Dirceu Costa • Fisioterapeuta • Doutor em
Ciências Biológicas pela UNESP/Botucatu - SP • Professor da
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Profª. Dra. Elizabel de Souza Ramalho Viana •
Fisioterapeuta • Doutora em Ciências da Saúde pelo Centro de
Ciências da Saúde – CCS da UFRN – Professora do Programa
de Pós-Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade
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Profª. Dra. Eloísa Tudella • Fisioterapeuta • Doutora
em Psicologia Experimental pela USP – SP, Professora do
Núcleo de Estudos em Neuropediatria e Motricidade da
Universidade Federal de São Carlos - UFSCar - SP.
Profª. Dra. Ester da Silva • Fisioterapeuta • Doutora
em Ciências pela UNICAMP. Fellow pela Wisconsin Universyt,
Professora da Universidade Metodista de Piracicaba -UNIMEP
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Prof . Dr . Fernando Silva Guimarães • Fisioterapeuta
• Doutor em Ciências pela Faculdade de Medicina da UFRJ,
Professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ e
Centro Universitário Augusto Motta – UNISUAM - RJ.
Profª. Dra. Gardênia Maria Holanda Ferreira •
Conselho Científico
Fisioterapeuta • Doutora em Ciências da Saúde pelo Centro
de Ciências da Saúde – CCS da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte – UFRN, Professora do Programa de Pós-
Graduação Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal
do Rio Grande do Norte – UFRN, RN.
Prof. Dr. Jamilson Brasileiro • Fisioterapeuta •
Doutor em Fisioterapia pela Universidade Federal de São
Carlos - UFSCar • Professor do Programa de Pós-Graduação
Mestrado em Fisioterapia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte - RN.
Prof. Dr. João Carlos Ferrari Corrêa • Fisioterapeuta
• Doutor em Morfologia pela Universidade de Campinas
UNICAMP, Professor do Programa de Pós-Graduação Mestrado
em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho
– UNINOVE-SP.
Profª. Dra. Josepa Rigau i Ma • Médica • Doutora em
Ciências Médicas pela Universitat Roviri i Vigili - Réus/Espanha,
Professora da Universitat Roviri i Vigili – Réus/Espanha.
Profª. Dra. Leoni S. M. Pereira • Fisioterapeuta •
Doutora em Fisiologia e Farmacologia – Instituto de Ciências
Biológicas ICB/ UFMG, Professora do Programa de Pós-
Graduação em Ciências da Reabilitação da Universidade
Federal de Minas Gerais – UFMG - MG.
Profª. Dra. Luciana Fernanda R. M. Fernandes •
Fisioterapeuta • Doutora em Biodinâmica do Movimento
Humano pela UNICAMP – SP, Professora da Universidade
Metodista de Piracicaba- UNIMEP - Piracicaba - SP.
Prof. Dr. Marcelo Veloso • Fisioterapeuta • Doutor
em Ciências pela UNIFESP • Professor da UFMG - Belo
Horizonte - MG.
Profª Dra. Maria de Fátima Alcântara Barros •
Fisioterapeuta • Professora do Departamento de Fisioterapia
do Centro de Ciências da Saúde da UFPB.
Profª Drª Maria das Graças Rodrigues de Araújo
Fisioterapeuta – Doutorado em Nutrição pela Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE) – Professora do Departamento
de Fisioterapia da Universidade Federal de Pernambuco
(DEFISIO - UFPE) – PE
Profª Dra. Maria do Socorro Brasileiro Santos •
Fisioterapeuta • Doutora em Ciências pela Universidade
Federal do Estado de São Paulo – UNIFESP/EPM, Professora
do Centro de Ciências da Saúde da UFPE.
Prof. Dr. Mário Antônio Barauna • Fisioterapeuta •
Doutor em Educação Especial e Reabilitação pela Universidade
Técnica de Lisboa – Portugal, Professor do Centro Universitário
UNITRI - Uberlândia - MG.
Prof. Dr. Mauro Gonçalves • Fisioterapeuta • Pós-
Doutorado em Biomecânica pela University of Alberta –
Canadá, Professor Adjunto do Laboratório de Biomecânica
da UNESP - Rio Claro.
Profa Dra Nadia Fernanda Marconi • Doutorado em
Controle Motor pelo Departamento de Fisiologia e Biofísica do
Instituto de Biologia da Universidade Estadual de Campinas.
Professora do Programa de Pós-Graduação Mestrado em
Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho –
UNINOVE - SP.
Prof. Dr. Paulo Heraldo C. do Valle • Fisioterapeuta
• Doutor em Ciências Fisiológicas pela UFSCar, Professor da
Universidade do Ibirapuera – UNIB, SP.
Prof. Dr. Paulo de Tarso Camillo de Carvalho •
Fisioterapeuta • Doutor em Ortopedia, Traumatologia e
Reabilitação - FMRP/USP - Ribeirão Preto – SP, Professor da
Universidade para o Desenvolvimento do Estado e Região
do Pantanal - MS.
Profª. Drª. Regiane Albertini • Fisioterapeuta
• Doutora em Engenharia Biomédica pela UNIVAP – SP,
Professora do Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da
UNIVAP - SP.
Profª. Drª. Renata Amadei Nicolau • Odontóloga •
Doutora em Ciências Médicas pela Universitat Roviri i Vigili -
Réus/Espanha • Doutora em Engenharia Biomédica
pela UNIVAP – SP, Professora do Instituto de Pesquisa e
Desenvolvimento da UNIVAP - SP.
Prof. Dr. Renato Amaro Zângaro • Engenheiro
Eletrônico • Pós-Doutorado em Espectroscopia Laser pelo
Massachusetts Institute of Technology - MIT/EUA, Professor do
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento da UNIVAP - SP.
Prof. Dr. Roberto Sérgio Tavares Canto • Médico
Ortopedista • Pós-Doutorado pela Universidade de Liverpool
– Inglaterra, Professor pesquisador do Centro Universitário
UNITRI - MG.
Profª. Dra. Sandra Kalil Bussadori • Odontóloga •
Doutora em Odontopediatria pela Universidade de São Paulo
- USP, Professora do Programa de Pós-Graduação Mestrado
em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho
– UNINOVE-SP.
Drª. Sandra Regina Alouche • Fisioterapeuta •
Doutora em Neurociências e Comportamento Humano pela
USP - SP.
Prof. Dr. Sandro Luz de C. Matos • Médico • Doutor
em Neurologia pela UNIFESP, Professor da Universidade
Bandeirante de São Paulo UNIBAN - SP.
Profª Dra. Selma Sousa Bruno • Fisioterapeuta •
Doutora em Ciências da Saúde pelo Centro de Ciências da
Saúde pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte
– UFRN, Professora do Programa de Pós-Graduação em
Fisioterapia da UFRN - RN.
Prof. Dr. Sérgio Swain Müller • Médico • Doutor em
Cirurgia - UNESP – Botucatu – SP, Professor do Departamento
de Cirurgia e Ortopedia da UNESP – SP.
Profª. Dra. Tânia FernandEs Campos •
Fisioterapeuta • Doutora em Ciências da Saúde pelo Centro
de Ciências da Saúde da UFRN, Professora do Programa de
Pós-Graduação em Fisioterapia da UFRN - RN.
Profª. Dra. Thaís de Lima Resende • Fisioterapeuta
• Doutora em Ciências da Saúde pela PUC - RS.
Profª. Dra. Vera Lúcia Israel • Fisioterapeuta • Doutora
em Educação Especial pela UFSCar - SP • Professora da
Universidade Federal do Paraná - UFPR - PR.
Prof. Dr. Wilson Luiz Przysiezny • Fisioterapeuta •
Doutor em Engenharia de Produção na área de Ergonomia
pela UFSC - SC.

Responsabilidade Editorial
ESCOLA DE TERAPIA MANUAL E POSTURAL S/S LTDA - CNPJ nº 03.059.875/0001-57 - Insc. Estadual: Isento
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é uma publicação bimestral destinada a fisioterapeutas e acadêmicos de fisioterapia e áreas afins. A distribuição é feita em âmbito nacional e possui uma tiragem
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Afonso S. I. Salgado • Supervisão Científica: Prof. MSc. Daniel C. L. Ribeiro • Revisão Bibliográfica: Michele Mologni • Bibliotecária - CRB-9/1526
www.terapiamanual.net/revista2 - revista@terapiamanual.net

Andreoli
Diagramação Andréia Garcia • Produção Gráfica Equipe E&A • Impressão e acabamento Expressão e Arte

EDITORA ANDREOLI Rua Padre Chico, 705 - Pompéia - CEP 05008-010 - São Paulo - SP - Tel.: (11) 3679-7744

ASSINATURA ANUAL 6 edições: R$ 240,00

Editorial
Caro leitor, neste ano de 2009 a Fisioterapia comemora 40 anos de existência enquanto profissão regu-
lamentada. Atualmente, percebemos uma atuação profissional baseada em evidências científicas veiculadas
por periódicos nacionais e internacionais. Com certeza a Revista Terapia Manual tem contribuído muito neste
crescimento. Imbuídos do ideal de exercer nossa profissão cada vez mais alicerçados na ciência, ressaltamos o
nosso compromisso de oferecer à vocês um leitura de qualidade.

Prof Dr Luis Vicente Franco de Oliveira

Editor Chefe

Em 13 de outubro de 2009, a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional completam 40 anos. Chegamos a essa

marca com 120 mil profissionais habilitados para exercer a profissão em todo o país. Temos muito a comemorar.
Evoluímos e conquistamos nosso espaço. Temos mais de 500 cursos no país reconhecidos pelo MEC e regidos
por diretrizes curriculares estabelecidas pelo Conselho Nacional de Educação.

No Brasil já são 380 cientistas atuando na fisioterapia e terapia ocupacional com bolsa de produtividade em
pesquisa, mais de 500 profissionais com doutorado e milhares com mestrado em programas reconhecidos pela
Capes. Um censo do CREFITO-SP feito pela VUNESP em 2008 revelou que 75% dos profissionais do Estado de
São Paulo possuem Pós-graduação Lato Sensu.

Somos uma população jovem, mas que ainda vive uma década a menos do que as pessoas dos países
desenvolvidos, devido à alta incidência de doenças crônicas, deficiências físicas, entre outras. Essas doenças
e disfunções podem e devem ser combatidas com a oferta dos serviços de nossos profissionais à sociedade.
Para tanto, basta que o Governo cumpra a Constituição Federal e oferte os serviços de nossos profissionais à
sociedade. Lembrando que 75% da população depende do SUS para ter acesso aos serviços de Fisioterapia e
Terapia Ocupacional, enquanto hoje menos de 5% de nossos profissionais prestam serviços para o Estado. Por
outro lado, os Planos de Saúde também mantém nossos profissionais trabalhando por preço vil e dificultando o
acesso dos seus usuários aos nossos serviços.

A boa notícia é que essa situação de afronta à dignidade de nossos profissionais e de desrespeito aos direitos
do cidadão está mudando. Ações políticas e jurídicas do CREFITO-SP têm logrado êxito em fazer com que os
serviços de nossos profissionais sejam colocados para garantir a longevidade e a qualidade da vida.

A era em que a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional serão ofertadas a toda a população, com uma remune-
ração digna aos profissionais, só depende de você. Prescreva nossos serviços e oriente seus pacientes a fazer
valer seus direitos, exigindo das autoridades competentes a oferta dos atendimentos de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional. Ao fazer a sua parte você está contribuindo para que o futuro chegue logo. Esse é o legado que
devemos deixar para as próximas gerações.

Prof. Dr. Gil Lúcio Almeida, PT, MS, PhD, Pós-doc

Universidade de Ribeirão Preto (Unaerp)

Universidade de Campinas (Unicamp)

New York Institute of Technology (NYIT)

Presidente do Conselho dos Fisioterapeutas e Terapeutas Ocupacionais do Estado de São Paulo

 4

Artigo original

Efetividade de Protocolo Cinesioterapêutico-

Proprioceptivo em Pacientes com Assimetrias
Torcionais Pélvicas em Antersão
Effectiveness of Kinesiotherapeutic-Proprioceptive Protocol in Patients With Anteversion
Torsional Pelvic Asymmetries
Alexandre Carvalho Barbosa1, Dayane Coelho da Costa2, Rúbia Tenile dos Santos3, Bianca Callegari3,
Alessandro Pin3, Karla Baraúna3

Resumo: Os distúrbios assimétricos da articulação sacroilíaca podem desencadear perda da funcionalidade e limi-
tações das atividades de vida diária, representando cerca de 40% das dores lombossacrais. O objetivo foi analisar
a efetividade de protocolo cinesioterapêutico-proprioceptivo para redução angular e de dor em pacientes que apre-
sentam assimetrias torcionais pélvicas em voluntárias com idade entre 20 a 35 anos, apresentando anteversão.
Dividiu-se a pesquisa em três etapas: (1) avaliação inicial da angulação pélvica e de dor percebida das voluntárias
(escala visual analógica), (2) intervenção fisioterapêutica através de exercícios concêntricos para músculos isquio-
tibiais e exercícios excêntricos para músculo quadriceps durante 45 dias (três sessões semanais com três series de
dez repetições), e (3) reavaliação da dor e da angulação pélvica. Esta foi realizada por meio da biofotogrametria
computadorizada, na qual mensuramos o ângulo de anteversão iliaco. Para o protocolo foram adotados exercícios a
20% de carga submáxima. Na avaliação biofotogramétrica inicial observamos 18,69º de anteversão e posteriormen-
te 12,05º. A avaliação subjetiva de dor apresentou média de 5,65 pontos iniciais e 4,49 pontos na avaliação final.
Ambos os dados com diferenças significantes entre os momentos. O protocolo mostrou-se efetivo para correção de
assimetrias em anteversão para as voluntárias estudas, com diminuição do quadro álgico.
Palavras-chave: Fisioterapia, Terapia Manual, Pelve, Propriocepção.

Abstract: The sacroiliac joint assymmetries may cause loss of functionality and daily life activities limitations, representing
about 40% of low-back pains. The purpouse of this study was to analyze the effectiveness of kinesiotherapeutic-
proprioceptive protocol in patients who have torsional pelvic anteversion asymmetry aged 20 to 35 years-old. The
research was divided into three stages: (1) initial evaluation of volunteers pelvic angle and pain level (visual analogue
scale), (2) physical therapy intervention through concentric exercises to hamstrings muscles and concentric exercise
to quadriceps muscle for 45 days (three sessions/week, three series of ten repetitions), and (3) revaluation of pain
and pelvic angle. This was performed by biophotogrammetry, measuring the pelvic angle. The protocol included 20%
sub-maximum exercises levels. Initial biophotogrammetric evaluation showed 18,69º and the final, 12,05º of pelvic
anteversion. Pain subjective evaluation showed initial mean of 5,65 points and 4,49 points on final evaluation, both
datas demonstrate significant differences between the moments. The protocol demonstrates effectiveness to treat
anteversion asymmetries on the studied group, with pain decrease.
Keywords: Physical Therapy, Manual Therapy, Pelvis, Proprioception.

* Artigo recebido em 14 de janeiro de 2009 e aprovado em 13 de março de 2009.

1 Coordenador e docente do Curso de Fisioterapia – Faculdade Seama - Macapá - AP, Brasil.

2 Acadêmicas de Fisioterapia – Faculdade Seama - Macapá - AP, Brasil.
3 Docentes do Curso de Fisioterapia – Faculdade Seama - Macapá - AP, Brasil.

Endereço para correspondência:

Alexandre Carvalho Barbosa – Av. Ana Nery 1150 Casa O – Jesus de Nazaré – Macapá/AP CEP 68908-186 Tel.: (96) 3223-3465 /
(96) 8111-2742 e-mail alexwbarbosa@yahoo.com.br

Ter Man. 2009; 8(30):4-9

Alexandre Carvalho Barbosa, Dayane Coelho da Costa, Rúbia Tenile dos Santos, Bianca Callegari
Introdução
Articulações sacroilíacas (ASI)
formam o arco entre os dois ossos
pélvicos. Juntamente com a sínfi-
se púbica, elas ajudam a transfe-
rir o peso da coluna vertebral para
os membros inferiores e provêem
elasticidade ao anel pélvico. Essas
articulações também atuam como
amortecedores para reduzir a força
de choques e impactos que incidem
sobre a coluna vertebral e a porção
superior do corpo em decorrência
do contato dos membros inferiores
com o solo. Por causa dessa função
amortecedora de choques, a estru-
tura das articulações sacroiliacas e
da sínfise púbica é diferente da es-
trutura da maioria das articulações1.
A ASI é vinte vezes mais vulne-
rável a falhas compressivas axiais
e duas vezes suscetível a torções
axiais excessivas que os segmentos
lombares2, portanto sua estabilidade
é extremamente necessária durante
atividades locomotoras ou mesmo
durante o ortostatismo. Acredita-se
atualmente que a ASI seja parcial-
mente responsável pela ocorrência
de dor lombossacral, podendo atin-
gir cerca de 40% dos casos3. É tam-
bém uma articulação muito estável
e com pouca mobilidade4.
A relação da ASI com distúrbios
musculares tem sido discutida de
forma a relacionar tais distúrbios
com assimetrias torcionais pélvicas
(ATs) . Entende-se por assimetria
5,6
Figura 1. Biofotogrametria computadorizada: método de avaliação de anteversão pélvica.
torcional as alterações posicionais
de um ilíaco em relação ao outro
associado à disfunção sacroilíaca
(DSI), condições em que a arti-
culação tem sua função mecânica
alterada por fixações sacroilíacas7,
podendo inibir a capacidade de tor-
ção compensatória dos segmentos
vertebrais adjacentes8.
A anatomia dessa articulação
é complexa e exclusiva, com um
compartimento superior sindesmó-
tico e um compartimento inferior
sinovial. O osso ilíaco apresenta
cartilagem fibrocartilaginosa delga-
da e o sacro é coberto por uma car-
tilagem hialina mais grossa, o que
deixa o lado do ilíaco mais vulnerá-
vel a qualquer patologia capaz de
afetar a articulação9. Para garantir
a estabilidade e ainda lidar com
seu papel funcional, a ASI é forta-
lecida pelo ligamento interósseo e
por superfícies congruentes que fa-
cilitam a integração óssea. Acredi-
ta-se que ASI nos bípedes suporte
duas vezes a carga do tronco devi-
do às influências gravitacionais. O
equilíbrio e a sustentação do peso
impuseram alteração posicional da
ASI do bípede, alinhada mais para-
lelamente à coluna vertebral10.
A biofotogrametria computado-
rizada é definida como a mensura-
ção de determinado fenômeno por
meio de fotografias. É um recurso
acessível à maioria dos fisiotera-
peutas que possuem equipamen-
5
tos básicos, como câmera digital e
computador, permitindo realizar a
avaliação postural e quantificar as
alterações encontradas. Esse re-
curso proporciona inúmeras vanta-
gens, tais como praticidade, baixo
custo, precisão e característica não
invasiva. Sua utilização pode faci-
litar a quantificação das variáveis
morfológicas relacionadas à postu-
ra, obtendo-se dados mais confiá-
veis do que aqueles conseguidos
pela observação visual. Esta técnica
de análise mostra-se relevante tan-
to para a credibilidade quanto para
a confiabilidade das pesquisas em
reabilitação11,12.
Este estudo teve como objetivo
verificar a efetividade de protocolo
experimental onde o processo de
estabilização muscular seja regido
por estímulos neurofisiológicos, bem
como analisar o grau de anteversão
da pelve através do recurso da bio-
fotogrametria antes e após interven-
ção, verificando estabilidade da pel-
ve, e minimizar ou abolir o processo
álgico do grupo de voluntárias.
Métodos
A pesquisa experimental, tipo
estudo intervencional prospectivo,
pelo método de abordagem quan-
titativa incluiu 10 voluntárias com
idade de 20 a 35 anos com diag-
nóstico fisioterapêutico de DSI e
AT. Critérios de exclusão: histórico
de patologias reumáticas e pato-
logias musculares, portadoras de
quaisquer doenças neurológicas.
As voluntárias foram esclarecidas
sobre o estudo e todas assinaram
termo de consentimento, concor-
dando em participar da pesquisa,
de acordo com a Resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde. A
pesquisa foi aprovada previamente
pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
Faculdade Seama.
As voluntárias foram solicitadas
a marcarem na Escala Visual Ana-
lógica (EVA) o nível de dor compre-
endido para quantificá-la antes de
iniciar o tratamento. Na ficha de
avaliação de dor foram registrados
Ter Man. 2009; 8(30):5-9
 6 Efetividade de Protocolo Cinesioterapêutico-Proprioceptivo

dados pessoais e o exame físico em pronação e membros inferiores A normalidade dos dados foi
realizado. Seguiu-se a avaliação em flexão de quadril e extensão de verificada pelo teste de Shapiro-
da anteversão pélvica com biofo- joelho. Solicitamos exercícios excên- Wilk. Considerando que os dados se
togrametria computadorizada pelo tricos do músculo quadríceps, utili- mostraram normais, optou-se por
software ALCIMAGE®, com as vo- zando resistência no tornozelo, as tratamento paramétrico nas com-
luntárias trajando roupa adequada. voluntárias realizaram o movimento parações realizadas. Os momentos
Identificamos e a demarcamos os de flexão do joelho e a terapeuta re- de avaliação foram comparados
pontos anatômicos espinha ilíaca alizou o movimento de extensão, re- pelo Teste t pareado e pelo ANOVA
ântero-superior (EIAS) e póstero tornando à posição original, ou seja, 1 via para verificar diferenças.
superior (EIPS), de forma palpatória a voluntária não realizava a volta do
manual. Estes pontos foram identi- membro à posição original. Em se- Resultados
ficados por marcadores adesivos guida, as voluntárias realizaram a Foram observadas as médias
e, traçando retas: uma paralela ao segunda parte do protocolo, onde o de angulações feitas pela biofoto-
solo – 180o entre 2 retas – e outra exercício concêntrico dos músculos grametria inicial (M1) de 18,69º ±
entre os pontos anatômicos marca- isquiotibiais era preconizado em de- 1,83º, e na avaliação final (M2), ob-
dos – vértice na EIAS (figura 1). cúbito ventral. Neste, as pacientes servamos uma redução angular para
A intervenção fisioterapêutica faziam flexão de joelho também 12,05º ± 2,21º na média (Figura 2).
foi desenvolvida por cinco semanas. com a resistência no tornozelo e, Diferenças significantes foram ob-
As voluntárias realizaram três ses- durante a volta (extensão do jo- servadas entre os dois momentos.
sões semanais com três séries de elho), a terapeuta auxiliava, não Na avaliação da dor subjeti-
dez repetições de cada exercício permitindo que a voluntária desen- va, encontramos média de valores
proposto, ministrados pela tera- volvesse força excêntrica. em M1 de 5,65±2,90 pontos e em
peuta. As sessões foram realiza-
das em maca e, durante a terapia,
as voluntárias trajavam roupas
de ginástica. Comando verbal foi
utilizado, com vocabulário de fácil
compreensão às voluntárias.
A proposta de protocolo visou
a correção de AT em anteversão, de
forma a minimizar a predominância
dos músculos flexores de quadril
(reto femoral para este estudo – es-
tímulo quadricipital) sem perda da
estabilidade pela contração muscu-
lar isotônica excêntrica como alter-
nativa ao tratamento para estímulo
proprioceptivo específico.
De modo análogo, o uso de
exercícios concêntricos foi preconi- Figura 2. Biofotogrametria. Diferença significativa assinalada (p<0,05).
zado para os músculos isquiotibiais
(semi-tendinoso, semi-membrano-
so, bíceps da coxa), fornecendo es-
pecificidade proprioceptiva ao sis-
tema. Sendo os mecanorreceptores
musculares ou articulares providos
de estímulos de prioridade proprio-
ceptiva adequada ao distúrbio que
deseja-se corrigir. Os exercícios re-
sistidos foram realizados a 20% da
carga submáxima, evitando a piora
proprioceptiva.
Os exercícios foram realizados
na posição sentada, com os braços
estendidos poiando-se na maca, mão Figura 3. Escala Visual Analógica. Diferença significativa assinalada (p<0,05).

Ter Man. 2009; 8(30):5-9

Alexandre Carvalho Barbosa, Dayane Coelho da Costa, Rúbia Tenile dos Santos, Bianca Callegari 7

M2 de 4,49±2,96 pontos, havendo
também diferença significante en-
tre as avaliações (Figura 3).
Discussão
As articulações sacroilíacas,
sendo articulações sinoviais e pos-
suidoras de movimento, estão su-
jeitas à diversos mecanismos e
condições que afetem a sua função.
Geralmente o trauma é o principal
fator, agudo ou repetitivo. Outros
incluem desuso, alterações postu-
rais, causas inflamatórias ou doen-
ça . A manutenção das posturas
13
assimétricas denota ocorrência de
microtraumas cumulativos intra e
periarticulares. As alterações posi-
cionais de um ilíaco em relação ao
outro, associadas à disfunção pélvi-
ca, ocasionaram estresses nas arti-
culações sacroilíacas, sendo esta a
causa mais comum e menos diag-
nosticada da disfunção pélvica14,15.
Não foram constatados, neste es-
tudo, quaisquer fatores descartas-
sem a causa postural, pelo contrá-
rio, o resultado biofotogramétrico
demonstrou assimetria torcional
presente em todas as pacientes es-
tudadas (anteversão), e disfunção
sacroilíaca com dor lombossacral.
Na anteversão, fator posicio-
nal deste estudo, podemos obser-
var a predominância dos músculos
flexores de quadril (ílio-psoas e reto
femoral) e dos paravertebrais (qua-
drado lombar em cadeia cinética fe-
cinética fechada. Observando-se
os músculos extensores do quadril
vê-se o contrário: uma insuficiência
dos ísquiotibiais e do glúteo máxi-
mo, juntamente com os retos ab-
dominais em estabilizar o excesso
dos flexores. Como o objetivo final
consiste em músculos bem contro-
lados, a proposta, em nosso proto-
colo experimental, foi de não ape-
nas alongar os músculos flexores do
quadril, especificamente o reto fe-
moral. Para este, propusemos prio-
rizar o exercício isotônico excêntri-
co, pelos benefícios do treinamento
e para o estímulo proprioceptivo
específico, desejando um músculo
que estabiliza excentricamente o
sistema16. O exercício isotônico ex-
cêntrico tem a propriedade de gerar
maior tensão ao músculo do que o
exercício isotônico concêntrico ou
o isométrico17, porém é o exercício
que também mais ocasiona micro-
traumas teciduais musculares por
ruptura de retículos sarcoplasmá-
ticos e extravasamento de Ca+2,
que ativa o processo de espasmo
(tensão passiva) e de inflamação
para subsequente reparo tecidual,
exigindo adaptações teciduais mus-
culares e conjuntivas . No entan-
18
to, exercícios excêntricos, quando
adequadamente prescritos e repe-
tidos de forma subseqüente, geram
redução dos sintomas e proporcio-
nam o efeito de treinamento mus-
cular . A carga aplicada, o número
19
para que os sinais lesionais fossem
minimizados em detrimento do re-
sultado com o controle motor. Es-
tudos recentes demonstram que o
treino sensoriomotor pode induzir
diferentes adaptações neurais que
afetam especificamente o recru-
tamento e as taxas de disparo de
unidades motoras no início da con-
tração voluntária20. Neste sentido,
ainda não temos dados para afir-
mar se as adaptações de controle
motor foram no aumento dessas
taxas de disparo ou na quantidade
total de fibras que reforçam o posi-
cionamento pélvico, porém clinica-
mente temos, pelos dados obtidos,
a melhora na condição álgica e
postural das pacientes estudadas.
Conclusões
Os resultados biofotogramé-
tricos e a análise da dor percebida
pelas voluntárias sugerem que o
protocolo cinesioterapêutico-pro-
prioceptivo aplicado foi efetivo para
minimizar a assimetria torcional
em anteversão, bem como para
redução de dor e consequente me-
lhora funcional. Estudos para ve-
rificação de desempenho muscular
em situações análogas, bem como
em associação com outros protoco-
los de tratamento e avaliação estão
em desenvolvimento pelo Núcleo
de Pesquisa em Fisioterapia Trau-
mato-Ortopédica – NUPEFIT.

chada basculando anteriormente o de repetições e as séries de treino Agradecimentos

ilíaco a que se fixam. A contração
muscular é então realizada e manti-
da por estes grupos para a ocorrên-
cia da báscula anterior em cadeia
foram fundamentais para minimizar À Faculdade Seama e ao NU-
PEFIT pelo apoio dado aos pesquisa-
tais alterações e consequentes da-
dores durante o desenvolvimento da
nos teciduais. Preconizamos o tra-
pesquisa e na revisão do trabalho.
balho a 20% de carga submáxima

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Ter Man. 2009; 8(30):5-9

 9

Artigo Original

Análise Eletromiografica do Exercício Agachamento

com Utilização do Cinto Pélvico
Electromyographic Analysis of the Bending Down Exercise Using the Pelvic Belt.
Carlos A. Kelencz1,2, Cesar F. Amorim2, Ibrahim R. El Hayek1

Resumo: O objetivo deste estudo foi analisar eletromigraficamente os músculos: reto femoral (RF), bíceps femoral
(cabeça longa) (BFCL), eretor da espinha (ES) e glúteo máximo (GM), de ambos os lados nas fases excêntrica e
concêntrica durante a execução do exercício agachamento, que podem ser realizadas com ou sem a utilização de um
cinto pélvico. Participaram deste estudo (10) voluntárias praticantes do agachamento, com idade de 20 a 22 anos, e de
antropometria semelhante e sem antecedentes de lesões músculo esqueléticas. Com os resultados obtidos, concluiu-
se que: o uso do cinto não apresenta um efeito significativo sobre as ações da RF, BFCL, ES e GM músculos, este fato
ocorrendo apenas para o direito músculo glúteo máximo, que apresentou um maior nível de atividade, sem o uso do
cinto. Todos os músculos apresentam maior atividade na fase concêntrica do movimento.
Palavras-chave: Eletromiografia, Agachamento, Músculo.

Abstract: This study examined the electromyographic muscles: rectus femoris (RF), biceps femoris (long head)
(BFCL), erectors spinae (ES) and gluteus maximus (GM), on both sides during eccentric and concentric during execution
the squat exercise, which can be taken with or without the use of a belt pelvic. Participial this study (10) voluntary
practitioner’s squat, aged 20 to 22 years, and similar anthropometry and without a history of skeletal muscle injury.
With the results obtained, it was concluded that: the use of the belt does not present a significant effect on the actions
of the RF, BFCL, ES and GM muscles, this fact occurring only for the right gluteus maximus muscle which presented
a greater level of activity without the use of the belt. Regarding the movement phases, all of the muscles presented
greater levels of activity while raising the load.
Keyword: Electromyographic, Squat, Muscle.

*Artigo recebido em 20 de janeiro de 2009 e aprovado em 23 de março de 2009

1. Centro Universitário Ítalo Brasileiro - UNIÍTALO - São Paulo - SP, Brasil.

2. Universidade do Vale do Paraíba - UNIVAP - São José dos Campos – SP, Brasil.

Endereço para correspondência:

Carlos Alberto Kelencz - R. Ermelinda Meletti Teldeschi, 630, São Paulo-SP - e-mail:carloskelencz@terra.com.br

Ter Man. 2009; 8(30):9-13

 10
INTRODUÇÃO
O agachamento ou “squat”, é
extremamente valorizado por seus
praticantes devido a grande exi-
gência dos grupos musculares lo-
calizados nos membros inferiores.
Para obter-se resultados melhores
com a prática deste exercício, é
necessário que o praticante obser-
ve com atenção a técnica correta
de execução. Geralmente o equi-
líbrio entre conforto e eficiência é
obtido com os pés afastados cerca
de trinta centímetros e dirigidos
ligeiramente para fora. A velocida-
de de execução em geral deve ser
lenta, especialmente na fase ex-
cêntrica do movimento (descida),
que é em geral menor que na fase
concêntrica (subida). Um dos pon-
tos fundamentais do agachamento
é a respiração, na qual deve-se
inspirar mantendo o fechamento
da glote durante a descida. Esta
apnéia é mantida até que se passe
pela parte mais difícil da fase as-
cendente que compreende o últi-
mo terço da subida, quando então
se deve expirar. A apnéia é impor-
tante neste exercício, porque cria
maior pressão intra-abdominal e
intratorácica, o que ajuda a esta-
bilizar a coluna1,2.
Outro mecanismo utilizado
com o objetivo de aumentar estas
pressões e estabilizar o tronco,
é o uso do cinto pélvico3, assim
como uma redução das forças
compressivas sobre os discos
intervertebrais4,5.
Com o objetivo de verificar o
efeito do uso do cinto pélvico du-
rante o agachamento e com por-
centagens de carga diferentes sob
a força de reação do solo, a pres-
são intra-abdominal, a atividade
eletromiográfica do músculo reto
do abdome, obliquo externo e ere-
tores da espinha6, constatou que
as maiores diferenças foram regis-
tradas com 90% de 1RM, onde foi
observado que a pressão máxima
intra-abdominal era sempre maior
quando era usado o cinto, sendo
que os valores encontrados na
Ter Man. 2009; 8(30):10-13
Análise Eletromiografica do Exercício Agachamento com Utilização do Cinto Pélvico
eletromiografia semelhantes nas
diferentes condições de uso do
cinto. O autor conclui que existe
pouca diferença entre os tipos de
cinto e que o uso do mesmo pode
ajudar a apoiar o tronco aumen-
tando a pressão intra-abdominal.
O efeito do cinto usado durante o
levantamento de carga no traba-
lho, a partir de diferentes alturas
iniciais da carga, foi analisado por
Gonçalves7, concluindo que no le-
vantamento de carga manual, os
músculos eretores da espinha e
obliquo externo do abdome apre-
sentaram atividade eletromiográ-
fica semelhante independente da
posição inicial, com e sem o uso
do cinto pélvico.
Neste sentido o presente es-
tudo tem o propósito de analisar
eletromiograficamente os múscu-
los, reto da coxa, bíceps da coxa
(cabeça longa), glúteo máximo e
eretores da espinha, do lado di-
reito e esquerdo, durante o exer-
cício denominado agachamento na
musculação, nas fases de descida e
a subida, com e sem a utilização de
cinto pélvico.
MATERIAL E MÉTODOS
Participaram deste experi-
mento dez (10) voluntários do
sexo feminino com idade variando
de 20 a 22 anos sem antecedentes
de doenças músculo-esqueleticas
e de antropometria semelhante
os quais foram orientados sobre
as atividades a serem realizadas
no momento do experimento, e
assinaram termo de consenti-
mento. Este estudo foi foi apro-
vado pelo comité de ética e pes-
quisa da Univap sob o protocolo
no H076/2006. Para o registro do
sinal eletromiográfico, utilizou-se
o sistema de eletromiografia de
08 canais da marca Emg System
Do Brasil Ltda, composto por ele-
trodos diferencias ativos , com
ganho de amplificação de 100
vezes, filtro analógico passa ban-
da de 20 a 500 Hz e rejeição de
modo comum > 120 dB8.
Os sinais eletromiográficos
foram amostrados com uma fre-
quência de 2000 Hz (2000 amos-
tras por segundo), digitalizados
por uma placa de conversão A/D
(analógico-digital) com 16 bits de
resolução, e armazenado em um
computador padrão para posterior
análise. Em todos os procedimen-
tos relativos à coleta, ao registro
e ao tratamento do sinal de EMG,
foi seguida às recomendações da
Sociedade Internacional de Ele-
trofisilogia e Cinesiologia (ISEK)
relativas ao emprego da eletro-
miografia9.
Para existir um sincronismo
entre a aquisição do registro ele-
tromiográfico com o registro cine-
mático, foi utilizado um sistema
fotoeletrônico10. possibilitando fa-
zer a análise a partir de um flech
que determina o início da coleta
eletromiográfica, possibilitando
determinar quadro a quadro do
filme quando examinado o vídeo.
Em cada registro realizou-se o cal-
culo do valor de RMS (root mean
square) do sinal após o procedi-
mento de retificação de onda to-
tal. A atividade eletromiográfica
de cada músculo foi normalizada
pela atividade eletromiográfica
produzida por contração isomé-
trica voluntária máxima (CIVM =
100%) da atividade.
O movimento foi realizado
a partir da posição em pé, com a
barra apoiada na região póstero-
superior do tronco, abaixo da sé-
tima vértebra cervical. A distância
entre as mãos na barra, era a mais
confortável possível. O tronco per-
maneceu estendido durante todo o
movimento e com uma ligeira in-
clinação à frente, os pés permane-
ceram no solo durante todo o mo-
vimento, ficando afastados a uma
distância confortável e dirigidos
ligeiramente para fora.
Os dados foram analisados
estatisticamente utilizando o teste
de Friedman e Wilcoxon para p<
0,05.
Carlos A. Kelencz, Cesar F. Amorim, Ibrahim R. El Hayek 11

RESULTADOS

Tabela 1 – Valores de RMS normalizados médios e desvios padrão dos músculos reto da coxa (RC), bíceps da coxa
(cabeça longa) (BCCL), glúteo máximo (GM) e eretores da espinha (EE), do lado direito e esquerdo, durante o exercício
agachamento, nas fases de descida e a subida, com cinto (CC) e sem cinto (SC).

MÚSCULOS
DIREITO ESQUERDO
R.C. B.C.C.L. E.E. G.M. R.C. B.C.C.L. E.E. G.M.
46,47 k 27,96 m 56,66 a 21,71 o 42,42 l 32,30 n 57,65 b 20,22 p
DESCIDA ± 50,58 ± 23,10 ± 40,83 ± 18,30 ± 43,72 ± 26,92 ± 44,12 ± 20,56
SC
124,48 c 45,10 108,73 40,26 j v 105,15 57,73 104,75 33,04
SUBIDA ± 107,85 ± 39,27 ± 112,05 ± 38,82 ± 64,89 ± 45,40 ± 103,55 ± 33,37

45,93 q 26,65 s 57,43 d 22,06 39,12 r 32,11 t 61,56 u e 20,81

DESCIDA ± 27,63 ± 23,33 ± 37,26 ± 20,02 ± 24,91 ± 26,07 ± 52,71 ± 20,13
CC
105,42 f 43,85 103,67 g 36,56 90,71 h 53,27 120,84 i 33,29
SUBIDA ± 97,72 ± 39,71 ± 85,68 ± 36,35 ± 50,34 ± 39,17 ± 115,10 ± 30,80

Teste de Friedman, para p< 0,05 e teste DMS Todos os músculos analisados
a. p< 0,05 em relação ao músculo GD na mesma fase SC. apresentaram maior atividade ele-
b. p< 0.05 em relação ao músculo GE na mesma fase SC. tromiográfica durante a fase de su-
c. p< 0,05 em relação ao músculo BD na mesma fase SC. bida, independente do uso ou não
d. p< 0,05 em relação ao músculo GD na mesma fase CC. do cinto, devido ao fato da direção
e. p< 0,05 em relação ao músculo GE na mesma fase CC. a favor da gravidade imprimir uma
f. p< 0,05 em relação ao músculo GD na mesma fase CC. aceleração que por um período
g. p< 0.05 em relação ao músculo GD na mesma fase CC. muito rápido não exige uma ação
h. p< 0,05 em relação ao músculo GE na mesma fase CC. muscular efetiva, o que reinicia ao
i. p< 0,05 em relação ao músculo GE na mesma fase CC. final do movimento com intuito de
desacelerar e proteger as estru-
turas ósteoligamentares e iniciar
Teste Wilcoxon para p< 0,05 a fase de subida18. Nesta fase de
j. p< 0,05 em relação ao músculo GE, na mesma fase SC. subida o movimento é concêntrico
k. l, m n, o, p, p< 0.05 em relação ao mesmo músculo na fase de subida SC. para todos os músculos analisados,
q. r, s, t, u, p< 0,05 em relação ao mesmo músculo na fase de subida CC. o que torna geralmente a atividade
v. p< 0,05 em relação ao mesmo músculo na mesma fase CS. eletromiográfica maior para com-
pensar a desvantagem mecâni-
ca que gradativamente se impõe,
DISCUSSÃO mentar ainda mais sua atividade o que é somado a sua realização
Com e sem o uso de cin- pois atua como um extensor do contra a força de gravidade e por
to pélvico verifica-se que existiu tronco11-14. este motivo o registro eletromio-
uma diferença significativa para O músculo reto da coxa direi- gráfico foi maior, com exceção para
os músculos eretor da espinha to e esquerdo, com e sem o uso o músculo glúteo máximo direito e
direito e esquerdo em relação ao de cinto pélvico na fase de subida esquerdo com o uso do cinto pél-
glúteo máximo direito e esquerdo apresentou diferença significativa vico cuja atividade foi semelhante
respectivamente durante a fase em relação ao músculo glúteo má- para as duas fases, provavelmente
de descida e subida, sendo o ere- ximo direito e esquerdo nas mes- pela estabilização do tronco pelo
tor da espinha aquele que apre- mas condições, sendo o músculo cinto reduzindo assim a velocida-
sentou maior atividade em ambas reto da coxa foi o que apresentou de angular do quadril e exigindo
situações, pelo fato do músculo maior atividade uma vez que pela constantemente uma atividade em
eretor da espinha além de ser um extensão do joelho estes atuam ambas as fases com objetivo de
músculo antigravitatório, particu- como motores primários13,15-17, promover um momento extensor
larmente nesta situação necessita destacando-se algo muitas vezes que compensasse o momento fle-
manter a carga da barra sobre o contrário aos objetivos dos prati- xor promovido pela carga durante
tronco o que enfatiza sua ativida- cantes desta modalidade os quais este movimento.
de durante a fase de descida ao acreditam ter o glúteo máximo
mesmo tempo que para vencê-las uma atividade muito intensa em CONCLUSÕES
durante a subida necessita au- ambas as fases. Conclui-se com este estudo

Ter Man. 2009; 8(30):10-13

 12 Análise Eletromiografica do Exercício Agachamento com Utilização do Cinto Pélvico

que os músculos reto da coxa, mento tanto na fase concêntrica músculos.

eretor da espinha, bíceps da coxa como na fase excêntrica, sendo Na fase concêntrica foi onde
cabeça longa e glúteo máximo, que o uso ou não do cinto pélvico todos os músculos apresentaram
apresentaram atividade elétrica não demonstrou qualquer altera- maior atividade elétrica dos mús-
significativa durante este movi- ção na atividade elétrica destes culos.

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Ter Man. 2009; 8(30):10-13

 13

Artigo Original

Avaliação dos Sintomas e Capacidade Física

em Indivíduos com Osteoartrose de Joelho
Evaluation of Symptoms and Physical Capacities of People With Knee Osteoarthrosis
Fernanda Akemi Okumura1, Filipe Abdalla dos Reis2, Ana Carulina Guimarães Belchior2, Paulo de Tarso Camillo
de Carvalho2, Baldomero Antônio Kato da Silva2, Daniel Martins Pereira2, Erica Martinho Salvador Laraia2

Resumo: A osteoartrose (OA) é uma doença articular crônico-degenerativa de caráter inflamatório que provoca
destruição da cartilagem articular levando a deformidade da articulação e quando sintomática progride em um padrão
que inclui dor articular, perda de força, incapacidade para marcha e redução da aptidão física. O presente estudo teve
o objetivo de avaliar os sintomas e capacidade física em indivíduos portadores de OA de joelho. Foram avaliados 30
voluntários, provenientes do Centro de Reabilitação da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região
do Pantanal – UNIDERP, com média de idade de 64,5 (±10,8) de ambos os sexos. A avaliação foi feita por meio de
questionário algo funcional de Lequesne. Pode-se observar maior número de voluntários (33,3%) com índice de
gravidade classificado como grave. Quando testado a hipótese de correlação entre idade e capacidade física, observou-
se dependência positiva, no coeficiente de correlação linear de Pearson mostrando que quanto maior a idade, pior
o índice de gravidade obtido pelo score (p=0,0242). O peso e a relação peso/altura caracterizada pelo IMC não
demonstrou correlação no resultado final do score de Lequesne. Com os resultados obtidos neste estudo, conclui-se
que o maior número de pacientes (33,3) encontra-se com índice de gravidade classificado como grave; e que quanto
maior a idade, pior o índice de gravidade de lesão da osteoartrose.
Palavras-Chave: Osteoartrose, Joelho, Capacidade Física.

Abstract: Osteoarthritis (OA) is a chronic, degenerative joint disease of character that causes inflammatory destruction
of articular cartilage leading to joint deformities and when symptomatic progresses in a pattern that includes joint
pain, loss of strength, inability to walk and reduced physical exercises. This study aimed to evaluate the symptoms and
physical capacity in individuals with OA of the knee. We assessed 30 volunteers from the Rehabilitation Center of the
University for Development of the State and the Region of the Pantanal - UNIDERP, with a mean age of 64.5 (± 10.8)
of both sexes. The evaluation was made through a questionnaire algo funcional of Lequesne. It was possible to observe
that most of volunteers (33,3%) with severity index, classified as serious. When tested the hypothesis of correlation
between age and physical ability, there was positive dependence in coeficiente linear correlation of Pearson showing
that the greater the age, the worst rate of gravity obtained by the score (p = 0.0242). The weight and the weight /
height characterized by BMI showed no correlation in the final score of the Lequesne. The results from this study, it
appears that the largest number of patients (33.3) is to index of severity classified as serious, and that the greater the
age, the worst index of severity of injury of osteoarthritis.
Keywords: Osteoarthritis, Knee, Physical Capacities

*Artigo recebido em 26 de janeiro de 2009 e aprovado em 27 de março de 2009

1 Curso de Fisioterapia da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal – UNIDERP - Campo Grande – MS,
Brasil.
2 Docentes do Curso de Fisioterapia da Universidade para o Desenvolvimento do Estado e da Região do Pantanal - UNIDERP - Campo
Grande – MS, Brasil.

Endereço para correspondência:

Filipe Abdalla dos Reis - Rua: Irmãos Vilasboas, nº 140, Bairro: Vila Margarida. CEP: 79023-036 - Campo Grande – MS. Tel.: (67)
9207-6011 - E-mail: fi_abdalla@terra.com.br

Ter Man. 2009; 8(30):14-18

 14
INTRODUÇÃO
A osteoartrose (OA) é a forma
mais comum de doença articular no
mundo ocidental, sendo uma doença
articular crônico-degenerativa que
evidencia desgaste da cartilagem
articular e formação marginal osteo-
fitária, com dor, tumefação e rigidez
à movimentação, os quais refletem
algum grau de sinovite e crepitação,
indicativos de lesão cartilaginosa
que progride com o tempo. Os as-
pectos radiológicos demonstram re-
dução do espaço articular, aumento
da densidade óssea subcondral, al-
terações proliferativas marginais das
articulações e formação de cisto no
osso subcondral1-4.
A OA do joelho pode ser classifi-
cada em primária (idiopática) ou se-
cundária a patologias inflamatórias,
infecciosas ou traumáticas que des-
troem a estrutura da cartilagem5,6.
Os fatores de risco para a OA
de joelho encontram-se bem es-
tabelecidos. Por manifestar-se em
cerca de 50% dos idosos com mais
de 65 anos e em 80% dos acima
de 75 anos, o envelhecimento in-
clui-se entre estes fatores. Além
do envelhecimento, a obesidade,
lesões ou cirurgias prévias, esforço
ocupacional ou recreacional cumu-
lativo, lesões periarticulares, mau
alinhamento articular e fraqueza
muscular são alguns dos fatores
que também predispõem à OA1.
Estima-se que 4% da popu-
lação brasileira apresentem OA,
sendo o joelho a segunda articula-
ção mais acometida pela doença,
com 37% dos casos7.
A maioria dos indivíduos com
OA são assintomáticos, quando
sintomáticos progridem em um pa-
drão que inclui dor articular, perda
de força, incapacidade para marcha
e redução da aptidão física2,3.
Nos membros inferiores
(MMII) a OA tem grande reper-
cussão nas articulações de joe-
lhos e quadris. Nas mulheres, a
OA de joelhos é mais prevalente,
enquanto nos homens a manifes-
tação é mais comum nos quadris.
Ter Man. 2009; 8(30):14-18
Avaliação dos Sintomas e Capacidade Física em Indivíduos com Osteoartrose de Joelho
A incapacidade resultante reduz a
qualidade de vida e aumenta ris-
cos de morbidade e mortalidade.
Segundo a Organização Mundial da
Saúde (OMS) a OA seria a quarta
causa mais importante de incapa-
cidade entre mulheres e a oitava
entre homens1,2.
O arsenal terapêutico atual
emprega medidas farmacológicas e
não-farmacológicas que visam prin-
cipalmente ao alívio dos sintomas .
Vários consensos foram publi-
cados visando às melhores indica-
ções de tratamento. Embora não
haja cura para a OA, o tratamento
é dirigido a cada paciente indivi-
dualmente, procurando minimizar
dor, manter ou melhorar amplitude
de movimento articular e limitar a
incapacidade. Entretanto, as de-
cisões terapêuticas dependem da
intensidade da dor e do grau de in-
capacidade física dos pacientes2,10.
Sabe-se que um elemento
também importante na fisiopatolo-
gia da osteoartrose é a perda das
propriedades viscoelásticas do líqui-
do sinovial e, assim, foram desen-
volvidos os hialuronatos como tra-
tamento conservador, eficaz nas ar-
troses através de infiltração destes
fármacos por via intrarticular11-13.
A capacidade funcional dos
MMII pode ser avaliada de vá-
rias formas, tais como: testes
que quantificam restrição de ati-
vidade física como: caminhada
de seis minutos, subida de esca-
das, suporte de pesos, utilização
de questionários, inquirindo
paciente sobre suas limitações e
incapacidades. Este último méto-
do é relevante e muito apreciado
por sua simplicidade e por avaliar
a opinião do paciente sobre suas
incapacidades2,7.
O índice de avaliação algo
funcional de Lequesne é um óti-
mo instrumento para mensuração
de dor, capacidade de caminhar e
atividades de vida diária para indi-
víduos portadores de OA de joelho
e quadril, sendo recomendado in-
ternacionalmente pela OMS2.
O questionário de Leques-
ne foi desenvolvido na França nos
anos 70 e publicado pela primeira
vez nos anos 80. Foi atualizado em
1997 e novamente revisado em
2003 por Faucher e colaboradores,
sendo validado para a língua portu-
guesa em 20062.
A compreensão do processo de
alterações funcionais na OA de joelho
pode contribuir para a elaboração de
8,9
medidas de prevenção e tratamento
em populações de risco7.
O presente estudo teve como
objetivo avaliar os sintomas e ca-
pacidade física, em indivíduos com
OA de joelho, por meio da aplica-
ção do questionário algo funcional
de Lequesne.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Foram avaliados 30 pacientes
com diagnóstico de Osteoartrose
de joelho, com média de idade de
64,5±10,8 (variação entre 42 e
83) anos, sendo 5 (16,7%) do sexo
masculino e 25 (83,3%) do sexo
feminino avaliados pela aplicação
do questionário de Lequesne.
Como critérios de exclusão:
(1) presença de dor aguda articu-
lar ou muscular; (2) cirurgia an-
terior em joelho, quadril; (3) pa-
tologias ortopédicas prévias; (4)
falta de cooperação ou capacida-
de cognitiva para a realização dos
procedimentos clínicos.
O estudo foi realizado no
Centro de Reabilitação Clinicas de
Fisioterapia e Psicologia da Uni-
o versidade para o Desenvolvimento
do Estado e da Região do Pantanal
– UNIDERP entre o mês de outubro
e novembro de 2008.
Antes do início da pesquisa,
todos os voluntários foram escla-
recidos sobre os procedimentos da
pesquisa, com assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Informa-
do (Apêndice B) segundo as Dire-
trizes e Normas Regulamentado-
ras de Pesquisa envolvendo Seres
Humanos constantes da Resolução
do Conselho Nacional de Saúde Nº.
196/96.
Fernanda Akemi Okumura, Filipe Abdalla dos Reis, Ana Carulina Guimarães Belchior, 15

Tabela 1. Característica da amostra estudada e valores dos domínios do Questionário algo funcional de
questionário de Lequesne. (n=30) Lequesne validado e traduzido por

Variáveis Média±dp Limites Marx et al., 2006 (Anexo A), é com-

posto por 11 questões sobre dor,
Altura (metros) 1,60±0,1 1,20 – 1,75 desconforto e função. Dessas, seis
Peso (Kg) 78,7±12,7 52 – 108 questões são sobre dor e descon-
forto (sendo uma destas distintas
IMC (Kg/m2) 31,2±5,7 20,3 – 50,0
para joelho e outra para quadril),
Questionário Lequesne Pontuação Limites uma sobre distância a caminhar,
Dor ou desconforto 4,9±2,1 0,0 – 8,0 e quatro distintas para quadril ou
joelho sobre atividades da vida di-
Máxima distância caminhada 1,9±1,9 0,0 – 6,0
ária. As pontuações variam de 0 a
Atividades do dia-a-dia 3,4±1,7 0,5 – 20,0 24 (sem acometimento a extrema-
mente grave, respectivamente).
Foi aplicado o questionário
Tabela 2. Distribuição de frequência com relação ao índice de gravidade do algo funcional de Lequesne nos
Questionário Lequesne. (n=30)
voluntários supracitados, tendo
Índice de gravidade Frequência Freq relativa (%) como objetivo avaliar os sintomas
Extremamente grave (≥ 14 pontos) 8 26,7 e capacidades físicas dos mesmos.
Muito grave (11 a 13 pontos) 5 16,7 Os dados foram agrupados
e encaminhados para tratamento
Grave (8 a 10 pontos) 10 33,3
estatístico, utilizando o teste t de
Moderada (5 a 7 pontos) 4 13,3
Student. Com índice de rejeição da
Pouco acometimento (1 a 4 pontos) 3 10,0 hipótese de nulidade em p<0,05.
TOTAL 30 100,0 Os dados foram tabulados
em Software Microsoft Excel 2007
e analisados estatisticamente no
Tabela 3. Correlação entre o score de Lequesne e a variável idade, peso e Software Bio Estat 5.0 com plota-
IMC. Teste de correlação linear de Pearson, nível de decisão p<0,05. (n=30)
gem gráfica no Software Graphpad
Score Prism 5.0.
Idade Peso IMC
Lequesne Para investigação da hipótese
Pearson r 0,4107 -0,1306 0,2006 de associação do resultado do sco-
re do Questionário de Lequesne foi
Valor “p” 0,0242 * 0,4914 ns 0,2877 ns
aplicado o teste de correlação line-
ns (não significativo); * (valor estatisticamente significativo)
ar de Pearson, o nível de decisão
para confirmação da hipótese foi
estabelecido em p<0,05.

RESULTADOS
Foram avaliados 30 pacientes
com diagnóstico de Osteoartrose
de joelho, com média de idade de
64,5±10,8 (variação entre 42 e
83) anos, sendo 5 (16,7%) do sexo
masculino e 25 (83,3%) do sexo
feminino avaliados pela aplicação
do questionário de Lequesne.
As características antropomé-
tricas mensuradas e os domínios do
questionário estão demonstrados na
tabela 1.
Foi realizada a distribuição de
frequência de acordo com o índice
de gravidade obtido pela aplicação
Figura 1. Associação entre a idade e o score de Lequesne. Correlação Linear de Pearson.
(n=30) do Questionário Lequesne. De uma

Ter Man. 2009; 8(30):14-18

 16
forma geral o maior número de pa-
cientes (33,3%) se encontra com
índice de gravidade classificado
como grave. Os valores de frequ-
ência e frequência relativa estão
expostos na tabela 2.
Para investigação da hipótese
de associação do resultado do sco-
re do Questionário de Lequesne
foi aplicado o teste de correlação
linear de Pearson, o nível de deci-
são para confirmação da hipótese
foi estabelecido em p<0,05.
Quando testamos a hipótese
de associação observamos depen-
dência somente entre a variável
idade e score de Lequesne, mos-
trando que quanto maior a idade,
pior o índice de gravidade obtido
pelo score (p=0,0242). O peso e a
relação peso/altura caracterizada
pelo IMC não mostraram influência
no resultado final do score de Le-
quesne (tabela 3, figura 1).
DISCUSSÃO
O objetivo desse estudo foi
avaliar os sintomas e capacidade
física em indivíduos portadores de
Osteoartrose de joelho, através da
aplicação do questionário Algo fun-
cional de Lequesne.
Segundo Marx2, quando se
institui um tratamento, devem-se
possuir instrumentos capazes de
monitorá-lo. No caso da osteoar-
trose de joelho e quadril, as áreas
de maior interesse são as referen-
tes à dor e incapacidade funcional.
Questionários que inquiram aspec-
tos de dor, disfunção de marcha e
atividades da vida diária (AVD) são
preciosos para avaliação do esta-
diamento da doença e resultados
do tratamento.
A maioria dos instrumentos
utilizados na avaliação de osteoar-
trose é baseada em questionários.
No entanto, não há como aplicar um
instrumento de avaliação (questio-
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muscular do joelho de idosos com osteoartrose. Rev Bras Fisioter. 2006; 10(3):279-84.
Ter Man. 2009; 8(30):14-18
Avaliação dos Sintomas e Capacidade Física em Indivíduos com Osteoartrose de Joelho
nário) estrangeiro sem realizar a
sua validação para o país em que
se deseja aplicá-lo, quando se ob-
jetiva usá-lo em uma população de
cultura e idioma diferentes do país
onde o instrumento foi gerado2.
Em um estudo realizado9 o
Índice Algo funcional de Leques-
ne juntamente com o Índice Algo
funcional de WOMAC apresentam a
eficácia para a avaliação da quali-
dade de vida em pacientes porta-
dores de OA, porém nesse estudo
eles preferiram a utilização do Ín-
dice de Lequesne, por ser validado
para a língua portuguesa.
De forma geral no presen-
te estudo pode-se observar que o
maior número de pacientes apre-
sentou índice de gravidade classifi-
cado como grave.
E quando testamos a hipótese
de associação neste estudo obser-
vamos dependência somente entre
a variável idade e score de Leques-
ne, mostrando que quanto maior
a idade, pior o índice de gravidade
obtido pelo score.
O estudo realizado por Marx2,
a grande quantidade de pacien-
tes com osteoartrose classificados
como muito grave foi (32,22%) e
extremamente grave (34,44%), se-
gundo o questionário de Lequesne,
provavelmente ao fato de muitos
dos entrevistados terem sido sub-
metidos aos questionários quando
internados para intervenções cirúr-
gicas no quadril ou joelho, decor-
rentes da doença em questão.
Já outro estudo14, observou
valor médio do índice de Lequesne
para OA de joelho de 9±7 (grave)
para OA de quadril foi 9,5 (grave)
e para OA de joelho e quadril foi
14,1±3,9 (extremamente grave).
Os resultados demonstram que a
OA apresenta uma forte influência
na capacidade funcional do idoso.
No presente estudo, o fato
do maior número de pacientes ter
apresentado o índice de gravidade
classificado como grave e quanto
maior a idade pior a gravidade da
doença pode ter ocorrido devido ao
fato da maior parte dos participan-
tes serem idosos e poderem apre-
sentar a AO há algum tempo.
Segundo Toffoletto4, a osteo-
artrose não é sinônimo de envelhe-
cimento, porém uma vez instalada,
progride com a idade.
De acordo com Alves15, a pre-
sença de uma artropatia aumenta
em 59% a chance do idoso ser de-
pendente nas atividades instrumen-
tais da vida diária (AVD’s). A dificul-
dade na realização dessas tarefas
representa um risco elevado para a
perda da independência funcional.
A manutenção da capacida-
de funcional é um dos requisitos
para o envelhecimento saudável.
A função física é um indicador uni-
versalmente aceito do estado de
saúde e importante componente
da qualidade de vida. Do ponto
de vista individual, a função física
é necessária para manter o indiví-
duo independente e participante na
comunidade. Dessa forma, a inca-
pacidade funcional é um problema
social, que traz maior risco de ins-
titucionalização e altos custos para
os serviços de saúde14,16-20.
Sugere-se a realização de no-
vos estudos para a avaliação da ca-
pacidade funcional que contenham
a história do paciente, correlacio-
nando tempo de lesão, mecanis-
mo, entre outros.
CONCLUSÃO
Com os resultados obtidos nes-
te estudo, conclui-se que o maior
número de pacientes (33,3 %)
encontra-se com índice de gravida-
de classificado como grave; e que
quanto maior a idade, pior o índice
de gravidade da osteoartrose.
Fernanda Akemi Okumura, Filipe Abdalla dos Reis, Ana Carulina Guimarães Belchior, 17

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Ter Man. 2009; 8(30):14-18

 18

Artigo Original

Treinamento Muscular Ventilatório em Pacientes

Asmáticos
Ventilatory Muscles Training In Asmathic’s Patients

Luciana Maria Malosa Sampaio1, Elisangela Cristina Ramos2, Julio César Mendes de Oliveira2, Valéria Duarte
de Souza3, Luis Vicente Franco de Oliveira1, Adriana Marques Battagin4

Resumo: O objetivo da pesquisa foi avaliar a força muscular ventilatória em pacientes asmáticos submetidos ao
treinamento muscular respiratório. Compuseram a amostra 15 pacientes que realizaram o treinamento muscular
ventilatório (TMV). Todos foram submetidos a uma avaliação inicial, a qual constou de anamnese, exame físico,
avaliação de força muscular ventilatória, através das pressões ventilatórias máximas (PImáx e PEmáx) e do teste de
caminhada de seis minutos. Os pacientes foram submetidos a um programa de TMV, 3 vezes por semana, durante 6
semanas consecutivas, totalizando 18 sessões de treinamento, com duração aproximada 1 hora cada. Essas sessões
constituíram-se de orientação sobre padrões respiratórios, exercícios de coordenação da respiração associados a
movimentos de tronco e membros, alongamento geral da musculatura e relaxamento muscular. Utilizou-se o dispositivo
Threshold para a realização do TMV, durante 10 minutos, com uma carga de 40% da PImáx obtida na avaliação diária.
Após o período de treinamento, ambos os grupos foram reavaliados. Foram observadas diferenças significativas nos
valores da PImáx (55,5±18,5 para 81,7±21,2 cmH2O) e PEmáx (54,1±22,8 para 75,8±25,8 cmH2O) e aumento na
distancia percorrida em metros (545,3±56,7 para 676,3±83,6 m). Esses resultados permitem concluir que o TMV
proporcionou um aumento na força muscular inspiratória e na distância percorrida de sujeitos asmáticos promovendo
consequentemente, melhora no padrão respiratório e na performance de caminhada.
Palavras-chave: Asma, Treinamento Muscular Ventilatório, Força Muscular Ventilatória, Padrão Respiratório.

Abstract: The propose of study was evaluate the ventilatory muscles strength in asthmatic patients undergoing
respiratory muscle training. The sample was composed of 15 patients underwent ventilatory muscles training (VMT). All
were subjected to an initial assessment, which consisted of history, physical examination, measurement of ventilatory
muscles strength, through the peak respiratory pressure (MIP and MEP), and the test of a six-minute walk test.
Patients underwent a program of VMT, 3 times a week, for 6 consecutive weeks, totaling 18 training sessions lasting
approximately 1 hour each. These sessions consisted of orientation of breathing patterns, exercises for coordination of
breathing associated with the movement of trunk and limbs, general lengthening of the muscles and muscle relaxation,
and used the Threshold Inspiratory Muscles Training (IMT) for 10 minutes, with a load of 40% of MIP obtained in the
daily valuation. It appeared that there were significant differences MIP (55.5±18.5 to 81.7±21.2 cmH2O) and MEP
(54.1±22.8 to 75.8±25.8 cmH2O) and increase walking distance (545.3 ± 56.7 to 676.3 ±83.6 m). These results
demonstrate that the VMT has an increase in muscle strength and the distance traveled thus encouraging these.
Keywords: Asthma, Ventilatory Muscle Training, Ventilatory Muscle Strength, Respiratory Pattern.

*Artigo recebido em 28 de janeiro de 2009 e aprovado em 26 de março de 2009-04-15

1 Docentes do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação – Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo – SP, Brasil.
2 Aluno do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação – Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo – SP, Brasil.
3 Aluna do curso de Fisioterapia da Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo – SP, Brasil.
4 Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Nove de Julho - UNINOVE, São Paulo – SP, Brasil.

Endereço para correspondência

Luciana Maria Malosa Sampaio - Rua Tijuco Preto, 1001 apto 43 – Tatuapé - São Paulo, SP – Brasil - CEP 03316-000
Fone: 11 3589 2792 - Fax: 11 3665 9325 e-mail: lucianamalosa@uninove.br

Ter Man. 2009; 8(30):19-23

Luciana Maria Malosa Sampaio, Elisangela Cristina Ramos, Julio César Mendes de Oliveira, 19

Introdução gias de carga percentual da PImáx Universidade Nove de Julho, pro-

O treinamento dos músculos
ventilatórios em atletas, sujeitos
sedentários e pneumopatas têm
sido objeto de interesse de vários
pesquisadores preocupados com
diversas alterações ocorridas, so-
bretudo com a força muscular
ventilatória1,2.
O mecanismo da dispnéia
resulta da percepção dos esfor-
ços dos músculos respiratórios3,4.
Pacientes asmáticos são expostos
a um aumento da resistência das
vias aéreas e da hiperinsulflação.
A hiperinsulflação dos pulmões
aplaina o diafragma e limitam os
músculos inspiratórios levando a
uma desvantagem mecânica. Além
disso, a redução da eficiência dos
músculos inspiratórios e o grande
trabalho requerido para vencer al-
tas resistências das vias aéreas,
sugerem um desfavorecimento da
performance dos músculos inspira-
tórios nestes pacientes5.
Weiner et al.6 também obser-
varam uma melhora nos sintomas
de pacientes asmáticos submetidos
a um treinamento muscular venti-
latório (TMV). Durante 6 meses de
treinamento, usando uma carga
progressiva de 15% a 80% da PI-
máx, os autores observaram que
de seis pacientes do grupo avalia-
do, cinco deles deixaram de usar
corticosteróides. Já, com cargas
mais homogêneas (60 a 70% da
PImáx), Shahin et al.7 realizaram
um TMV com carga de 60 a 70%
da PImáx, durante 6 meses, 6 ve-
zes na semana, constatando um
aumento da PImáx, diminuição da
dispnéia, aumento na capacidade
de caminhada e melhora na qua-
lidade de vida de pacientes com
DPOC. Da mesma forma Weiner
et al.8 observaram um aumento da
PImáx e uma redução na escala de
Borg após o TMV.
O TMV tem sido utilizado com
metodologias diferentes, porém na
maioria dos estudos tem prevaleci-
do a preocupação com os músculos
inspiratórios e através de estraté-
do paciente. Larson et al.9 demons-
traram que pacientes submetidos a
um treinamento com Threshold, à
30% de sua PImáx, por 2 meses,
foram capazes de aumentar sua
força e endurance muscular venti-
latória.
A respeito dos exercícios
respiratórios para asmáticos, in-
dependentemente da magnitude
das resistências, alguns autores
têm propostos que as metas são
melhorar a postura, fortalecer os
músculos abdominais, ensinar a
respiração diafragmática e preve-
nir os padrões respiratórios que
levam à respiração do tipo cos-
tal10. Outros autores demonstra-
ram que os padrões respiratórios
exacerbados têm levado à expan-
são torácica apical e aumentado a
demanda ventilatória. Alcançando
as metas propostas por Strunk
et al.11 e Sampaio et al.12 pode-
se diminuir o esforço ventilatório,
aumentar a ventilação e, conse-
quentemente otimizar o consumo
de oxigênio.
Assim sendo este estudo
teve como objetivo avaliar a força
muscular ventilatória e a capaci-
dade funcional, após treinamento
muscular ventilatório (TMV) em
pacientes asmáticos.
Metodologia
Este estudo foi um ensaio clí-
nico prospectivo. O tipo de amostra
foi consecutiva proveniente da Clí-
nica de Fisioterapia da Universidade
Nove de Julho (UNINOVE). Foram
avaliados 15 pacientes portadores
de asma, encaminhados pelo mé-
dico para tratamento fisioterapêu-
tico. Previamente aos protocolos,
os pacientes e responsáveis foram
informados sobre os objetivos e o
caráter metodológico dos testes.
Após concordarem em participar
da pesquisa, cada responsável as-
sinou o termo de consentimento,
conforme a resolução 196/96 do
Conselho Nacional da Saúde (CNS)
e aprovado pelo Comitê de Ética da
cesso nº. 133331/2007. Os sujei-
tos foram classificados quanto aos
sintomas de sibilância episódica,
tosse, falta de ar e resposta aos
broncodilatadores sendo reversí-
vel ao fluxo aéreo. Todos os pa-
cientes apresentavam quanto as
provas de função pulmonar asma
leve a moderada (definida pelo
VEF1> 60% do previsto dos valo-
res normais).
Os critérios de inclusão leva-
ram em consideração o diagnóstico
clínico de asma leve e moderada,
fornecida pelo médico pneumolo-
gista e ausência de qualquer outra
patologia pulmonar.
Os critérios de exclusão fo-
ram a impossibilidade de caminhar
devido a comprometimentos or-
topédicos, infecções respiratórias
imediatamente antes ou no decor-
rer do treinamento e cardiopatias
graves associadas.
Todos os pacientes foram
submetidos à avaliação e reava-
liação, conforme roteiro estabele-
cido na ficha de avaliação cons-
tando de espirometria, teste de
força muscular ventilatória por
meio da avaliação das pressões
inspiratórias máximas (PImáx),
pressão expiratória máxima (PE-
máx) e teste de caminhada de
seis minutos (TC6)
A prova espirométrica foi
realizada por meio de espirô-
metro da marca Vitalograph, da
MedGraphis. Esse teste permitiu
avaliar diretamente os volumes,
capacidades e fluxos pulmonares,
tais como: volume expiratório for-
çado no primeiro segundo (VEF1),
capacidade vital (CV), capacidade
vital forçada (CVF), fluxo expira-
tório forçado 25-75% (FEF25-75%)
e ventilação voluntária máxima
(VVM), sendo realizado com os
rigores técnicos recomendados
pelas diretrizes de pneumologia
da SPPT13.
A força muscular ventilatória
foi mensurada por meio da PImáx
e a PEmáx, que verificou a força

Ter Man. 2009; 8(30):19-23

 20
muscular inspiratória e expirató-
ria respectivamente, sendo obti-
das segundo o método de Black &
Hyatt14. Para tanto, os indivíduos
permaneceram na posição ortostá-
tica usando o clipe nasal. Foi uti-
lizado um manovacuômetro ane-
róide escalonado em cmH2O, com
limite operacional de +300 a - 300
cmH2O da Gerar (Gerar Comércio
e Indústria), equipado com adap-
tador de bocais e contendo uma
válvula de escape através de um
orifício de aproximadamente 2 mm
de diâmetro, a fim de prevenir a
elevação da pressão da cavidade
oral gerada exclusivamente por
contração da musculatura facial15.
A PImáx foi obtida por meio de
uma manobra de inspiração má-
xima, partindo de uma expiração
máxima e a PEmáx foi obtida por
meio de uma manobra de expira-
ção máxima, partindo de uma ins-
piração máxima. Cada manobra foi
mantida por um mínimo de dois
a três segundos. Tanto a PImáx
quanto a PEmáx foram realizadas
no mínimo três vezes para cada
paciente, sendo que, para efeito de
análise, computou-se a média dos
três valores obtidos.
Todos os indivíduos foram
submetidos a seis minutos de ca-
minhada (TC6’), sendo este re-
alizado em uma superfície plana
de trinta metros de comprimento
e um metro e meio de largura.
Cada paciente foi acompanhado
pelo examinador, o qual monito-
rou o teste com um oxímetro di-
gital portátil (Nonim 8500 A), que
verificou a saturação periférica de
oxigênio (SpO2) e a frequência
cardíaca (FC) a cada dois minutos.
Além disso, a sensação subjetiva
de dispnéia foi avaliada através da
escala de percepção de esforço de
Borg CR10.
Visando evitar interferência
da aprendizagem no teste e procu-
rando garantir maior fidedignidade
nos resultados, foram realizados
dois TC6’ na avaliação. O exami-
nador orientou e incentivou os pa-
Ter Man. 2009; 8(30):19-23
Treinamento Muscular Ventilatório em Pacientes Asmáticos
cientes no inicio e no decorrer do
teste a caminhar mais rápido pos-
sível, sendo que o encorajamento
foi padronizado16.
Foram realizadas intervenções
durante seis semanas, com frequên-
cia de 3 dias por semana.
Utilizou-se o dispositivo
Threshold IMT com uma carga de
40% da PImáx obtida na avaliação
diária de cada paciente, realizando
5 séries de 15 repetições. Consi-
derando que os indivíduos neces-
sitavam primeiramente de uma
reeducação do padrão respiratório
diafragmático, somente a partir da
3a sessão de treinamento é que se
introduziu o Threshold IMT como
um recurso para o TMV.
Foram realizados exercícios
sem cargas para os membros su-
periores e inferiores, associados à
reeducação funcional respiratória
(RFR), estando os pacientes pri-
meiramente sentados e depois, na
posição ortostática. Foram utiliza-
dos bastões e bolas, incentivando
sempre a respiração diafragmáti-
ca. Sendo esses exercícios descri-
tos a baixo.
Por um período de 10 minu-
tos, exercícios de membros supe-
riores associados a mobilidade de
tronco, realizado nas diagonais de
Kabat para melhor recrutamento
dos músculos motores secundá-
rios ao movimento. Os exercícios
foram realizados em séries de 10
repetições, com pausas de repou-
Tabela 1. Característica demográfica dos pacientes avaliados
Sexo
Idade, anos
Peso, Kg
Altura, cm
VEF1 /CVF (% predito)
VEF1 (% predito)
IMC - Índice de Massa Corpórea , F - Feminino e M- Masculino; VEF1 volume expiratório
forçado no 1 segundo; CVF= capacidade vital forçada
so, em decúbito dorsal, sentado e
em pé.
Por um período de 5 minutos,
exercícios de relaxamento, onde
o paciente ficava em uma posição
confortável (em decúbito dorsal
ou sentado reclinado), realizando
exercícios respiratórios relaxando
os músculos acessórios da respira-
ção, promovendo relaxamento glo-
bal, ajudando a diminuir a ansieda-
de associada a falta de ar.
Foi aplicado o teste Kolmogo-
rov Smirnov, determinando que a
amostra apresentava distribuição
normal. Para a comparação pré e
pos intervenção utilizou-se test t
Student pareado e não pareado. O
nível de significância adotada foi de
p< 0,05.
Resultados
Quinze pacientes foram ini-
cialmente triados no estudo. Qua-
tro pacientes não conseguiram
concluir o estudo por exacerbação
e um desistiu do protocolo. As ca-
racterísticas basais dos 20 pacien-
tes se encontram apresentadas na
Tabela 1.
A força da musculatura venti-
latória foi determinada pela PImáx
e PEmáx (cmH2O), apresentando
valores significativos de 55,5±18,5
para 81,7±21,2 cmH2O e 54,1±22,8
para 75,8±25,8 cmH2O respectiva-
mente após o treinamento mus-
cular ventilatório de acordo com a
tabela 2.
n=10
3M 7F
23,4±7,0
54,5±6,8
161,0±6,1
78±2,4
57,3±6,2
Luciana Maria Malosa Sampaio, Elisangela Cristina Ramos, Julio César Mendes de Oliveira,
Tabela 2: Dados da força muscular ventilatória, distância percorrida antes e
após o treinamento muscular ventilatório.
Variáveis Avaliação
PImax (cmH2O) 55,5±18,5
PEmax (cmH2O) 54,1±22,8
Escala de Borg 1,5±1,0
Distancia Percorrida (m) 545,3±56,7
PImax = pressão inspiratória maxima; PEmax = pressão expiratória maxima; cmH2O=
centímetros de água; m= metros
Foram constatados aumentos
significativos para o TC6‘, na dis-
tância percorrida (de 545,3 ± 56,7
para 676,3 ± 83,6 metros) e na es-
cala de Borg final (1,5 ± 1,0 para
0,4 ± 0,3) como podemos observar
na tabela 2.
Discussão
A força muscular respiratória
avaliada neste estudo apresentou
um aumento após o treinamento
muscular ventilatória juntamente
com a distância percorrida em pa-
cientes asmáticos.
Este fato pode ser explicado
pela ação dos músculos ventilatórios
estar alterada devido a hiperinsul-
fação gerada durante as frequen-
tes crises nestes pacientes. Por isso
faz-se importante o treinamento dos
músculos inspiratórios na tentativa
de melhorar a vantagem mecânica.
A força muscular ventilatória
foi avaliada através da PImáx e da
PEmáx, conforme metodologia de
Black & Hyatt , que tem-se firmado,
14
através de sucessivos experimentos,
como uma técnica eficaz e confiável
para este tipo de avaliação.
Os valores apresentados pelos
pacientes asmáticos submetidos ao
TMV apresentaram significativo au-
mento (p= 0,006) da PImáx após
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Aldrich TK. The application of muscle endurance training techniques to the respiratory muscles in COPD. Lung.
1985; 136:15-22.
Teste t
81,7±21,2 0,0006
75,8±25,8 0,01
0,4±0,3 0,007
676,3±83,6 0,003
o treinamento, evidenciando uma
acentuada melhora de força mus-
cular.
Os resultados do presente es-
tudo estão de acordo com traba-
lhos que constataram um aumento
na força muscular ventilatória em
pacientes com patologias obstru-
tivas após um treinamento mus-
cular inspiratório específico, com
consequente melhora clínica dos
mesmos .
6,12,16
Corroborando também com os
achados de Leith e Bradley , Lima
17
et al. que constataram um ganho
2 durante seis meses relatando um
de força muscular inspiratória e ex-
piratória em indivíduos sadios após
um treinamento muscular ventila-
tório, durante 6 semanas. Nossos
resultados indicam que houve um
ganho de força muscular ventilatória
tanto inspiratória como expiratória,
adquirindo um maior suporte mus-
cular frente às crises de broncoes-
pasmo, que normalmente levam à
um esforço físico exagerado, que
quando são prolongados levam a
fadiga muscular ventilatória.
Esse aumento da força mus-
cular ventilatória (PImáx e PEmáx)
indica também que o TMV propor-
cionara uma melhora na eficiência
mecânica dos músculos respiratórios
desses pacientes, pois, independen-
21
temente do TMV ter sido direciona-
do mais aos músculos inspiratórios,
este proporcionou aumentos tam-
bém de PEmáx. Acredita-se que isso
ocorre pelo fato de passar a existir,
em função do aumento da PImáx,
maior mobilidade ou amplitudes dos
movimentos do tórax e do abdome
proporcionadas pelos músculos ins-
piratórios.
O TC6 tem-se constatado na
literatura, que, tanto nos treina-
mentos específicos para os mús-
culos respiratórios, como o trei-
namento físico geral, que envolve
um contingente ainda maior de
exercícios físicos, ocorre aumento
da distância percorrida, muitas
vezes por longos períodos18. Em
nosso estudo foram observados
aumentos em seis semanas de
treinamento.
O nossos registros de aumen-
to da distância percorrida e uma
redução nos valores da escala de
Borg ao final concordam com os
de Shahin et al.7 que realizaram o
TMV com carga de 60% um 70%
da PImáx seis vezes por semana,
aumento da PImáx, redução da
dispnéia, aumento na capacidade
de caminhada e melhora na qua-
lidade de vida dos pacientes com
DPOC. Weiner et al.19, Garcia et
al.20 verificaram um aumento da de
PImáx após treinamento muscular
ventilatório, além de uma redução
na escala de Borg.
Conclusão
Com esses resultados pode-
se concluir que TMV proporcionou
um aumento na força muscular
inspiratória e na distância percor-
rida desses indivíduos asmáticos
promovendo consequentemente,
melhora na mecânica pulmonar
respiratória.
Ter Man. 2009; 8(30):19-23
 22 Treinamento Muscular Ventilatório em Pacientes Asmáticos

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Ter Man. 2009; 8(30):19-23

 23

Artigo Original

Avaliação da Latência de Ativação do

Quadríceps Durante o Movimento de Levantar
no Hemiparético
Assessment of Latency of Quadriceps During Sit-to-Stand Movement on Hemiparetic
Nayara Corrêa Farias1, Wagner Menna Pereira2, Carlos Eduardo de Albuquerque3

Resumo: Um dos movimentos funcionais mais utilizados é o passar do sentado para em pé que representa um
importante passo para a mobilidade e independencia do paciente hemiparético. Objetivo: avaliar a latência de ativação
do músculo quadríceps em hemiparéticos durante o movimento de levantar. Participou da pesquisa um grupo de 12
hemiplégicos, com histórico de lesão cerebral única, 15 idosos saudáveis e 15 adultos jovens saudáveis. Foi realizado
avaliação por eletromiografia com os dados coletados a partir do músculo vasto lateral bilateral. A análise dos valores
de eletromigrafia mostrou o atraso na latência de ativação do músculo vasto lateral no movimento de levantar sem
apoio no grupo hemiplégicos, todos do lado afetado, com média de 126,11ms (+26,92); quando comparado ao grupo
de idosos e jovens saudáveis. Verificou-se que a latência de ativação múscular do quadríceps nos músculos afetados
alertam sobre a falha de planejamento ou execução motora no paciente pós AVC.
Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral, Paresia, Eletromiografia, Atividade Motora.

Abstract: Sit-to-stand represents an important step towards mobility and independency hemiparetic patient. To
evaluate the latency of activation of the quadriceps muscle in hemiparetic during sit-to-stand movement. Group of 12
hemiparetics, 15 healthy elderly subjects and 15 healthy young adults. Assesment was performed by eletromiografia
with data collected from vasto lateralis bilateral muscles. Result: The analysis of the values of eletromygraphy showed
delay on latency of muscles at sit-to-stand movement without support on group hemiparetics at affected side. I`as
with an average of 126.11ms (+26.92), compared to elderly and young healthy groups. Conclusion: I’as found that
latency on vastus lateralis muscles affected alert on the failure of planning or motor control in patient after stroke.
Keywords: Stroke, Paresis, Electromyography, Motor Activity.

*Artigo recebido em 19 de janeiro de 2009 e aprovado em 23 de março de 2009.

1 Fisioterapeuta Pós-graduada em Fisioterapia Clínica em Neurologia, Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), Cascavel
- PR, Brasil.
2 Mestrando em Bioengenharia da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP) – São José dos Campos - SP, Brasil.
3 Docente do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia Clínica – Universidade Estadual do Oeste (UNIOESTE), Cascavel - PR,
Brasil.

Endereço para correspondência:

Nayara Correa Farias - Rua Etori Giovine, 2720 Paranavaí-PR. CEP: 87701-150 - Email: nayaracf@hotmail.com

Ter Man. 2009; 8(30):24-29

 24 Avaliação da Latência de Ativação do Quadríceps Durante o Movimento de Levantar no Hemiparético
INTRODUÇÃO
O acidente vascular encefálico
(AVE) é definido como uma inter-
rupção súbita da função cerebral,
com alterações histológicas, tendo
como a seqüela mais importante a
hemiparesia1,2. Os pacientes com
hemiparesia, apresentam perda
significativa no controle postural
que afetam a sua capacidade de
cumprir funções independentemen-
te3. As respostas posturais e organi-
zação sinergística dos músculos do
membro parético podem estar atra-
sadas ou interrompidas4. Durante a
recuperação dos desafios ao equilí-
brio, os músculos podem apresen-
tar disparos antes dos músculos
distais ou muito depois deles. Pode
também haver perda da ativação
antecipatória dos músculos du-
rante os movimentos voluntários,
promovendo uma instabilidade
durante a execução de atividades
funcionais5,6. Devido a essas alte-
rações, os hemiparéticos apresen-
tam uma desigual destribuição de
peso, favorecido por estratégias
compensatórias que resultam em
uma postura assimétrica7.
Os principais sinais clínicos, do
hemiparético, que influenciam na
assimetria postural são as altera-
ções perceptuais, heminegligência,
alterações de trofismo no lado he-
miparético, limitação articular de
tornozelo, fraqueza muscular no
membro inferior e o déficit de al-
teração de peso8. As alterações de
equilíbrio também estão relaciona-
das à transferência de peso, às difi-
culdades no recrutamento muscular
e aumento de instabilidade postural
em pé9. O déficit somatosensorial
tem um efeito negativo sobre os
resultados funcionais dos pacientes
hemiparéticos aumentando assim o
processo de reabilitação10.
Os hemiparéticos apresentam
déficit no recrutamento dos mús-
culos que são favoráveis para a
manutenção do equilíbrio, gerando
uma descarga de peso para o lado
não comprometido, adotando as-
sim uma postura assimétrica atra-
Ter Man. 2009; 8(30):24-29
vés das estratégias compensatórias
que vai tornar mais difícil adotar
uma postural normal11. Essas alte-
rações dificultam a manutenção do
centro de massa dentro da base de
apoio, tornando mais fácil os riscos
de quedas2.
Quanto maior a assimetria na
distribuição do peso corporal de
indivíduos hemiparéticos, maior a
incidência de quedas. Essa assi-
metria promove um deslocamento
do peso corporal para o lado não
afetado com conseqüente diminui-
ção de força vertical exercida pelos
MMII, necessitando assim de um
maior tempo para realizar a ativi-
dade, quando comparados aos in-
divíduos saudáveis12.
Um dos movimentos funcio-
nais mais utilizados é o passar do
sentado para em pé que representa
um importante passo para a mobili-
dade e independencia do paciente,
e contem componentes favoráveis
para uma marcha mais segura13.
Na passagem desse movimento
requer a habilidade de transfirir
o centro de massa e a adaptaçao
postural. As alterações dos sistema
motor e sensorial podem dificultar
a realização desse movimento14,15.
A transferência de peso correta é
fator importante para os movimen-
tos funcionais e, por isso o movi-
mento de levantar capacita uma
melhor avaliação desse processo16.
Indivíduos hemiparéticos de-
senvolvem estratégias compensa-
tórias que causam alteração nos
componentes do equilíbrio dinâmi-
co e nos padrões de ativação mus-
cular para realizar o movimento de
sentado para em pé17. A compensa-
ção mais frequentemente utilizada
é a descarga de peso no membro
inferior não afetado18.
Para analisar a ativação mus-
cular na atividade de passar do
sentado para em pé um recurso
favorável é a eletromiografia de
superfície por ser um método fácil,
não invasivo e que registra a ativi-
dade muscular durante sua contra-
ção. Esta técnica mostra a energia
muscular em repouso e sua altera-
ção durante o movimento, e assim
especificar a correta utilização dos
músculos19.
O sucesso da reabilitação des-
tes pacientes está na compreensão
dos déficits motores de alinhamen-
to e simetria, que causam redução
da capacidade de realização das
atividades de vida diária (AVDs)20.
Devido aos déficits no con-
trole motor dos pacientes com
seqüela de AVE é necessário uma
avaliação detalhada na prescrição
de uma reabilitação favorável, para
que estes indivíduos não adquiram
suas compensações e assimetrias
que levam ao prejuízo das AVDs,
Marcha e outros17. Allison e Den-
nett21 afirmam em seu estudo a
importância da atividade de levan-
tar nesse processo, pois permite
observar seus prejuízos motores,
justificando assim sua utilização
durante a avaliação e reabilitação.
O objetivo deste trabalho foi
avaliar a latência de ativação do
músculo quadríceps em hemipa-
réticos durante o movimento de
levantar.
MÉTODO
Tratou-se de um delineamento
transversal, aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisas da UNIOES-
TE – sob o parecer 226/2006. Os
participantes foram alertados sobre
os procedimentos e concordaram
em participar. O grupo experimental
foi composto por 12 hemiplégicos
(3 mulhes e 9 homens) com idade
média de 56,59 anos +10,63 (44-
68), apresentando índice de Barthel
modificado superior a 40 pontos,
com histórico de lesão cerebral
única (5 a esquerda e 7 a direita)
há no máximo 18 meses, índice de
massa corpórea de 27,5 (+8,56) e
teste Timed Up and Go (TUG) 14,8s
(+8,23); Grupo Idosos: 15 idosos
saudáveis (5 homens e 10 mu-
lheres) com idade média de 61,0
(+8,55); IMC de 28,36% (+4,37) e
TUG: 8,15s (+1,15); Grupo Jovnes:
15 adultos jovens (7 homens e 8
Nayara Corrêa Farias, Wagner Menna Pereira, Carlos Eduardo de Albuquerque
mulheres), saudáveis e com idade
média de 21,3 (+2,7).
Os indivíduos foram orienta-
dos a permanecer sentados, com
os pés posicionados de forma si-
métrica, e após comando verbal
teriam que levantar. Os participan-
tes estavam acomodados em uma
cadeira de madeira, sem apoio para
os braços e com os pés sobre uma
placa sintética. O tempo estabele-
cido de coleta foi de 6 segundos. O
procedimento foi repetido 5 vezes
com intervalo de 1 min e utilizado
para análise o valor médio excluí-
dos o melhor e pior resultado.
Os dados da eletromiografia
foram coletados a partir do músculo
vasto lateral bilateral. Previamente
a pele foi preparada e os eletrodos
(0,9cm2, Meditrace – USA) foram
posicionados no terço inferior da
coxa, face anterio-lateral. A am-
plificação do sinal foi 1000x com
filtragem banda de 20-500hz. O
equipamento utilizado foi EMG
1000 (Lynx, Brasil) e a frequência
de amostragem de 2000Hz.
A latência para os grupos jo-
vens e idosos foi estabelecida pela
diferença entre o instante de inicio
das contrações. Para o grupo hemi-
plégico a diferença foi estabelecida
entre o inicio da contração do lado
Figura 1. Boxplot da comparação entre os grupos jovens, idosos e hemiplégicos.
(***p<0,001).
hemiplégico menos o lado sadio. O
início das contrações foi identifica-
do através de rotina desenvolvida
em MathLab (MATHWORKS, versão
7.0). Os dados foram analisados
por ANOVA e pós-teste Tukey com
nível de significância em 5%. As
análises foram realizadas pelo pro-
grama BioEstat versão 4.0.
RESULTADOS
A análise dos valores de ele-
tromiografia dos sujeitos avaliados
(Figura 1) mostrou o atraso na la-
tência de ativação do músculo vas-
to lateral no movimento de levantar
sem apoio no grupo hemiplégicos,
todos do lado afetado, com mé-
dia de 126,11ms (+26,92); quan-
do comparado ao grupo de idosos
saudáveis o atraso encontrado foi
36,11ms (+20,92); nos jovens
o atraso encontrado foi 18,92ms
(+9,39). Comparado os grupos foi
verificada variação de +90,84%
entre jovens e idosos (p>0,05);
jovens e hemiplégicos 566,47%
(p<0,0001) idosos e hemiplégicos
+249,23% (p<0,0001).
DISCUSSÃO
Este trabalho ilustra as condi-
ções de planejamento neuromus-
culares em um sistema influenciado
25
por uma lesão cerebral. A latência
encontrada nos pacientes do grupo
hemiplégicos não se verificou nos
grupos jovens e idosos. A atividade
de levantar representa uma ativi-
dade básica de vida diária e embo-
ra possibilite de forma reprodutível
o estudo de diversas variáveis as-
sociadas ao controle motor é indi-
cada em casos restritos por ser de
execução complexa.
A incapacidade de transferir
peso sobre o membro inferior pa-
rético pode ocorrer devido à dor,
espasticidade, déficit de equilíbrio,
comprometimento sensorial, ne-
gligência, fraqueza muscular e
alteração do controle postural16. A
descarga de peso no membro in-
ferior afetado tende a ser espon-
taneamente evitada, prejudicando
a realização correta do movimento
sentado para em pé e, possivel-
mente, a independência do indiví-
duo, tornando-se um mau hábito e
incentivando o desuso e compen-
sações22. De acordo com as neces-
sidades motoras e sensoriais dos
pacientes com hemiparesia[8] faz-
se necessário uma avaliação apri-
morada para verificar sua evolução
durante o processo de reabilita-
ção23 e o movimento funcional de
levantar possibilita caracterizar dé-
ficits e compensações prejudiciais
a este processo24.
Indivíduos hemiparéticos de-
monstram alteração na seqüência e
redução da atividade eletromiográfi-
ca dos músculos do membro inferior
parético com aumento de atividade
muscular compensatória do lado
não afetado durante a atividade de
passar de sentado para em pé. Além
disso, uma menor ativação do mús-
culo quadríceps no membro parético
pode afetar a simetria e distribuição
de peso no indivíduo25.
A simetria18 possibilita a me-
lhor realização do movimento de
levantar e reduz o risco de quedas.
Mas afirma que mesmo a simetria
seja prioridade do processo de re-
abilitação do paciente não existem
evidências de que esta exerça um
Ter Man. 2009; 8(30):24-29
 26 Avaliação da Latência de Ativação do Quadríceps Durante o Movimento de Levantar no Hemiparético

papel importante no desempenho
funcional. O autor ainda ressalta a
importância do movimento funcio-
nal de levantar na fase de reabili-
tação, pois este adapta o paciente
para a marcha.
De acordo com Chou et al.24 o
treinamento funcional do movimen-
to de passar de sentado para em
pé pode ser uma tarefa apropriada
para indivíduos hemiparéticos que
necessitem melhorar a força mus-
cular e o controle motor do membro
inferior afetado a fim de alcançar
melhor desempenho na marcha.
Nos estudos23,26,27 é colocada
à importância de se avaliar indiví-
duos saudáveis no movimento de
levantar para então ser comparado
com indivíduos paréticos, pois es-
tes apresentam alterações impor-
tantes durante esse movimento,
sendo destacado a lateralizacão
do centro de massa, a fraqueza
do músculo quadríceps no mem-
bro parético e a transferência de
peso para o membro não afetado.
O mesmo estudo conclui que os
indivíduos paréticos já partem de
uma postura assimétrica, mesmo
sentados, e que o posicionamento
do pé parético para trás proporcio-
na uma melhora na simetria moto-
ra. Salmela et al.28 em seu estudo
também avaliou o posicionamento
dos pés durante o movimento de
levantar associado com a analise
de EMG em quadríceps, tibial an-
terior e sólio, e concluiu uma maior
ativação desses músculos com os
pés posicionados de forma simétri-
ca durante o mesmo movimento.
Brunt et al.29 e Cameron et
al.30 afirmam em seu estudo a im-
portância dos músculos extensores
do joelho no desempenho do hemi-
parético no movimento de levantar.
Sua ativação vai caracterizar a ve-
locidade e suas limitações durante
esta atividade funcional por ser uma
atividade de caráter importante no
controle postural do indivíduo.
Nos estudos13,31 foram Realiza-
dos a avaliação por EMG nos múscu-
los dos membros inferiores durante
o movimento de levantar, compa-
rando a ativação dos músculos do
membro afetado com o saudável.
Os autores ressaltam a importân-
cia do músculo quadríceps, pois foi
considerado um dos principais mús-
culos geradores desse movimento,
quanto maior sua ativação melhor
seu desempenho. Destaca também
a grande variabilidade nas latências
musculares durante a realização de
levantar em hemiparéticos.
Mazza et al.32 realizou uma
avaliação em indivíduos hemipa-
réticos, por sequela de AVE, du-
rante a passagem do movimento
de sentar e levantar. Com o uso
da plataforma de força observou-
se que esses indivíduos não des-
locavam seu Centro de gravidade
anteriormente durante o movi-
mento, mas sim de forma rotacio-
nal com lateralização. Foi quan-
tificado no estudo as estratégias
utilizadas durante o movimento,
juntamente com a velocidade,
prejuízos e habilidades funcio-
nais. A assimetria foi fator impor-
tante nesse estudo.
No trabalho de Belgen et al.33
foram avaliados nos hemiparéti-
cos os déficits do equilíbrio, força
e mobilidade funcional através da
escala de Berg e do movimento de
levantar. Assim foi possível carac-
terizar a amostra de acordo com
sua capacidade funcional e a pre-
disposição desses indivíduos a um
episódio de queda.
Galli et al.34 quantificou o mo-
vimento de levantar em hemipa-
réticos através da cinemática das
articulações e obteve como resul-
tado alguns parâmetros significan-
tes para a caracterização motora,
como a inclinação e rotação de
tronco anormal, déficit na transfe-
rência de peso para o membro in-
ferior parético e assimetria eviden-
te. No mesmo estudo é ressaltado
a importância da avaliação do mo-
vimento de levantar e de marcha
nesses indivíduos para assim obter
maior êxito na reabilitação.
O paciente hemiplégico apre-
senta-se como um importante ins-
trumento para o aprendizado do
controle motor sendo foco de di-
versos estudos e abordagem me-
todológicas. Mas consolida-se o
consenso sobre o estudo da ativi-
dade muscular em hemiplégico as-
sociado a uma atividade funcional,
indicadora de independência e mo-
bilidade que contribua no processo
de reabilitação.
CONCLUSÃO
Em conclusão, verificou-se
nesse estudo que a latência de
ativação muscular do quadríceps
encontrado nos músculos afetados
descrita neste trabalho alertam
sobre a falha de planejamento ou
execução motora que o paciente
pós acidente vascular encefálico
apresenta e propõe a investigação
da participação deste evento na as-
simetria postural e implicações na
postura estática.

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 28 Avaliação da Latência de Ativação do Quadríceps Durante o Movimento de Levantar no Hemiparético

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Ter Man. 2009; 8(30):24-29

 29

Artigo Original

Classificação de Adultos Jovens pelo Índice

Anamnético de Fonseca e sua Relação com o
Sinal de Emg dos Músculos da Mastigação e
dos Valores Antropométricos
Young Adults Classification By The Fonseca Anamnesis Index And His Relation With The Chewing
Muscles Emg Sign And The Anthropometric Values.
Tabajara de Oliveira Gonzalez1; Fausto Bérzin2.

Resumo: Os Índices Anamnéticos são ferramentas apropriadas aos estudos epidemiológicos que envolvem a população
geral e podem classificar e caracterizar a Disfunção Temporomandibular (DTM), assim como a Eletromiografia (EMG)
que tem sido amplamente empregada na avaliação dos desequilíbrios musculares de indivíduos com DTM. O objetivo
deste trabalho foi classificar indivíduos com e sem sinais e sintomas de DTM por meio do Índice Anamnético de Fonseca
(IAF) e correlacionar com o sinal eletromiográfico dos músculos da mastigação, com o peso corporal, a idade e a
estatura. Para tanto, foram avaliados 33 voluntários de uma Universidade Privada da Grande São Paulo, sendo todas
do gênero feminino, com idade média de 20,73±1,20 anos. As voluntárias foram divididas em dois grupos, sendo
um com DTM (DTM) composto de 17 sujeitos e um sem DTM (s/DTM) com 16 sujeitos, segundo a pontuação obtida
pelo IAF. Foram coletados os sinais de EMG em posição postural de repouso da mandíbula, aferidos o peso, a idade
e a estatura dos participantes, para correlacionar com a classificação obtida pelo IAF. Houve uma maior prevalência
de DTMs de grau leve na amostra estudada (33,3%), e a presença de dor, cansaço da musculatura, ruídos articulares
e o hábito de ranger ou apertar os dentes foram mais prevalentes nos sujeitos com DTM. Apenas o peso corporal
apresentou relação positiva com a severidade da DTM na classificação pelo IAF (p=0,0137).
Palavras-chave: Disfunção Temporomandibular, Eletromiografia, Índice de Fonseca.

Abstract: Anamnesis indexes are appropriate tools to epidemiological studies that involve the general population. It may
classify and characterize Temporomandibular Disorders (TMD) just as Electromyography (EMG) that has been extensively
used in the assessment of unbalanced muscles of TMD subjects. The purpose of this study was to classify individuals with and
without TMD signs and symptoms with the Fonseca Anamnesis Index (FAI) and correlate such finding with the masticatory
muscles electromyographic signal, body weight, age, and height. Thirty three volunteers from a private university located
in the region of São Paulo city were assessed, and they were all female subjects with average age of 20.73±1.20 years.
They were divided into two groups according to the score obtained in the FAI, in which one group with TMD was comprised
of 17 subjects, and the other group comprised of 16 subjects without TMD. EMG signals were collected during mandible
rest postural position. Also, participants’ weight, age, and height were collected to further correlate with the FAI scores
obtained. A higher prevalence of mild TMD was detected in the assessed sample (33.3%), and the presence of pain, muscle
fatigue, articular noises, and habits like grinding and clinching of teeth were observed with higher prevalence in the TMD
subjects. Body weight alone presented positive correlation with TMD severity obtained with FAI classification (p=0.0137).
Keywords: Temporomandibular Disorder, Electromyography, Fonseca Index.

*Artigo Recebido em 26 de janeiro de 2009 e aprovado em 24 de março de 2009.

1 Professor do Departamento de Fisioterapia da Universidade de Mogi das Cruzes – Mogi das Cruzes – SP, Brasil; pós-graduando em
Fisioterapia da UFSCar – São Carlos – SP, Brasil.
2 Professor Titular da Faculdade de Odontologia de Piracicaba – FOP/UNICAMP – Piracicaba – SP, Brasil.

Endereço para correspondência:

Tabajara de Oliveira Gonzalez, Estrada do Itapeti, nº. 100 quadra 79-A lote 01 - CEP: 08771-910, Cid. Parquelândia, Mogi das Cruzes, SP,
Brasil - Telefone (11) 4794-1310, e-mail: togonzalez@ig.com.br

Ter Man. 2009; 8(30):30-36

 30
Introdução
A Articulação temporoman-
dibular (ATM) é uma articulação
complexa compreendida por um
conjunto de estruturas que permite
a mandíbula realizar diversos mo-
vimentos, incluindo a mastigação,
fala, deglutição, entre outros. O li-
mite de movimento da mandíbula é
observado durante o contato entre
a arcada dentária inferior com a ar-
cada dentária superior e existe, por-
tanto, uma relação íntima e direta
desta articulação com os dentes1,2.
As disfunções nesta articula-
ção são constantes e presentes na
grande maioria da população, pois
qualquer desarmonia entre a mus-
culatura, dentes, nervos, ossos ou
ligamentos levará a um sintoma
de disfunção temporomandibular
(DTM)3.
A Academia Americana de Dis-
funções Temporomandibulares ca-
racteriza sua etiologia como multi-
fatorial, entretanto o papel exato de
tais agentes na fisiopatologia das
DTM varia muito para cada indiví-
duo, já que é grande o número de
assintomáticos que se apresentam
clinicamente com um ou mais fa-
tores aceitos potencialmente como
desencadeantes ou perpetuantes4.
A etiologia está classificada
em cinco teorias, a teoria do des-
locamento da posição do côndilo,
causando uma atividade muscular
inadequada e adversa; a teoria
neuromuscular, onde as interferên-
cias oclusais, presença de estresse
e tensão, parafunções como ranger
e apertar os dentes, causam espa-
mos e hiperatividade muscular; a
teoria muscular que sugere que a
tensão nos músculos da mastigação
seja o principal fator etiológico; a
teoria psicofisiológica, que segun-
do a qual, o espasmo dos múscu-
los da mastigação é causado pelas
parafunções e a teoria psicológica,
que propõe que os distúrbios emo-
cionais iniciam uma hiperatividade
muscular que levam a parafunção
e a anormalidades oclusais5.
A avaliação é o primeiro passo
Ter Man. 2009; 8(30):30-36
Classificação de Adultos Jovens pelo Índice Anamnético de Fonseca
para um bom prognóstico e, devido
à dificuldade em se classificar as
DTMs quanto à sua etiologia, é ne-
cessário avaliar da forma mais com-
pleta possíveis alterações estrutu-
rais e sua sintomatologia, para que
possa ser proposta a melhor forma
de intervenção terapêutica6,7.
Em uma extensa avaliação epi-
demiológica alguns autores8-10 inves-
tigaram os sinais e sintomas de DTM
em uma população de não-paciente,
e encontraram uma predominância
elevada. Calcula-se que 50-70% da
população apresenta sinais da dis-
função em algum estágio durante a
vida, enquanto que 20-25% da po-
pulação tem sintomas de DTM8,11,12.
Inúmeras ferramentas ana-
mnéticas tem sido utilizadas para
auxiliar no diagnóstico e no grau
de severidade das DTMs, e se
mostram apropriadas para os es-
tudos que envolvem a população
geral permitindo investigar os fa-
tores desencadeantes. Entretanto,
inúmeras escalas, questionários e
índices podem ser encontrados na
literatura o que gera muitas vezes,
resultados controversos entre os
trabalhos13-15.
O índice anamnético de Fonse-
ca apresenta uma forte correlação
com o índice de Helkimo. Tem como
vantagem o menor tempo de apli-
cação e, portanto, um menor custo;
facilita a capacidade diagnóstica do
profissional, gera condições de uso
por um técnico em serviços públi-
cos; utilização em estudo epidemio-
lógico e comparação de tratamen-
tos. Dentre as inúmeras vantagem,
cabe ressaltar a possibilidade da
obtenção do índice de severidade
baseado em relatos subjetivos do
paciente em questionário auto-ad-
ministrado, o que diminui a influên-
cia do examinador16-19.
A eletromiografia é um mé-
todo para expressar o registro da
atividade elétrica de um músculo,
sendo uma ferramenta atraente,
pois proporciona um fácil acesso
aos processos fisiológicos que co-
dificam a produção de movimento
e geração de força muscular. Vá-
rios autores20-27 vêm empregando
a EMG como método diagnóstico
e de acompanhamento dos resul-
tados terapêuticos em indivíduos
com DTM. Alguns estudos28,29 tem
mostrado características específi-
cas do sinal eletromiográfico, como
indicativo de desordens temporo-
mandibulares e bruxismo, como a
hiperatividade muscular.
Esta prevalência de alterações
da atividade muscular dos músculos
da mastigação na DTM tem atraído
os esforços de vários pesquisado-
res na tentativa de quantificar esta
alteração e tentar utiliza-la como
método diagnóstico de DTM e de
acompanhamento dos resultados
terapêuticos empregados30.
A necessidade de correlacio-
nar os achados eletromiográficos e
os achados dos diversos métodos
de triagem de pacientes motivou
o presente estudo, que teve por
objetivo, identificar indivíduos com
e sem sinais e sintomas de DTM
por meio do Índice Anamnético de
Fonseca e correlacionar com o sinal
eletromiográfico dos músculos da
mastigação com a mandíbula em
posição postural de repouso, ida-
de, peso corporal e estatura.
Metodologia
Participaram deste estudo, 33
voluntárias do gênero feminino, com
média de idade de 20,73±1,20 anos,
sendo 16 sem sinais e sintomas de
DTM e 17 com graduação entre leve,
moderada ou severa, previamen-
te selecionados através do preen-
chimento do Índice Anamnético de
DTM elaborado por Fonseca16.
As voluntárias foram divididas
em dois grupos sendo um Grupo
intitulado DTM e o outro s/DTM
através dos scores obtidos no pre-
enchimento do Índice Anamnético
de Fonseca (IAF).
Foram excluídos da amostra,
sujeitos com falhas dentárias,
aparelho ortodôntico, doença que
pudesse comprometer o sistema
estomatognático ou sujeitos fazen-
Tabajara de Oliveira Gonzalez; Fausto Bérzin.
do uso de qualquer medicamento.
Para o registro EMG foram uti-
lizados: (1) Sistema de Aquisição
de Sinais-Módulo Condicionador de
Sinais da Lynx Eletronics Ltda., por-
tátil, com 16 canais, 12 bites de re-
solução de faixa dinâmica, filtro do
tipo Butterworth de passa-baixa de
509 Hz e passa-alta de 10,6 Hz e
ganho de 100 vezes; (2) Placa con-
versora A/D, modelo CAD 12/32 da
Lynx Eletronics Ltda., de 12 bites e
(3) Software Aqdados versão 5.0 da
Lynx Eletronics Ltda. para apresen-
tação dos sinais dos diferentes ca-
nais simultaneamente, e tratamento
do sinal (valor RMS, média mínimo,
máximo e desvio padrão) com fre-
quência de amostragem de 2000Hz.
Os canais de entrada dos ele-
trodos foram calibrados diariamen-
te. Esse procedimento é realizado
para atribuir como valor zero de
referência à voltagem registrada
durante o curto-circuito do eletrodo
ativo e o eletrodo de referência.
Foram utilizados quatro ca-
nais de entrada dos eletrodos, para
a coleta do sinal eletromiográfico,
sendo os canais correspondentes
aos músculos estudados: Canal 0
- porção anterior do músculo tem-
poral direito; 1 - músculo masseter
direito; 2 - porção anterior do mús-
culo temporal esquerdo; 3 - mús-
culo masseter esquerdo.
Foram utilizados eletrodos de
superfície diferenciais compostos
por duas barras retangulares (10x1
mm) paralelas, de prata pura (Ag),
espaçadas por 10 mm e fixas em
um encapsulado de resina acrílica
de 20x41x5mm, da Lynx Eletro-
nics Ltda. Estes eletrodos possuem
impedância de entrada maior que
10GΩ, CMRR mínimo de 84 dB e
ganho de 20 vezes (Figura 2 A).
Para redução de ruídos de
aquisição utilizou-se um eletrodo
de referência (terra), de aço ino-
xidável, sendo este untado em sua
interface de contato com gel à base
de água (Figura 2 B).
Foi utilizado para a classifica-
ção dos indivíduos e constituição
dos grupos da pesquisa, o ques-
tionário elaborado por Fonseca16
intitulado de Índice Anamnético de
Fonseca (IAF).
Foi utilizada ainda, uma ba-
lança antropométrica digital da
marca Líder® modelo P150C para
aferir a estatura e o peso corporal
dos voluntários.
Primeiramente, a todos os
voluntários da pesquisa foram es-
clarecidos dos objetivos e proce-
dimentos adotados durante todo
o estudo e solicitado o preenchi-
mento do consentimento formal de
participação, aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Universi-
dade de Mogi das Cruzes (Processo
049/07; CAAE: 0048.0.237.000-02).
Após sua aceitação em par-
ticipar do estudo, os voluntários
receberam o IAF, sendo estes pre-
enchidos na presença do exami-
nador. Após o preenchimento do
questionário, o examinador aplicou
a chave de correção para classificar
os voluntários em “com disfunção”
(DTM) ou “sem disfunção” (s/DTM),
determinando assim a constituição
dos grupos da pesquisa.
Foi solicitado ao participante
que subisse na balança antropo-
métrica da marca Líder® onde fo-
ram aferidos seu peso corporal e
estatura, com os mesmos vestindo
roupas leves, sem calçados e man-
tendo a postura ereta com o olhar
no horizonte. Solicitou-se também
a apresentação de documento para
a comprovação de sua idade.
A coleta dos registros eletro-
miográfico foi iniciada pela limpeza
da pele com algodão embebido em
álcool 70% e adequada colocação
dos eletrodos ativos diferenciais de
superfície no ventre dos múscu-
los masseter e porção anterior do
músculo temporal, sendo orientada
pela direção das fibras musculares
e prova de função de cada um dos
músculos estudados, a fim de evitar
erros no posicionamento dos ele-
trodos ativos diferenciais.
O eletrodo terra foi fixado na
região anterior da porção distal do
31
antebraço do voluntário por uma
fita de velcro e ligado a um dos ca-
nais do eletromiógrafo.
O sinal eletromiográfico foi
captado com a mandíbula em po-
sição postural de repouso por um
período de 15 segundos, sendo
analisados apenas 10, sendo por-
tanto, eliminados os 2,5 segundos
iniciais e finais da coleta.
Para os registros eletromiográ-
ficos, os voluntários permaneceram
sentados em uma cadeira, com as
costas completamente apoiadas no
encosto, plano de Frankfurt paralelo
ao solo, olhos abertos, pés paralelos
e apoiados no solo, e braços apoia-
dos sobre os membros inferiores.
Foram realizadas três capta-
ções do sinal eletromiográfico de
repouso com 1 minuto de intervalo
entre cada uma delas.
Os sinais eletromiográficos re-
gistrados foram armazenados em
arquivos na memória do computa-
dor e em CD para análise (off-line).
A análise do Índice Anamné-
sico Fonseca (IAF) foi executada
pela chave de correção contida no
próprio questionário, determinan-
do desta forma a classificação de
DTM dos sujeitos da pesquisa.
O sinal eletromiográfico dos
músculos estudados foi utilizado
para derivar análises no domínio do
tempo e amplitude sendo apresen-
tada através dos valores da Root
Mean Square (RMS), que é compre-
endido como a amplitude de uma
corrente elétrica contínua virtual.
Para obtenção do padrão de
ativação muscular, o primeiro passo
do processamento do sinal eletro-
miográfico foi a retificação comple-
ta do sinal eletromiográfico bruto
para obtenção de um valor abso-
luto de todo o traçado, de maneira
que as deflexões negativas serão
convertidas a valores em módulo.
O passo seguinte foi a supres-
são das altas flutuações da ampli-
tude do sinal através do alisamento
(smooth) do sinal. Este alisamento,
conhecido como envoltório linear
do sinal, foi realizado após a re-
Ter Man. 2009; 8(30):30-36
 32
tificação do traçado obtido. Além
disso, foram calculados os coefi-
cientes de variação das curvas de
cada um dos músculos estudados
de cada voluntário.
O processamento dos sinais
eletromiográficos brutos registrados
foi realizado por rotinas do softwa-
re MATLAB versões 7.0.1, especial-
mente criadas para os sinais pro-
cessados pelo software Aqdados.
Assim, os valores de RMS
obtidos durante atividade mas-
tigatória bilateral simultânea de
cada um dos músculos estudados,
foram retificados e normalizados
para posterior análise estatística
pelo software MATLAB (versão
7.0.1).
Após o tratamento dos da-
dos estes foram analisados atra-
vés do Software SAS for Windows®
v.9.1.3, considerando o nível de
significância de 5% ou p-valor cor-
respondente.
Inicialmente foi feita uma
análise descritiva com o cálculo de
média e desvio padrão das medi-
das coletadas dos sujeitos (peso,
altura, idade, TD, TE, MD e ME) na
posição postural de Repouso dos
grupos DTM e s/DTM.
Após a classificação de DTM
(normal, leve, moderada severa),
foi ajustado um modelo de regres-
são logística de chances proporcio-
nais considerando a variável res-
posta a classificação de DTM como
ordinal e as medidas coletadas dos
sujeitos e da RMS de Respouso.
Considerando o questionário
de Fonseca, foi feita uma compa-
ração do número de respostas sim,
não e às vezes utilizando o teste de
comparação de proporções.
Resultados
As frequências para a classifi-
cação através do Índice Anamnéti-
co de Fonseca (IAF), do grupo DTM,
demonstraram uma prevalência de
DTM de grau leve, com 33,3% dos
entrevistados, seguido do grau Mo-
derado com 15,2% e grau Severo
com apenas 3,0% (Tabela 1).
Ter Man. 2009; 8(30):30-36
Classificação de Adultos Jovens pelo Índice Anamnético de Fonseca
Tabela 1. Frequências e porcentagens da distribuição das classificações do
grau de DTM da população estudada pelo Índice de Fonseca.
Grau de DTM Frequência Porcentagem
Normal 16 48,5%
Leve 11 33,3%
Moderada 5 15,2%
Severa 1 3,0%
Tabela 2. Modelo de regressão logística de chances proporcionais para a
variáveis classificação de DTM para o repouso.
Variáveis Erro Odds Ratio
Estimativa p-valor
(médias) padrão (IC95%)
Idade 0.5683 0.4458 0.2024 -
1.366 (1.066 -
Peso 0.3117 0.1264 0.0137*
1.750)
Altura -15.8872 12.2804 0.1958 -
TD -0,5027 0,4131 0.2236 -
TE 0,5554 0,5343 0.2020 -
MD 0,6071 0,5343 0.2558 -
ME -0,2974 0,5714 0.6027 -
TD=Temporal Direito, TE=Temporal Esquerdo, MD=Masseter Direito e ME=Masseter
Esquerdo.
Considerando a classificação tas em cada item foram compa-
da DTM em normal, leve, modera- rados pelo teste de diferença de
da e severa como variável respos- proporções. Os resultados constam
ta, foi ajustado um modelo logísti- das Tabelas 3, 4 e 5.
co de chances proporcionais já que Podemos observar na Tabela
a variável resposta é ordinal e con- 4, referente as respostas “não” as-
siderou-se peso, idade, altura, TD, sinaladas no IAF, que as questões
TE, MD e ME como variáveis expla- 3, 4, 6, 7 e 8 apresentaram dife-
natórias. Como foram três medidas rença estatisticamente significante
em cada voluntário, ajustou-se entre os grupos DTM e s/DTM. Para
o modelo levando-se em conta a a questão 3, que avaliou a presença
repetição aninhada a voluntários. de cansaço da musculatura quando
Como não houve significância nes- mastiga, no grupo DTM 23,5% dos
se efeito, considerou-se a média sujeitos responderam “não”, en-
das medidas para o ajuste final. Os quanto que o grupo s/DTM 93,8%
resultados constam da Tabela 2. responderam “não” apresentarem
Considerando a categoria cansaço ao mastigar.
normal como a linha de base para Na questão 4, que pergun-
o modelo, o teste do modelo de ta se sente dores na cabeça com
chances proporcionais forneceu um frequência, 23,5% dos sujeitos do
p=0,8631, ou seja o modelo está grupo DTM responderam que “não”
bem ajustado. Nota-se aqui que contra 68,8% do grupo s/DTM. Em
somente a variável peso foi signi- relação a questão 6, sobre a pre-
ficativa e, sendo o coeficiente po- sença de dor no ouvido ou na re-
sitivo, indica que a quanto maior o gião da articulação temporomandi-
peso, maior a chance do indivíduo bular (ATM), 41,2% dos sujeitos do
ser classificado com DTM severa. grupo DTM responderam que “não”
Considerando as respostas do e 100% dos voluntários do grupo
questionário Fonseca dos voluntá- s/DTM responderam “não” apre-
rios, foram calculadas as frequên- sentarem dor nesta regiões.
cias de respostas “não”, “às vezes” Para a questão 7, que pergun-
e “sim”. Os percentuais de respos- ta sobre a presença de ruído nas
Tabajara de Oliveira Gonzalez; Fausto Bérzin. 33

ATMs quando mastiga ou abre a Tabela 3. Frequências absolutas e percentuais de respostas “não” para o
boca, 23,4% dos sujeitos do grupo questionário Fonseca e teste de comparação dos percentuais.
DTM responderam “não” ter ruído
Respostas não
contra 93,8% do grupo s/DTM. Fi-
Questão DTM % DTM s/DTM % s/DTM χ2 p-valor
nalmente, na questão 8, referente
a presença de hábitos de apertar 1 14 82,4 16 100,0 1,3376 0,2475
ou ranger os dentes, 35,3% dos 2 15 88,2 16 100,0 0,4701 0,4929
sujeitos do grupo DTM responde-
3 4 23,5 15 93,8 17,1123 <0,0001*
ram que “não” apresentam tais há-
4 4 23,5 11 68,8 17,1123 <0,0001*
bitos contra 81,3% dos sujeitos do
grupo s/DTM. 5 8 47,1 11 68,8 0,8238 0,3641
Em relação as respostas “às 6 7 41,2 16 100,0 10,5623 0,00098*
vezes”, apresentadas no preenchi- 7 5 29,4 15 93,8 11,7228 0,00061*
mento do Índice de Fonseca, apenas
8 6 35,3 13 81,3 5,3694 0,02049*
a questão 3, referente a presença
9 11 64,7 15 93,8 2,604 0,10660
de cansaço durante a mastigação,
apresentou diferença estatistica- 10 3 17,6 6 37,5 0,7895 0,37410
mente significante entre os grupos
estudados; sendo que 58,8% dos
sujeitos do grupo DTM responde- Tabela 4. Frequências absolutas e percentuais de respostas “às vezes” para
ram “às vezes” e apenas 6,3% dos o questionário Fonseca e teste de comparação dos percentuais.
sujeitos do grupo s/DTM apontaram
Respostas às vezes
a mesma resposta (Tabela 5).
Questão DTM % DTM s/DTM % s/DTM χ2 p-valor
Na Tabela 5, onde são apre-
sentadas as estatísticas das respos- 1 3 17,6 0 0,0 1,3376 0,2475
tas “sim”, apenas as questões 7 e 8 2 2 11,8 0 0,0 0,4701 0,4929
apresentaram diferenças significan- 3 10 58,8 1 6,3 8,0225 0,004262*
tes estatisticamente, sendo que na
4 8 47,1 5 31,3 0,3277 0,567
questão 7, referente a presença de
ruídos na ATM, 35,3% dos sujeitos 5 8 47,1 5 31,3 0,277 0,5670
do grupo DTM relataram ter ruídos e 6 5 29,4 0 0,0 3,4943 0,06158
nenhum sujeito do grupo s/DTM re- 7 6 35,3 1 6,3 2,604 0,10660
latou a presença de tal sinal clínico;
8 4 23,5 3 18,8 0,8062 0,36930
já em relação a questão 8, sobre a
9 0 0,0 0 0,0 - -
presença de hábitos de apertar ou
ranger os dentes, 41,2% dos sujei- 10 9 52,9 7 43,8 0,0332 0,85750
tos do grupo DTM responderam ter
pelo menos um estes hábitos, já no
grupo s/DTM, nenhum sujeito assi- Tabela 5: Freqüências absolutas e percentuais de respostas “sim” para o
nalou a alternativa “sim”. questionário Fonseca e teste de comparação dos percentuais.

Respostas sim
DISCUSSÃO
Questão DTM % DTM s/DTM % s/DTM χ2 p-valor
A caracterização da amostra
aponta para uma semelhança en- 1 0 0,0 0 0,0 - -
tre os grupos estudados, DTM e s/ 2 0 0,0 0 0,0 - -
DTM, em relação aos valores de 3 3 17,6 0 0,0 1,3376 0,2475
RMS, pois não apresentaram dife-
4 5 29,4 0 0,0 3,4946 0,06458
rença estatística entre eles, este
5 1 5,9 0 0,0 0 1,0000
achado corrobora com os dados de
diversos autores10,12,31 que identifi- 6 5 29,4 0 0,0 3,4946 0,06158
caram alterações nos traçados de 7 6 35,3 0 0,0 4,7333 0,02958*
EMG e sintomas de DTM em indiví-
8 7 41,2 0 0,0 6,0797 0,01367*
duos sem DTM.
9 6 35,3 1 6,3 2,604 0,10660
Após a classificação dos volun-
tários pelo IAF podemos observar 10 5 29,4 3 18,8 0,0948 0,75820

Ter Man. 2009; 8(30):30-36

 34 Classificação de Adultos Jovens pelo Índice Anamnético de Fonseca

uma prevalência maior de DTMs de
grau leve na população estudada
(33,3%), seguida de moderada
(15,2%) e uma menor parcela de
grau severo (3,0%), este achado
vem ao encontro dos estudos de
Nomura et al.17 ; Gracia et al.12 e
Bevilaqua-Grossi et al.18. que re-
lataram uma maior prevalência de
DTMs de grau Leve, sobre as Mo-
deradas e Severas.
Na análise pelo modelo de
regressão logística de chances
proporcionais, apenas a variável
peso corporal apresentou relação
com a classificação proposta pelo
IAF, apontando para um aumento
na severidade das DTMs com o au-
mento do peso corporal, embora a
literatura não tenha apresentado
estudos que investigassem tal rela-
ção, acreditasse que o aumento do
peso corporal provoque mudanças
posturais que estão relacionadas
as DTMs.
A diferenciação dos grupos
DTM e s/DTM pelo IAF demonstrou
que o grupo s/ DTM não apresenta
dor no ouvido ou na ATM (100%),
não apresentou ruídos e nem can-
saço ao mastigar (93,8%), não
apresenta hábitos de apertar ou
ranger os dentes (81,3%) e não
relatam dores na cabeça com fre-
quência (68,8%); já os indivídu-
os do grupo DTM, apesar de não
sentirem dificuldades em abrir a
boca (82,4%) ou movimentar a
mandíbula (88,2%), apresenta-
ram mais o hábito de ranger ou
apertar os dentes (41,2%), rela-
tam com mais frequência que, ás
vezes, apresenta cansaço para
mastigar (58,8%), apresentaram
maior prevalência de ruídos nas
ATMs quando mastigam (70,6%
sim e ás vezes) e maior prevalên-
cia de queixas de dores no ouvido
ou ATM (58,8% sim e ás vezes).
Portanto, a presença de dor,
ruídos ao mastigar ou abrir a boca,
cansaço na musculatura masti-
gatória e os hábitos de ranger ou
apertar os dentes se mostraram
mais prevalentes no grupo DTM,
este achado vai ao encontro aos
relatos de Yap et al.32, que relatou
que ruídos e cansaço ao mastigar,
dores na ATM foram as queixas
mais apontadas em seus estudos,
assim como o ranger dos dentes
apontados por Magnusson et al.33.
CONCLUSÃO
A população estudada apre-
sentou maior prevalência de DTMs
de grau leve, sendo o grau de se-
veridade agravado pelo aumento
do peso corporal, não apresentan-
do relação direta com o sinal de
EMG; as queixas que diferenciaram
os dois grupos foram dor, ruídos
articulares, cansaço ao mastigar
e hábitos de ranger ou apertar os
dentes.

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Ter Man. 2009; 8(30):30-36

 36

Artigo Original

Influência da Crioterapia na Espasticidade: uma

Análise Qualitativa e Quantitativa
Influence of Cryotherapy on Spasticity: Qualitative and Quantitative Measures
Márcia Moreira Valim1, Adriano Rodrigues Oliveira1, Fabiana Freitas Canuto1, Cláudia Santos Oliveira2, Fer-
nanda Ishida Corre3, João Carlos Ferrari Correa4.

Resumo: O uso da crioterapia para diminuir hipertonia em músculos espásticos tem se mostrado um recurso bastante
conhecido e utilizado na reabilitação. Com isso, uma melhor compreensão dos efeitos do resfriamento em movimentos
voluntários pode proporcionar uma percepção dos mecanismos da espasticidade, que contribui à inaptidão funcional
no paciente. A proposta deste estudo foi de determinar o efeito do resfriamento na musculatura espástica, por meio
de uma escala clínica; o padrão da ativação muscular em um teste de movimentos repetitivos e subseqüentemente
avaliar as diferentes reações da coordenação muscular durante o resfriamento dos músculos tibial anterior e gastroc-
nêmio; e medidas eletrofisiológicas. Os voluntários foram submetidos a exame clínico do reflexo tendinoso patelar e
aquileu, no lado afetado, além da avaliação do clônus, atividade eletromiográfica e da variação angular da articulação
do tornozelo. Pelos resultados demonstrados neste estudo, verificamos que o efeito do resfriamento para a adequação
de tônus de pacientes hipertônicos por meio da crioterapia mostrou-se extremamente valioso e de uma importância
significativa.
Palavras-chaves: Crioterapia, EMG, Espasticidade.

Abstract: The use of the cryotherapy to diminish hypertonia in spastics muscles if has shown a resource sufficiently
known and used in the rehabilitation. With this, one better understanding of the effect of the cooling in voluntary mo-
vements can provide a perception of the mechanisms of the spasticity, which contributes to the functional ineptitude in
the patient. The proposal of this study was to determine the effect of the cooling in the spastic muscles, by means of a
clinical scale; the standard of the muscles activation in one test of repetitive movements and subsequently to evaluate
the different reactions of the muscular coordination during the cooling of the muscles tibialis anterior and gastrocne-
mius; and electrophysiological measured. The volunteers had been submitted the clinical examination of the tendinous
reflexes to patellar and aquileu, in the affected side, beyond the evaluation of clonus, eletromyographic activity and of
the angular variation of the joint of the ankle. For the results demonstrated in this study, we verify that the effect of
the cooling for the adequacy of tonus of hypertonics patients by means of the cryotherapy revealed extremely valuable
and of a significant importance.
Keywords: Cryotherapy, EMG, Spasticity.

*Artigo recebido em 9 de fevereiro de 2009 e aprovado em 13 de abril de 2009

1 Discente do PPG em Ciências a Reabilitação da Universidade Nove de Julho, São Paulo - SP, Brasil.
2 Profa Dra do PPG em Ciências a Reabilitação da Universidade Nove de Julho, São Paulo - SP, Brasil.
3 Profa MSc do Curso de Fisioterapia da Universidade Nove de Julho, São Paulo - SP, Brasil.
4 Prof Dr do PPG em Ciências a Reabilitação da Universidade Nove de Julho, São Paulo - SP, Brasil.

Endereço para correspondência:

João Carlos Ferrari Correa - Av. Francisco Matarazzo, 612, Água Branca, 05001-100. São Paulo – SP - e-mail: jcorrea@uninove.br

Ter Man. 2009; 8(30):37-42

Márcia Moreira Valim, Adriano Rodrigues Oliveira, Fabiana Freitas Canuto, Cláudia Santos Oliveira
INTRODUÇÃO
Espasticidade é quando ocor-
re um aumento do tônus muscular,
causado por uma condição neuro-
lógica anormal, resultando ainda
em aumento do reflexo de estira-
mento, clônus, e espasmos invo-
luntários. Os músculos espásticos
são mais resistentes a contração
do que os músculos normais e
também custam mais a se relaxar,
permanecendo contraídos por um
período de tempo mais longo do
que os músculos normais1,2.
O efeito do resfriamento mus-
cular para diminuir temporaria-
mente a hipertonia em músculos
com espasticidade é um recurso
terapêutico bem conhecido3-8; po-
rém, o recrutamento e a configu-
ração dos potenciais de ação das
unidades motoras (PAUM) não têm
sido claramente elucidado, sendo
que poucas referências têm repor-
tado algo sobre este assunto . 9
Devido a tal conhecimento,
esse recurso tornou-se um impor-
tante componente de intervenções
terapêuticas, sendo principalmente
aplicado por causa de seu efeito fa-
cilitado. Porém, às vezes não asse-
gura a todos os pacientes que após
o resfriamento do músculo haja a
diminuição esperada da hipertonia9.
A excitabilidade de neurônios
motores espinais é influenciada
através de vários tratos descenden-
tes que ou trabalham diretamente
ou influenciam a inibição ou faci-
litação dos interneurônios dentro
dos tratos espinais reflexos. Uma
diminuição da inibição pré-sinápti-
ca que facilita o reflexo segmentar
também tem sido utilizado para se
explicar a causa da espasticidade.
Como estes mecanismos contri-
buem para a espasticidade, seu
efeito é proporcional à quantidade
de inputs aferentes provenientes
dos fusos neuromusculares. Então
é provável que reduzindo a sensibi-
lidade dos fusos neuromusculares,
pela ação da crioterapia, possamos
avaliar o reflexo de estiramento
sem causar um aumento da hiper-
reflexia, característica na espasti-
cidade10.
Até agora o efeito do resfria-
mento na espasticidade foi descrito
principalmente em termos de reflexo
-T, -H e -M. Infelizmente estes resul-
tados não podem ser generalizados
a prejuízo da coordenação dos movi-
mentos sob o controle voluntário11.
Em alguns trabalhos sobre es-
pasticidade, reflexos de estiramen-
to involuntário em músculos anta-
gonistas são inibidos por esforços
voluntários do músculo agonista,
ainda em outros é aumentada a
co-contração existente. Além dis-
so, a diminuição da sensibilidade
do fuso neuromuscular também
poderia afetar a produção de uma
maior coordenação muscular12.
Completamente o efeito da
supressão de atividade do fuso
neuromuscular, pelo resfriamento
em movimentos ativos, não é dire-
tamente correlacionada com movi-
mentos voluntários das atividades
funcionais. Uma melhor compre-
ensão dos efeitos do resfriamento
em movimentos voluntários podem
proporcionar uma percepção dos
mecanismos da espasticidade, que
contribui à inaptidão funcional no
paciente13.
A efetividade desta modali-
dade terapêutica na espasticidade
tem sido demonstrada por obser-
vações qualitativas, como resposta
reflexa, clônus, sinal de Babinski e
escala de Asworth.
Tem sido proposto medidas da
espasticidade por métodos quanti-
tativos, tais como a eletromigrafia,
contudo essas medidas não tem
ganho aceitação por uma varieda-
de de razões. Há desde a percep-
ção que as medidas quantitativas
não se correlacionam com as men-
surações clínicas qualitativas; até
a dificuldade em empregar essa
técnica na rotina clínica, uma vez
que requer equipamentos caros e
sofisticados. Mas, por outro lado,
estudos2,5,6 relatam que tais me-
didas providenciam além de uma
melhor métrica, dados objetivos
Ter Man. 2009; 8(30):37-42
37
mais confiáveis, eliminando com-
plicações associadas com a repro-
dutibilidade inter-sujeitos.
Por tudo isso, a proposta deste
estudo foi de determinar o efeito
do resfriamento na musculatura
espástica, por meio de uma escala
clínica; o padrão da ativação mus-
cular em um teste de movimentos
repetitivos e subsequentemente
avaliar as diferentes reações da co-
ordenação muscular durante o res-
friamento dos músculos tibial an-
terior e gastrocnêmio; e medidas
eletrofisiológicas quantitativas.
MÉTODO
Foram selecionados 10 volun-
tários que sofreram alguma lesão
do sistema nervoso central (SNC)
apresentando por consequência
um quadro característico de espas-
ticidade. Foram fatores de exclusão
a neuropatia periférica, simpatec-
tomia, reações alérgicas ao resfria-
mento, síndrome de M. Raynaud
(excessiva vasoconstricção com
reação à exposição ao frio).
Todos os voluntários foram
informados do protocolo de estudo
que estavam sendo submetidos e
deviam assinar o Termo de Con-
sentimento, aprovado juntamente
com o projeto do estudo pelo Co-
mitê de Ética em Pesquisa (Proces-
so nº 133260-2006).
Após essa fase informativa, os
voluntários foram submetidos a um
exame clínico do reflexo tendinoso
patelar e aquileu, no lado afetado
(espástico) em uma pontuação que
varia de 0 a 4 (0 = nenhum reflexo;
1 = reflexo diminuído; 2 = normal;
3 = exagerado; 4 = extremamen-
te exagerado); além da avaliação
do clônus em uma escala que varia
de 0 a 5 (0 = nenhum clônus; 1 =
dificilmente eliciado; 2 = presente:
< 3 repetições; 3 = presente: < 10
repetições; 4 = presente: > 10 re-
petições; 5 = espontâneo)12.
O paciente foi posicionado na
posição sentada, de maneira con-
fortável em uma cadeira com al-
tura ajustável, de modo que seus
 38 Influência da Crioterapia na Espasticidade: uma Análise Qualitativa e Quantitativa

pés estejam livres para realizar o
teste de reflexo tendinoso (percus-
são do tendão por um martelo clí-
nico), além do teste de movimento
repetitivo (RM), o qual foi instruído
a realizar de maneira repetitiva a
dorsiflexão e flexão plantar máxi-
ma do tornozelo do lado afetado
pela espasticidade. O movimento
foi realizado em um ritmo confor-
tável, estabelecido pelo próprio pa-
ciente durante 30 segundos.
Ambos, teste de reflexo ten-
dinoso e teste RM foram realizados
antes e após os 2 experimentos, a
saber:
- Experimento 01: temperatu-
ra ambiente da sala de experimento
(± 24ºC);
- Experimento 02: resfria-
mento com saco de gelo triturado
focalmente posicionado sobre o
nervo sural por 30 minutos5;
O sistema de aquisição de si-
nais EMG utilizado consistiu de dois
pares de eletrodos de superfície do
tipo ativo, bipolar e diferencial, uti-
lizado para captação da atividade
elétrica dos músculos. O sinal foi
pré-amplificado no eletrodo dife-
rencial com ganho de 10 vezes e
razão do modo comum de rejeição
igual a 80 dB e uma frequência de
amostragem de 2000 Hz; além de
um eletrogoniômetro (constituído
de duas hastes plásticas, interliga-
das por um potenciômetro linear e
resistência de 10 KΩ), sobre o eixo
articular de rotação da articulação
do tornozelo em estudo, cuja téc-
nica permitiu o registro da variação
angular contínua e automática.
Esses dois componentes do
sistema de aquisição de sinais fo-
ram conectados a um módulo con-
dicionador de sinais, da empresa
“EMG System5”, onde os sinais
analógicos foram filtrados com fil-
tro passa banda de 10 Hz a 500 Hz,
e amplificados novamente, com um
ganho de 100 vezes, totalizando
portanto um ganho final de 1000.
Os eletrodos de superfície fo-
ram colocados sobre o ponto motor
dos músculos tibial anterior e gas-
trocnêmio do lado comprometido
(espástico), acompanhando o sen-
tido longitudinal das fibras muscu-
lares (fixados junto à pele por meio
de uma fita adesiva de dupla face,
internamente, e outra fita adesiva
usada externamente aos eletrodos,
proporcionando assim uma melhor
fixação destes). A técnica de loca-
lização do ponto motor empregada
foi a mesma sugerida por Dainty e
Norman14, e que conforme relatado
por Araujo et al.15, está sujeita a
menos erros sistemáticos.
Após o tratamento do sinal,
um traçado médio do teste de mo-
vimentos repetitivos (RM) foi obti-
do, sendo representativo da ativi-
dade funcional do músculo de cada
voluntário. Finalmente, um traçado
médio representativo da atividade
funcional dos voluntários da amos-
tra foi obtido e submetido à análise
estatística comparativa, entre os
músculos analisados16.
Quanto ao eletrogoniômetro,
o sistema foi programado para ex-
pressar seus valores de variação da
Figura 1. Atividade eletromiográfica do músculo Tibial Anterior (TA), durante ciclo com-
pleto de dorsi-flexão ativa da articulação do tornozelo, ciclo este demonstrado em forma
de porcentagem (0-100%), pré e pós-utilização da crioterapia como forma de adequa-
ção tônica do padrão extensor desta articulação.
tensão elétrica convertidos, por ca-
libração, em graus de movimento
articular, durante o movimento das
hastes, e que foi utilizado para me-
dir o movimento de flexo-extensão
da articulação do tornozelo durante
o RM17.
Como sistema de referência,
utilizamos as medidas sugeridas
pela American Academy of Orthopa-
edic Surgeons, onde a posição neu-
tra da articulação do tornozelo deve
ser igual à 0º, apud Araújo et al.15.
RESULTADOS
Análise Eletromiográfica
Para apresentar a análise com-
parativa da atividade eletromiográ-
fica dos músculos TA e GA, pode-se
fazer comparações entre o padrão
do sinal EMG de um único voluntá-
rio, obtendo desta forma o padrão
intra-sujeito, assumindo o valor
médio como valor representativo.
Os dados referentes ao pa-
drão intra-sujeito, quando do ciclo
completo da dorsi-flexão ativa da
articulação do tornozelo, do mem-
bro hemiplégico, podem ser visua-
lizados nas Figuras 1 e 2.

5 EMG System. São José dos Campos - SP - Brasil.

Ter Man. 2009; 8(30):37-42

Márcia Moreira Valim, Adriano Rodrigues Oliveira, Fabiana Freitas Canuto, Cláudia Santos Oliveira 39

Análise da Variação Angular

Através da eletrogoniometria
foram obtidos valores referentes à
variação angular da articulação do
tornozelo durante o ciclo completo
da dorsi-flexão.
Para a análise da variação an-
gular, utilizou-se como sistema de
referência as medidas sugeridas
pela American Academy of Ortho-
padic Surgeons.

Análise do Clônus, Reflexo Pa-

telar e Aquileu
Após ter sido submetido ao
exame clínico do reflexo tendinoso
patelar e aquileu, no lado afetado
(espástico) os voluntários demons-
traram as seguintes pontuações
Figura 2. Atividade eletromiográfica do músculo Gastrocnêmio (GA), durante ciclo
médias (tabela 01).
completo de dorsi-flexão ativa da articulação do tornozelo, ciclo este demonstrado em
forma de porcentagem (0-100%), pré e pós-utilização da crioterapia como forma de
adequação tônica do padrão extensor desta articulação. DISCUSSÃO
Nota-se que na Figura 1, refe-
rente ao padrão EMG desenvolvido,
quando do ciclo completo da dorsi-
flexão da articulação do tornozelo,
tanto pré quanto pós-utilização da
crioterapia como forma de adequa-
ção tônica do padrão extensor des-
ta articulação, apresentaram um
mesmo padrão de ativação elétrica
no decorrer de todo o ciclo da dor-
si-flexão, evidenciando sua ativi-
dade mais importante de 0 a 60%
do ciclo completo, sendo que de 61
a 100% temos um decréscimo de
sua atividade, o que caracteriza a
fase de retorno a partir da dorsi-
flexão completa, ou seja, a fase de
flexão-plantar.

Figura 03. Variação angular da articulação do tornozelo hemiplégico durante o ciclo

completo da dorsi-flexão (0-100%).

Tabela 01. Pontuações médias obtidas pré e pós aplicação da crioterapia sobre o nervo sural pelo período de 30 minutos.
Pré-Crioterapia Pós-Crioterapia
Mensuração Clínica
Clônus 5±1 3±1*
Reflexo Patelar 4±1 4±1
Reflexo Aquileu 4±1 3±1*
Mensuração Eletrofisiológica
Latência Reflexo Patelar (ms) 24,81 (±6,7) 25,13 (±3,9)
Latência Reflexo Aquileu (ms) 22,29 (±12,31) 36,73 (±5,8)*
Valor p teste Student e post hoc de Tukey: * p < 0,05.

Ter Man. 2009; 8(30):37-42

 40 Influência da Crioterapia na Espasticidade: uma Análise Qualitativa e Quantitativa

Isto talvez se explique pelo
fato de ocorrer uma resposta refle-
xa deste músculo frente ao estímulo
de estiramento causado pelo mús-
culo tibial anterior (motor principal
da dorsi-flexão) durante o início do
ciclo completo da dorsi-flexão.
Como parte de nosso objetivo,
verifica-se que as curvas produzidas
pelos músculos TA e GA, durante es-
ses mesmos tipos de movimentos,
mostram-se muito semelhantes,
apresentando um desvio padrão e
com valores do CV muito próximos
aos valores médios, o pode carac-
terizar a existência de um padrão
de ativação eletromiográfica seme-
lhante entre esses músculos nesta
análise intra-sujeito.
Outro ponto que corrobora
com esta afirmação é o valor mé-
dio dos coeficientes de correlação
cruzada (medida de similaridade
entre duas amostragens em fun-
ção do tempo) encontrado para
as curvas eletromiográficas pro-
duzidas pelo voluntário, durante
os 10 ciclos completos da dorsi-
flexão, para os músculos tibial an-
terior (0,987503), e gastrocnêmio
(0,998512).
Já na Figura 02, referente
ao padrão EMG desenvolvido pelo
músculo gastrocnêmio, percebe-
se que o músculo em questão,
apresenta diferença significati-
va; a atividade pré-utilização da
crioterapia, denota uma maior
atividade elétrica deste músculo
durante a fase de 0 a 60% (fase
da dorsi-flexão), período este em
que o músculo gastrocnêmio no-
tadamente não tem sua atividade
evidenciada.
Nota-se que a variação angular
(Figura 3) tanto pré, quanto pós-
crioterapia são correspondentes
tanto no que diz respeito ao padrão
desenvolvido durante todo o ciclo
do movimento, quanto aos valores
médios do CV encontrados.
Annaswamy et al.3, em seu
estudo de correlação do torque
comparado com a escala modifi-
cada de Asworth, apresentam em
seus resultados uma fraca corre-
lação desta escala na avaliação
da espasticidade, o que nos leva a
sugerir o método quantitativo pro-
posto neste estudo, como mais um
recurso prático e rápido na avalia-
ção da espasticidade.
Verifica-se (Tabela 1), pelos da-
dos obtidos, o efeito significante da
crioterapia, aplicada no nervo sural
pelo período de 30 minutos, sobre
o reflexo aquileu e clônus da articu-
lação do tornozelo; já esse resulta-
do não mostra-se evidente sobre o
reflexo patelar, isso explica-se pelo
fato do efeito do resfriamento pro-
vocado pela crioterapia ocorrer na
inervação abaixo daquela responsá-
vel pelo reflexo sobre o tendão pate-
lar, portanto, algo já esperado.
Uma limitação importante,
que deve ser relatada, diz respeito
a temperatura intramuscular, ne-
cessária para alcançarmos o feito
da crioterapia sobre a espasticida-
de. Lee, Bang e Han5, encontraram,
em seu estudo controlado, realiza-
do em coelhos, que é necessário
atingirmos a temperatura entre
25 e 30 graus Celsius para termos
uma esperada diminuição dos pa-
râmetros clínicos observados neste
estudo; contudo, no ser humano
não conseguimos realizar tal aferi-
ção, a não ser de modo invasivo,
que entre outras explicações, não
seria rotineiro na clínica.
Podemos encontrar uma varia-
ção muito grande da quantidade e
profundidade do tecido entre a pele
e o músculo a ser atingido duran-
te um tratamento; variação inter
e intra-indivíduos da temperatura
corporal basal; variação da tempe-
ratura climática, incluindo variação
intra-dia e entre estações do ano
(verão e inverno, por exemplo);
além da modalidade de resfriamen-
to (técnica) escolhida; entre outras
variáveis, que limitam e muito nossa
certeza do tempo de aplicação desta
modalidade terapêutica. Neste estu-
do adotamos para resfriamento um
saco de gelo triturado focalmente
posicionado sobre o nervo sural pelo
período de 30 minutos, conforme
relatado no estudo de Lee, Bang e
Han5; contudo reconhecemos a di-
ficuldade de reprodutibilidade deste
estudo no uso clínico diário.
Outro ponto que merece
destaque, apesar de não ter sido
avaliado sob critérios metodoló-
gicos, que torna necessário estu-
dos a cerca dessa observação, foi
o resultado pós-crioterapia18, cujo
apresentou-se satisfatório apenas
por um curto período de tempo.
CONCLUSÃO
Podemos concluir, pelos resul-
tados demonstrados neste estudo,
que o efeito do resfriamento para a
adequação de tônus de pacientes
espásticos por meio da crioterapia
mostrou-se extremamente valioso
e de uma importância significativa.

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Ter Man. 2009; 8(30):37-42

Márcia Moreira Valim, Adriano Rodrigues Oliveira, Fabiana Freitas Canuto, Cláudia Santos Oliveira 41

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 42

Artigo Original

Estimulação Tátil e Dor em Recém-Nascido

Pré-Termo Submetido à Ventilação Mecânica:
Estudo Piloto
Tactile and Pain Stimulation in Newborn Pre-Term Submitted to the Mechanical Ventilation: Pilot Study
Cristiane Aparecida Moran1, Neila Lira Serra2, Adriana Sucasas Negrão3, Claudia Santos Oliveira4

Resumo: Na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) o recém-nascido pré-termo (RNPT) é submetido à diver-
sos procedimentos dolorosos, assim, várias escalas foram desenvolvidas para avaliação da dor.No intuito de contribuir
com seu bem estar, o presente estudo teve como objetivo avaliar a dor em RNPT sob ventilação mecânica submetido a
estimulação tátil. Ensaio clínico, duplo cego, realizado no Conjunto Hospitalar do Mandaqui. A estimulação tátil (toque)
foi realizada por acadêmicos de 4o ano do curso de fisioterapia, sendo realizado fisioterapia torácica e aspiração de
cânula orotraqueal e vias aéreas superiores seguida da estimulação tátil. Ao término da sessão se reavaliava os sinais
correspondentes à escala NIPS. A análise estatística mostrou que não há diferenças estatísticas significativas entre os
valores medianos de NIPS antes e NIPS após (p-valor = 0,312). Em relação as variáveis da escala NIPS, na expressão
facial, 5 (83,3%) apresentaram melhora da dor após a estimulação tátil, no choro, se observou que 6 (100%) não
demonstraram choro, ou desconforto após a estimulação tátil e na consciência, 6 (100%) após a estimulação tátil se
mantiveram sem alteração.A estimulação tátil promove maior conforto nos indicadores comportamentais de dor como
a expressão facial, choro e consciência, pois se apresentaram alteradas na pré estimulação tátil e após cessaram.
Palavras-chave: Recém-Nascido Pré-Termo, Estimulação Tátil, Dor.

Abstract: In the Terapy Intensive Unity Neonatal (UTIN) the premature newborn (RNTP) is submitted to several painful
procedures, several scales were developed for evaluation of the pain. In intention to contribute with your welfare, the
present study had as objective evaluates the pain in premature newborn under to mechanical ventilation submitted the
tactile stimulation. Clinical trial, duble blind, executed in Conjunto Hospitalar do Mandaqui. The tactile stimulation (touch)
did by students of 4o year to physiotherapy course, they executed chest phydiotherapy and endotracheal succion and the
upper aerial ways following tactile stimulation. In the final of the session the signs correspondents were assessed with the
scale NIPS. The statistic analysis present that there weren’t significant statistic difference between the intermediate values
before and after NIPS (p-valor = 0.312). In relation to scale variables NIPS, in the face expression, 5 (83,3%) improve the
results of the pain after of the tactile stimulation, in the crying, was observed 6 (100%) that didn’t demonstrate crying, or
discomfort before the tactile stimulation and in the conscience, 6 (100%) after the tactile stimulation still be without rele-
vant changes. The tactile stimulation offered better comfort in the indicators behaviors of the pain as the face expression,
crying and conscience, because it was not regular before the tactile stimulation and it be regular after.
Keywords: Premature Newborn, Tactile Stimulation, Pain.

*Artigo recebido em 27 de fevereiro de 2009 e aprovado em 8 de abril de 2009

1 Fisioterapeuta. Mestre em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP e docente da Universidade Nove de
Julho – São Paulo – SP, Brasil.
2 Graduanda do curso de Fisioterapia da Universidade Nove de Julho– São Paulo – SP, Brasil.
3 Neonatologista. Diretora do núcleo de neonatologia do Conjunto Hospitalar do Mandaqui – São Paulo – SP, Brasil.
4 Fisiotearapeuta. Doutora em Ciências da Saúde pela UnB, professora do mestrado em Ciências da Reabilitação Universidade Nove
de Julho– São Paulo – SP, Brasil.

Endereço para correspondência:

Cristiane A Moran - Av. Manoel dos Santos Braga, 174 apto 88 - Ermelino Matarazzo – cep 03807-320 crismoran@uninove.br

Ter Man. 2009; 8(30):43-47

Cristiane Aparecida Moran, Neila Lira Serra, Adriana Sucasas Negrão, Claudia Santos Oliveira
INTRODUÇÃO
O ambiente da unidade de
terapia intensiva neonatal (UTIN)
proporciona uma experiência ao
recém nascido pré-termo (RNPT)
diferente da vida intra-uterina.
Assim, o recém nascido (RN) é ex-
posto á luzes intensas, barulhos,
mudanças de temperatura, inter-
rupção do sono, monitoramento
constante, sondas e catéteres cau-
sando desconforto, sofrimento e
dor1-3.
Sabe-se que o RN possue to-
dos os componentes funcionais e
neuroquímicos para a percepção e
transmissão de estímulos doloro-
sos, sendo assim capaz de respon-
der a estímulos através das modi-
ficações fisiológicas e comporta-
mentais, apesar de não existir um
medidor para se avaliar a dor, os
profissionais da saúde conseguem
identificar a dor através de expres-
sões faciais, mas mesmo com este
recurso de fácil aplicação os profis-
sionais encontram ainda dificulda-
des para saber a real necessidade
de analgésia para o RN4-7.
Existem alguns indicadores de
dor de fácil aplicação que são a fre-
quência cardíaca, frequência respi-
ratória, pressão arterial, saturação
de oxigênio e de dióxido de carbo-
no e dosagens hormonais, ligadas à
resposta endócrino-metabólica de
estresse, mas essas medidas fisio-
lógicas não estão especificamente
relacionadas à dor segundo alguns
autores. Assim, as principais vari-
áveis de dor são o choro, mímica
facial e atividades motoras8-10.
No tratamento da dor no RNPT
são administrados medicamentos
como os analgésicos não-opióides,
indicados para dores de baixa in-
tensidade e para dores mais in-
tensas os analgésicos opióides. O
fentanil é bastante utilizado na UTI
neonatal por ser um opióide semi-
sintético com rápida ação, sua
potencia é considerada maior que
a morfina porque possuem uma
maior atividade nos receptores
opiódes e não aciona a liberação de
histamina, assim os efeitos hemo-
dinâmicos são minímos11-14.
O RNPT quando submetido a
ventilação mecânica (VM) observa-
se pela sua mimíca facial dor e/ou
desconforto, mas esses sinais po-
dem ser aliviados através dos medi-
camentos opiódeos que irão trazer
uma analgésia e um conforto maior
que são percebidos pela modifica-
ção da mimica facial e pela diminui-
ção da frequência cardíaca .
9,15,16
A estimulação tátil através do
toque tem diversos efeitos bené-
ficos para o RN contribuindo com
o ganho de peso, melhorando o
vínculo afetivo, o comportamen-
to, aumentando o tempo de sono,
proporcionando menor agitação,
saturação de oxigênio estáveis,
menores crises de apnéias, frequ-
ência respiratória e cardíaca mais
estáveis, assim como a promoção
de maior conforto e consequente-
mente, contribuindo para um me-
nor tempo de internação3,17-19.
Devido o caráter subjetivo da
dor, vários métodos são adotados
para uma avaliação adequada.
Geralmente as ferramentas utili-
zadas são as características que
o RNPT apresentam após um es-
tímulo como os batimentos cardí-
acos, saturação ou até mesmo as
mímicas faciais após os estímulos.
Afim de uma melhor avaliação da
dor foram desenvolvidas diversas
escalas como PIPP “ Premature in-
fant Pain Profile”, NFCS “ Neonatal
Facial Coding System”, entre elas a
NIPS “Neonatal Infant Pain Scale”
frequentemente utilizada na UTIN
devido sua fácil aplicabilidade4,9.
A NIPS é indicada para RNPT
estáveis nas primeiras seis sema-
nas após o nascimento e avalia as
alterações comportamentais frente
a dor4,9,13.
A avaliação comportamental
da dor fundamenta-se nas modi-
ficações de determinadas expres-
sões comportamentais após estí-
mulos dolorosos4,9,13.
O RN tem percepção da dor,
pois é uma condição primária e
43
própria onde não necessita de uma
experiência posterior20,21.
Os estudos relacionados a dor
no RNPT são de extrema importân-
cia, afim de se evitar comprome-
timento no seu desenvolvimento e
também contribui para o seu bem
estar10,21.
A estimulação tátil proporcio-
na diversos benefícios, ao RNPT,
considerando o uso da VM causa-
dor de dor, o seguinte estudo se
justifica diante da possibilidade de
maior conforto ao RNPT.
O presente estudo teve como
objetivo avaliar a dor em recém-
nascido pré-termo sob ventilação
mecânica submetido a estímulos
táteis.
MÉTODO
Ensaio clínico, duplo cego, re-
alizado na UTI neonatal do Conjun-
to Hospitalar do Mandaqui localiza-
do na cidade de São Paulo.
A coleta de dados foi iniciada
após aprovação do comitê de ética
em pesquisa nº 164375 / 2008 e
autorização dos pais e/ou respon-
sável do RN através do termo de
consentimento livre e esclarecido.
Os critérios de inclusão foram
RNPT com menos de 37 semanas
de idade gestacional, hemodina-
micamente estáveis, em intubação
orotraqueal (IOT) sob ventilação
mecânica e com indicação de fisio-
terapia conforme prescrição mé-
dica, totalizando assim os 6 (seis)
RNs. Foram excluídos os RNs com
mais de 37 semanas de idade ges-
tacional, hemodinamicamente ins-
táveis, em respiração espontanêa
ou sem indicação de fisioterapia.
Após avaliação fisioterapêutica
realizada por um acadêmico do 4o
ano do curso de fisioterapia, englo-
bando aspectos clínicos do recém-
nascido e sinais de dor através da
escala NIPS. Dando continuidade à
rotina fisioterapêutica, o graduan-
do realizava manobras de higiêne
brônquica como vibração, acele-
ração do fluxo expiratório (AFE) e
aspiração de cânula orotraqueal e
Ter Man. 2009; 8(30):43-47
 44 Estimulação Tátil e Dor em Recém-Nascido Pré-Termo Submetido à Ventilação Mecânica: Estudo Piloto

vias aéreas superiores seguida da

estimulação tátil. Ao término da
sessão se reavaliava os sinais cor-
respondentes à escala NIPS.
A estimulação tátil (toque) foi
aplicada uma única vez, entre 1o
e 5o dia de intubação oro-traqueal,
durante 5 minutos. No decorrer da
estimulação tátil não foi executado
nenhum procedimento susceptível
à dor ou desconforto. A estimu-

Figura 1. Comparação pré e pós aplicação da Estimulação tátil

lação tátil foi iniciada na face em
seguida, pescoço, membros supe-
riores, tórax, abdome e membros
inferiores, tocando com um estí-
mulo preciso e constante.
Para registro da avaliação da
dor utilizamos a escala validada
NIPS, que integra 5 indicadores de
dor comportamentais e um fisioló-
gico que são expressão facial, cho-
ro, respiração, posição de braços
e pernas e estado de consciência;
distinguindo estímulos dolorosos
de não dolorosos, considerando seu
Figura 2. Comparação pré e pós aplicação da Estimulação tátil sobre o indicador escore 4 ou maior representando
expressão facial.
dor e menor que 4 não apresen-
tando dor, sendo o RN seu próprio
controle. Guinsburg9, constata em
seu estudo que a NIPS é um instru-
mento sesnével e específico para
avaliação da dor no RNPT22 .
Consideramos o RN seu pró-
prio controle sendo selecionado
para a pesquisa somente uma vez
durante sua internação.

RESULTADOS
A dor no recém-nascido pré-
Figura 3. Comparação pré e pós estimulação tátil sobre o indicador choro. termo foi analisada através da es-
cala NIPS (figura 1), antes e após
a estimulação tátil, sendo usado o
teste estatístico não paramétrico
de Wilcoxon para as duas amostras
relacionadas (dependente), pois a
mensuração antes e depois é feita
no mesmo individuo23,24. Este tes-
te verifica se há diferença entre
o valor mediano de NIPS antes e
após a intervenção. O p-valor do
teste, calculado no software SPSS
16, mostrou que não há diferenças
estatísticas significativas entre os
valores medianos de NIPS antes e
Figura 4. Comparação pré e pós estimulação tátil sobre o indicador consciência. NIPS após (p-valor = 0,312).

Ter Man. 2009; 8(30):43-47

Cristiane Aparecida Moran, Neila Lira Serra, Adriana Sucasas Negrão, Claudia Santos Oliveira 45

Em relação a variável da es-
cala NIPS, expressão facial, figura
2, 5 (83,3%) RNPT apresentaram
melhora da dor após a estimula-
ção tátil.
Em relação ao choro, na figu-
ra 3, observamos que 6 (100%)
dos RNPTs não demonstraram
choro, ou desconforto após a es-
timulação tátil.
Em relação a consciência, fi-
gura 4, os 6 (100%) RNPTs após
a estimulação tátil se mantiveram
sem alteração.
Nas variáveis respiração e po-
sicionamento dos braços apenas 1
RN (16,6%) apresentou alteração
ao término da aplicação da estimu-
lação tátil e em relação a variável
posicionamento das pernas 3 RNs
(49,9%) apresentaram alteração.
DISCUSSÃO
A presente pesquisa revelou
que a estimulação tátil promove
maior conforto nos indicadores com-
portamentais de dor como a expres-
são facial, choro e consciência, pois
se apresentaram alteradas na pré
estimulação tátil e após cessaram.
Segundo alguns autores, a
resposta motora é mais específi-
ca ao estímulo doloroso, quando
comparada á resposta fisiológica.
Assim, a expressão facial é consi-
derada um dos métodos mais es-
pecíficos para avaliar a dor aguda
em recém-nascidos pré-termo ou
termo em Unidades de Terapia In-
tensiva Neonatal, por ser um mé-
todo sensível e não invasivo25.
Em relação ao choro, segundo
Guinsburg9, é considerado um mé-
todo primário de comunicação nos
recém-nascidos, revelando o estres-
se como medida de dor, sendo um
instrumento útil para avaliar a dor
quando associado a outras medidas
como indicadores da escala NIPS.
Para Guinsburg9, dentre as
respostas mais conhecias do or-
ganismo humano ao estímulo do-
loroso agudo, se destaca a taqui-
cardia22, o que contrasta com nosso
estudo, pois não observamos alte-
rações sugestivas de aumento da
frequencia cardíaca com a estimu-
lação tátil.
Observamos no presente es-
tudo que a escala comportamen-
tal NIPS é de fácil aplicabilidade
no âmbito hospitalar, favorecendo
sua utilização pelos profissionais
da saúde visando a distinção de
dor e/ou desconforto nos diversos
procedimentos realizados com os
mesmos. No estudo de Guinsburg9
observamos que a escala NIPS tem
se mostrado útil para avaliação da
dor em recém-nascidos pré-termos
corroborando com a presente pes-
quisa.
De acordo com a literatu-
ra pesquisada a estimulação tá-
til beneficia o RNPT no ganho de
peso, comportamento, bem estar
e desenvolvimento, diminuição no
período de internação e de compli-
cações; além de ser uma forma de
terapia que apresenta baixo custo
segundo o estudo de Figueiredo26.
A estimulação tátil age direta-
mente na redução da dor, devido
sua ação no nível do corno pos-
terior da medula, estimulando os
aferentes que transmitem mensa-
gens menos nocivas, assim esti-
mulos não dolorosos, como o tato,
podem ser empregados para redu-
ção da dor25.
CONCLUSÃO
O estudo foi proposto afim de
qualificar um melhor atendimento
para os RNPT, já que estão cons-
tantemente expostos a dor, mesmo
diante da necessidade dos procedi-
mentos dolorosos.
Devido ao tamanho da amos-
tra ser inferior ao esperado, os da-
dos são sugestivos de melhora nas
variáveis expressão facial, choro e
consciência. Assim, salientamos a
necessidade de outros estudos ou
ampliação da amostra na aplicação
da técnica, no intuito de contribuir
com a diminuição da dor nessa po-
pulação.

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 46 Estimulação Tátil e Dor em Recém-Nascido Pré-Termo Submetido à Ventilação Mecânica: Estudo Piloto

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Ter Man. 2009; 8(30):43-47

 47

Artigo Original

Avaliação Podal de Crianças do Ensino

Fundamental de uma Escola Pública
Podal Evaluation Of The Childrens In Fundamental Teaching Of A Public School
Eduardo José Martins1, Daniela Aran dos Santos1, Márcio Roberto Thomé1, Fabrício Furtado Vieira1, Wagner
Menna Pereira2, Luiz Alfredo Braun Ferreira2, Ivo Ilvan Kerppers3

Resumo: Para o processamento normal das funções como deambulação e sustentação do peso corporal, é consi-
derado que a integridade do membro inferior é de fundamental importância. O presente trabalho tem por finalidade
avaliar e quantificar os pés de crianças das primeiras e segundas séries do ensino fundamental, com idade entre 6 a
12 anos, elaborar palestras sobre a importância da patologia, orientando e conscientizando os responsáveis sobre a
mesma. Foi obtido um total de 153 amostras. Verificou-se que houve normalidade dos pés em 57 crianças (37,25%)
da amostra, 44 crianças (28,75%) apresentaram pé plano tipo dois, 31 crianças (20,26%) o pé cavo e em 15 crian-
ças (9,8%) encontrou-se o pé plano tipo três. A normalidade foi prevalente no sexo masculino, com um total de 31
crianças contra 26 do sexo feminino, também a presença de pé plano tipo dois foi prevalente entre os sexos, com 30
indivíduos masculinos contra 14 para o sexo feminino. Embasando-se nos resultados encontrados, foram elaboradas
palestras para explanar aos responsáveis sobre a importância da patologia e da realização de um tratamento. Contu-
do, foi possível orientar e conscientizar aos responsáveis, da importância de uma visão criteriosa no desenvolvimento
podálico das crianças, evitando-se dessa forma a instalação de possíveis patologias e deformidades, decorrentes do
incorreto desenvolvimento plantar.
Palavras-chave: Pé Chato, Criança, Prevalência.

Abstract: For the normal processing of the functions as walking and sustenance of the corporal weight, is considered
that the integrity of the inferior member is of fundamental importance. For so much, the present work has for purpose
to evaluate and to quantify the children’s of the first ones feet and second series of the fundamental teaching, with age
among 6 to 12 years totaling 153 samples. It was verified that there was normality of the feet in 57 children (37,25%)
of the sample, with the foot plane type two in 44 children (28,75%), in 31 children (20,26%) the concave foot and in
15 children (9,8%), he/she was the foot plane type three. The normality was prevalence in the masculine sex, with a
total of 31 children against 26 of the feminine sex, the presence of foot plane type two was also prevalence among the
sexes, with 30 masculine individuals against 14 for the feminine sex. Being based in the found results, lectures were
elaborated to explain to the responsible on the importance of the pathology and of the importance of a treatment.
However, it was possible to guide and to become aware to the responsible, of the importance of a discerning vision in
the children’s development podálico, being avoided in that way the installation of possible pathologies and deformities,
current of the incorrect development to plant.
Keywords: Flatfoot, Child, Prevalence.

*Artigo recebido em 13 de janeiro de 2009 e aprovado em 16 de março de 2009.

1 Pós-Graduando Em Terapia Manual e Postural/CESUMAR - Maringá – PR, Brasil.

2 Mestrando da Universidade do Vale do Paraíba - São Jose dos Campos – SP, Brasil.
3 Mestre em Bioengenharia, Docente da Universidade Estadual do Centro-Oeste -Guarapuava – PR, Brasil.

Endereço para correspondência:

Rua Lauro Ferreira Calda, 137, Bairro Nossa Senhora Aparecida - Pinhão – PR. CEP 85170-000 - Tel: (42) 3677-1565; (42) 99216905
e-mail: edumartins18@yahoo.com.br

Ter Man. 2009; 8(30):48-53

 48
Introdução
As alterações estático-pos-
turais dos pés encontram-se en-
tre um dos assuntos mais discuti-
dos da ortopedia, principalmente
quando se trata da área infantil.
Na evolução humana foi o pé, e
não a mão, que passou por modi-
ficações ímpares. Verificasse nos
conceitos sobre a evolução do pé
humano que o membro inferior,
em particular o pé, está entre as
características mais distintas da
anatomia humana. O desenvolvi-
mento do córtex cerebral humano,
do aparelho vocal e da estrutura do
membro inferior e pé formam uma
tríade que distingue o homem dos
outros mamíferos1.
Diante do elevado número
de disfunções posturais encontra-
das em crianças pertencentes ao
ensino fundamental de diversas
instituições de ensino, obtém-se
a relevância de desenvolver estu-
dos nas diversas áreas da saúde,
destacando-se o estudo e a abor-
dagem de disfunções dos pés em
crianças com o desenvolvimento
motor normal. Considera-se que
a integridade do membro inferior
seja essencial, para que funções
como a deambulação e a susten-
tação do peso corporal, sejam de-
sempenhadas de maneira normal2.
O pé plano pode ser chamado
de pé valgo; pé pronado; pé cha-
to ou pé plano valgo. Caracteriza-
se pela diminuição ou ausência do
arco longitudinal medial, dividindo-
se em pé plano flexível ou rígido.
No pé plano rígido com ou sem o
apoio do peso sobre o pé, o arco
longitudinal permanece ausente,
enquanto que no flexível em cadeia
aberta o arco longitudinal medial
esta presente e em cadeia fechada
se aplaina3.
De acordo com estudos de
Snider3 os apoios dos pés no chão
condicionam toda a estática. Uma
deformação ou assimetria qualquer
dos pés repercutirá sempre mais
acima e necessitará de uma adap-
tação do sistema postural. No pé
Ter Man. 2009; 8(30):48-53
Avaliação Podal de Crianças do Ensino Fundamental de uma Escola Pública
plano ocorre uma insuficiência mus-
cular, distensão dos ligamentos e a
abóbada plantar se aplaina levando
a alterações anatômicas do pé e
possíveis alterações posturais4.
A mensuração e análise da in-
tensidade do desabamento do arco
longitudinal medial, assim como
a divisão dos tipos de pés pla-
nos, podem ser obtidas através de
medidas em centímetros de uma
impressão plantar do pé, sendo
classificada como grau um (I) o pé
que possuir a largura do médio-pé
superior a um terço da largura do
antepé. Grau dois (II) a medida do
médiopé é superior à metade da
largura do antepé. Graus três (III)
a região do médio pé é superior
à largura do antepé. E grau qua-
tro (IV) corresponde ao pé chato
que apresenta um abaulamento da
borda medial, surgindo à imagem
semilunar lateral e cinco total de-
formidade plantar, caso este dificil-
mente encontrado5.
Figura 1: Classificação da impressão
plantar, segundo os critérios de Valenti,
1979.
Ocorre ainda um conjunto de
deformações, tais como uma pos-
tura em valgo do calcâneo, leve
subluxação da articulação subtalar,
em que a cabeça do talo se inclina
para dentro e para direção plantar,
eversão do calcâneo, angulação
externa na articulação médio-tar-
siana e supinação do antepé em
relação ao retropé6.
A perda do arco longitudinal
medial se deve principalmente a
debilidade de seus meios de supor-
te naturais, músculos e ligamentos
ou um tônus exagerado dos mús-
culos anteriores ou posteriores7.
Entre as causas da deformida-
de em pé plano valgo, estão o en-
curtamento dos músculos fibulares,
músculo tibial anterior e ligamen-
to calcâneonavicular alongados e
deslocamento estrutural do talo,
calcâneo e navicular8.
O pé plano ocorre quando se
trata de um defeito na constituição
da articulação subtalar. O ligamen-
to interósseo é deficiente, deixando
com que o calcâneo gire em prona-
ção e que as superfícies adjacentes
se adaptem à sua nova posição. O
posicionamento em valgo do cal-
câneo, inicialmente moderado, se
agrava com aumento da angulação
e por bipedestações prolongadas.
Somente é considerado calcâneo
valgo quando o pé alcança 10, 15,
20 ou mais graus de valgismo, sen-
do considerado normal, a criança
que apresenta o pé plano até os 6
anos de idade9,10.
Os mesmos autores citam
ainda que com o rompimento do
equilíbrio da cúpula plantar, ocorre
à rotação interna da tíbia, fazendo
com que o centro das pressões se
desloque um pouco para trás e para
fora do centro do talo, movendo o
calcâneo para dentro, procedendo
a uma hiperpressão na articulação
talonavicular, a cabeça do talo roda
para baixo e para dentro enquanto
que o arco interno desce.
Em relação às alterações du-
rante a marcha, há ocorrência de
choque do calcanhar inadequada
durante a fase de oscilação; flexão
plantar excessiva durante a subfa-
se de oscilação inicial; valgismo do
calcanhar e dos joelhos, tornando
uma característica marcante do
pé plano flexível, e com relação
ao quadril, uma rotação externa
durante a oscilação final e rotação
Eduardo José Martins, Daniela Aran dos Santos, Márcio Roberto Thomé, Fabrício Furtado Vieira, 49

interna durante o contato inicial, Outubro de 2007, com as devidas ra onde eram orientados a ficarem
reação ao peso, suporte terminal e autorizações da coordenação do em posição ortostática, relaxados
pré-oscilação11. educandário, dos pais dos alunos com o olhar fixo horizontalmente.
No adolescente, o pé plano constituintes da amostra e dos Com a câmera sob o vidro, a uma
dificulta a prática de atividades es- professores. Foi realizada uma se- distância de aproximadamente 50
portivas, no adulto, é incômodo e no qüência de coleta que se iniciou cm, foram tiradas fotografias da
idoso torna-se um pé incapacitante. com uma análise da massa corpo- planta do pé. Os instrumentos uti-
Podendo acarretar consequências ral dos indivíduos, seguida de uma lizados na coleta de dados foram
compensatórias ao nível dos joelhos, avaliação da estatura e obtendo a obtidos através da fotografia da
quadril e coluna, principalmente se a fotografia da imagem dos pés em face plantar dos indivíduos através
deformidade for unilateral12. ortostatismo sobre uma platafor- de uma máquina digital Cybershot
Cada seguimento corporal ma de vidro com 1 cm de espessu- Sony® DSC-S600.
equilibra-se sobre o adjacente em
um processo ascendente. O pé
equilibra-se e adapta-se ao chão,
a perna sobre o pé, a coxa sobre
a perna, a cintura pélvica sobre os
membros inferiores, a coluna lom-
bar sobre o quadril, a coluna dorsal
sobre a lombar, sendo o objetivo
final desse equilíbrio à boa posi-
ção no centro de gravidade acima
da base de sustentação do corpo,
por isso a importância da base de
apoio para o equilíbrio estático,
que depende da forma do pé e da
forma da superfície de apoio2.
O presente artigo tem por fi-
nalidade avaliar e quantificar os pés
de crianças da primeira e segunda
série do ensino fundamental.

Materiais e Métodos
Trata-se de uma pesquisa de
campo do tipo observacional descri-
tiva transversal, realizada em crian-
ças da 1ª e 2ª séries (85 meninos e
68 meninas) matriculados no segun-
do semestre letivo de 2007 no Colé-
gio Nossa Senhora Aparecida, da ci-
dade de Boa Ventura do São Roque/
PR, com idade entre 6 a 12 anos,
num total de 153 sujeitos. A esco-
lha da faixa etária embasou-se no
conhecimento das etapas matura-
cionais do desenvolvimento podálico
normal, considerando o período de
alterações fisiológicas, na busca por
uma ação preventiva precoce. Este
trabalho foi aprovado pelo Comitê
de Ética da Universidade Estadual do
Centro-Oeste, (nº 053/2007), se-
gundo a Resolução 196/96 do CNS.
A coleta de dados foi realiza-
da entre os meses de Setembro e
Figura 2. Ilustração do procedimento (fotografia da face plantar).
A avaliação podálica foi reali- porcentagem simples.
zada com o auxílio de um progra-
ma de computador para Avaliação Resultados
Postural – SAPO, sendo realizada Na tabela 1 pode-se obser-
a medição do ante-pé, médio-pé e var os dados antropométricos das
retro-pé, para a classificação dos crianças avaliadas. Nota-se que a
indivíduos como normais, pés pla- idade média ficou em 6.38 anos na
nos tipo um a cinco e pés cavos, primeira série e 7,72 anos na se-
descritos por Bricot4 e Valenti5. A gunda. O Índice de Massa Corporal
análise estatística dos dados co- (IMC) ficou 15.09 nas primeiras sé-
letados consistiu na aplicação de ries e 15.59 nas segundas.
Tabela 1. Dados Antropométricos dos indivíduos avaliados.
Idade Altura Peso IMC
1ª Série 6.38 1.2 21.91 15.09
2ª Série 7.72 1.28 25.88 15.59

Ter Man. 2009; 8(30):48-53

 50
Em relação aos tipos de pés e
ao sexo, tanto no gênero masculi-
no como no feminino houve a pre-
valência da normalidade com 31
meninos (36,47%) e 26 meninas
(38.23%). Na sequência, encon-
tramos o pé plano tipo dois, que
no gênero masculino obteve um
total de 30 indivíduos da amostra
(35,29%) e no sexo feminino 14
indivíduos (20,58%) apresentaram
essa patologia.
Na tabela 3, nota-se que a
predominância na primeira série
foi de 29 crianças com pé plano,
26 crianças com pé cavo, 18 com
pé normal e 11 com pé plano tipo
três. Na segunda série observa-se
que a predominância foi para o pé
cavo com 28 crianças, 16 crianças
com pé normal, 15 crianças com pé
plano tipo dois e 5 crianças com pé
plano tipo três.
Discussão
Com relação aos dados an-
tropométricos obtidos no presente
Tabela 2. Tipos de pé e suas porcentagens com relação ao gênero no grupo
avaliado
Gênero
Normal
Plano
Plano 1
Plano 2
Plano 3
Plano 4
Plano 5
Cavo
Tabela 3. Tipos de pé nas séries avaliadas.
Plano Plano
1 2
1ª Série 1 29
2ª Série 0 15
Ter Man. 2009; 8(30):48-53
Avaliação Podal de Crianças do Ensino Fundamental de uma Escola Pública
trabalho, destaca-se o estudo de
Abrantes, Lamounier e Colosimo
onde a prevalência de sobrepeso
em adolescentes variou entre 1,7%
no Nordeste, e 4,2% no Sudeste.
A prevalência de obesidade em
adolescentes variou entre 6,6% e
8,4%, e em crianças entre 8,2% e
11,9%, nas regiões Nordeste e Su-
deste, respectivamente. Agrupan-
do-se os dados das duas regiões, a
prevalência no sexo feminino foi de
10,3% de obesidade entre crian-
ças, 9,3% de obesidade e 3,0% de
sobrepeso entre adolescentes. No
sexo masculino, a prevalência foi
de 9,2%, 7,3% e 2,6%, respecti-
vamente.
Em nosso estudo pode-se ob-
servar que as crianças avaliadas
através de balança digital não apre-
sentaram sobrepeso, estando à mé-
dia de peso nas primeiras séries em
21,91 Kg e nas segundas séries em
25,88 Kg, sendo assim, o IMC ficou
dentro dos parâmetros normais para
a idade das crianças avaliadas.
Masculino Feminino
31 26
43 22
0 1
30 14
9 6
3 1
1 0
11 20
Plano Plano Plano
Cavo Normal
3 4 5
11 3 0 26 18
5 0 1 28 16
Jordão e Bertolini14 pesquisa-
13
ram a incidência de pé plano nos
diferentes gêneros, sendo que, em
seu estudo a porcentagem de me-
ninos com pé plano (66,2%) so-
bressaiu-se ao número de meninas
(33,8%), em uma amostra de 304
crianças entre 7 e 9 anos. O nú-
mero de crianças com pé plano na
rede particular de ensino foi supe-
rior aos da rede de ensino munici-
pal, sugerindo que o uso constante
de calçados tem trazido conseqü-
ências negativas para a morfofisio-
logia dos pés.
Beloto et al.15 avaliaram 400
indivíduos de diversas faixas etá-
rias, referindo que existe uma pre-
valência de pé plano em crianças
menores de 9 anos, com predo-
minância de pés planos no sexo
masculino (30,4%) em relação ao
feminino (14,8%).
Lucena12 realizou um inquérito
de prevalência para pé plano, que
contou com um questionário e uma
ficha de avaliação da face plantar,
com auxílio de pedígrafo. Foi inves-
tigada a associação entre preva-
lência de pé plano, tipo de escola,
sexo e idade. Em relação aos seus
resultados ocorreu à prevalência
de pé plano, com predomínio no
sexo masculino.
No estudo proposto, obteve-se
uma maior prevalência do pé plano
no sexo masculino com um percen-
tual de 50,58%, e de 38.23% de pé
normal no sexo feminino, corroban-
do com os estudos citados acima.
Por outro lado, outro estudo
teve como objetivo calcular o índi-
ce do arco plantar de Staheli e a
prevalência de pés planos. Para tal,
utilizaram-se do pedígrafo e, atra-
vés deste, foi realizado o cálculo. A
casuística do trabalho foi composta
por 100 crianças, as quais foram
divididas em 5 subgrupos, que cor-
respondias as idades de 5, 6, 7,
8 e 9 anos completos, e conside-
radas clinicamente sem afecções.
Cada subgrupo era constituído por
20 crianças distribuídas, quanto ao
sexo, em 10 meninas e 10 meni-
Eduardo José Martins, Daniela Aran dos Santos, Márcio Roberto Thomé, Fabrício Furtado Vieira, 51

nos. Concluíram com este estudo
que os valores médios do índice
do arco plantar, entre os cinco e os
nove anos de idade são estáveis e
estão entre 0,61 e 0,67 na amostra
estudada, o que é considerado nor-
mal pela “Pediatric Orthopaedic So-
ciety”. Não foi observada diferença
significativa entre os sexos16.
Em estudo de Prado17 foi re-
alizado a comparação da ocorrên-
cia de pés planos e pés cavos em
crianças de populações carentes
e não-carentes assintomáticas,
através de exame clínico e análise
de podograma. Verificaram que a
ocorrência de pés planos nas crian-
ças não-carentes em relação às
carentes, não era estatisticamente
significante, porém estatisticamente
significante foi a maior prevalência
de pés planos nos meninos em re-
lação às meninas, nas duas classes
socioeconômicas. Em relação ao pé
cavo, sua ocorrência foi significati-
vamente superior no grupo não-ca-
rente (38%) em relação ao carente
(11,7%). Diferença significativa foi
encontrada entre os dois sexos nas
crianças carentes, sendo o pé cavo
mais freqüente no sexo feminino.
Conclui o autor que as diferenças
observadas provavelmente estariam
relacionadas com os hábitos de vida
dos dois grupos, como atividades lú-
dicas, prática de esportes, tipos de
calçados e alimentação.
No estudo de Vianna e Vian-
na18 foram avaliadas 30 crianças
de ambos os sexos, dessas 19
(63,33%) eram do sexo femini-
no e 11 (36,67%) do masculino.
Do total das crianças avaliadas
12 (40%) apresentaram queda no
arco plantar, sendo que das crian-
ças que apresentaram pé plano 7
(58,33%) eram do sexo masculino
e 5 (41,67%) do sexo feminino. O
mesmo relata que o pé chato qua-
se sempre é indolor, mas quando
não tratado pode acarretar desvios
posturais, afetando joelhos, quadril
e coluna vertebral.
O estudo de Zuri 19
teve como
objetivo analisar a distribuição da
pressão plantar de crianças do sexo
masculino, normais, com sobrepeso
e obesas, de 6 a 10 anos de idade,
por meio da baropodometria. Os
resultados encontrados demonstra-
ram que as crianças obesas apre-
sentaram pressões maiores nas
três regiões plantares (ante, médio
e retropé) com relação aos indiví-
duos eutróficos e com sobrepeso.
No estudo em questão não foi
observado as pressões plantares
das crianças, porém as impressões
plantares obtidas digitalmente po-
dem favorecer a análise destas
pressões.
Outro estudo teve como obje-
tivo analisar a incidência e o grau
dos pés cavos, através da impres-
são plantar, e sua associação com
escoliose. Após análise estatística
dos resultados não se observou as-
sociação significante entre as vari-
áveis correlacionadas. Dessa for-
ma, nessa população, não foi en-
contrada associação considerável
entre pés cavos e escoliose, seja
ela evidente ou não, nem entre a
magnitude da curva e a presença
do pé cavo20.
No presente estudo pode-se
observar uma prevalência de pé
cavo no sexo feminino (29.41%)
em relação ao masculino.
Conclusão
Pode-se concluir através da
pesquisa, que a incidência de pé
plano foi maior em meninos do que
nas meninas na primeira serie, e
que as meninas apresentam mais
pé cavo na segunda série do ensino
fundamental.
Portanto, é de fundamental
importância que as crianças sejam
encaminhadas desde cedo para
uma avaliação podal minuciosa,
com a finalidade de detectar pos-
síveis alterações, a fim de manter
a integridade das funções do mem-
bro inferior, já que sabemos que o
seu funcionamento normal é im-
prescindível para um bom desen-
volvimento do processo de deam-
bulação e de sustentação do peso
corporal.

REFERÊNCIAS
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Paulo: Universidade de São Paulo; 1990.
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Ter Man. 2009; 8(30):48-53

 52 Avaliação Podal de Crianças do Ensino Fundamental de uma Escola Pública

taleza, 2007. XXIV CONAFF, 2007. Fortaleza; 2007. p. 30-36.

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16 Hernandez AJ, Kimura LK, Laraya MHF, Favaro E. Cálculo do índice do arco plantar de staheli e a prevalência de
pés planos: estudo em 100 crianças entre 5 e 9 anos de idade [Internet]. [citado em 2008 Nov 10]. Disponível
em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1413-78522007000200001
17 Prado I, Cunha DF, Magalhães RO, Ralid FCB. Anormalidades podais em crianças assintomáticas. Rev Bras Ortop.
1995; 30(6).
18 Vianna S, Vianna V. Disfunção do tibial posterior. Acta Ortop Bras. 2004; 2(1).
19 Zuri JT, Lobo PDC, Oliveira CS, Pilla V. Avaliação do arco plantar por meio da baropodometria em crianças de 6 a
10 anos em posição ortostática. In: VI Encontro Latino Americano de Pós-Graduação, 2007, São José dos Cam-
pos. XI INIC VI EPG. São José dos Campos: Universidade do Vale do Paraíba; 2007. p. 1980-3.
20 Puertas EB. Estudo da associação pé cavo-escoliose idiopática. Rev Bras Ortop. 1997; 32(2):93-9.

Ter Man. 2009; 8(30):48-53

 53

Artigo Original

Os Efeitos do Método Kaltenborn em Pacientes

com Gonartrose
The Effect Of Kaltenborn Method In Patients With Gonarthrosis
Aglis Alegria Batalha1, Denise do Nascimento Soares Lima da Silva1, Silvana do Socorro de Souza Morais2,
Fernando César Vilhena Moreira Lima3

Resumo: Com o aumento da expectativa de vida da população, a incidência da osteoartrose vem aumentando, o que
estimula a busca por novas terapêuticas. Diante do exposto, realizou-se este estudo, objetivando avaliar os efeitos pro-
duzidos pelo Método Kaltenborn na gonartrose, levando-se em consideração parâmetros como dor, trofismo, amplitude
de movimento e espaço articular. O estudo constou de uma amostra de 23 participantes com idade média de 49 anos.
A amostra como um todo apresentava diagnóstico de gonartrose e não estava fazendo uso de medicamentos ou outras
terapêuticas que pudessem influenciar os reais efeitos do tratamento proposto. Os participantes foram submetidos a uma
avaliação inicial e em seguida realizaram 15 atendimentos com cinco técnicas eleitas do método Kaltenborn. Cada técnica
foi aplicada por cinco minutos em cada atendimento, totalizando 25 minutos por sessão. Obtiveram-se resultados positivos
com tal modalidade terapêutica. 74% dos participantes apresentaram ganho de perimetria da musculatura envolvida; 70%
obtiveram aumento de espaço articular, o que foi constatado comparando-se radiografia pré e pós tratamento. Além disso,
todos os participantes relataram redução do quadro álgico em maior ou menor proporção de acordo com a escala visual
analógica. Foi possível constatar também a influência causada pelo sobrepeso no tratamento da gonartrose, em que dos
sete participantes que não obtiveram ganho de espaço articular, cinco estavam acima do peso considerado normal. Com
esses resultados, conclui-se que o método Kaltenborn é de grande valia no tratamento da osteoartrose de joelho.
Palavras-chave: Osteoartrose, Joelho, Kaltenborn.

Abstract: With the increase of life expectancy of the population, the incidence of osteoarthritis is increasing, which
stimulates the search for new therapies. In face of the above took place this study, to evaluate the effects produced by
Method KALTENBORN in gonarthrosis, taking into consideration parameters such as pain, trophism, range of motion and
joint space. The study consisted of a sample of 23 participants with a mean age of 49 years. The sample as a whole
had a diagnosis of gonarthrosis and was not using drugs or other therapies that could influence the actual effect of the
proposed treatment. The participants were subjected to an initial assessment and then held 15 consultations with five
technical method of Kaltenborn elected. Each technique was applied for five minutes in each service, totaling 25 minutes
per session. There were good results with this therapeutic modality. 74% of participants had won the perimeter of the
muscles involved; obtained 70% increase in joint space, which was found comparing the radiographs before and after
treatment. In addition, all participants reported reduction in pain to a greater or lesser proportion according to the visual
analogue scale. It can also see the influence caused by overweight in the treatment of gonarthrosis, in which the seven
participants who have been unsuccessful in articulating space, above the five were considered normal weight. With these
results, it appears that the method Kaltenborn is of great value in the treatment of osteoarthritis of the knee.
Keywords: Osteoarthritis, Knee, Kaltenborn.

*Artigo recebido em 17 de fevereiro de 2009 e aprovado em 14 de abril de 2009.

1 Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Santa Terezinha/CEST

2 Especialista em Terapia Manual e Postural/CESUMAR, Maringá – PR, Brasil.
3 Mestre em Saúde e Ambiente - UFMA

Endereço para correspondência:

Aglis Alegria Batalha - Rua Existente, 32, Qd. A, Residencial Boa Esperança, Cohama - CEP: 65.062-703 - Fone: (98) 8163-5359
e-mail: aglisbatalha@hotmail.com

Ter Man. 2009; 8(30):54-60

 54
Introdução
A osteoartrose é também de-
nominada artrite degenerativa,
doença articular degenerativa ou
artrite deformante. É considerada
a doença articular mais comum,
especialmente entre a 4ª e 5ª dé-
cadas de vida, além de uma das
mais freqüentes causas de incapa-
cidades laborativas. São considera-
dos principais fatores de risco para
a osteoartrose, a idade avançada,
predisposição genética, obesidade
e estresse mecânico. Afeta ambos
os sexos, embora tenha maior in-
cidência nas mulheres pós meno-
pausa pela redução hormonal. Está
também relacionada com história
ocupacional e fatores raciais (sendo
mais comum em caucasianos)1-4.
Das afecções reumáticas, tra-
ta-se da mais habitual, atingindo
aproximadamente um quinto da
população mundial. Na articulação
do joelho evidenciou-se que 52%
da população adulta apresentam
sinais radiológicos de osteoartrose,
sendo que 20% destes apresentam
alterações consideradas modera-
das ou graves. A osteoartrose se
manifesta em cerca de 50% dos
idosos com mais de 65 anos e em
80% acima de 75 anos2,5.
Caracteriza-se por uma insu-
ficiência quantitativa e qualitativa
da cartilagem articular associada
a alterações do osso subcondral.
É comumente definida como uma
doença articular degenerativa, pro-
gressiva, que se caracteriza pela
destruição da cartilagem de arti-
culações diartrodiais (sinoviais). O
envelhecimento leva à diminuição
da função condrocitária e da elas-
ticidade dos tecidos periarticulares.
O processo de osteoartrose no ido-
so resulta em geral do grau de so-
brecarga mecânica que é aplicada
sobre a articulação do joelho, com o
avanço da idade e inatividade3,4,6-12.
A classificação da osteoartro-
se se dá em primária e secundária,
em que a primeira geralmente é
de origem hereditária; enquan-
to a segunda pode surgir como
Ter Man. 2009; 8(30):54-60
Os Efeitos do Método Kaltenborn em Pacientes com Gonartrose
consequência de outras condições
(traumatismo, luxação, infecção,
deformidade, obesidade, hemofilia,
idade avançada, menopausa, hi-
pertireoidismo ou mesmo desenca-
deada pela atividade laboral)1,3,4,6.
Fisiopatologicamente são des-
critas cinco etapas: quebra da su-
perfície articular, irritação sinovial,
remodelamento, eburnação óssea,
formação de cisto e desorganiza-
ção .
7
Primeiramente ocorre uma
lesão da cartilagem articular, as
arcadas das fibras de colágeno
quebram e a superfície se torna
irregular. A fricção contra a super-
fície irregular gera partículas de
cartilagem que são derramadas
na articulação e absorvidas pela
sinóvia, causando uma resposta
inflamatória que se manifesta por
enrijecimento e dor articular após
o exercício. Pode ocorrer reparação
limitada da cartilagem e do osso
subcondral; neste último há um
aumento da densidade tecidual e
do número de células, dando ori-
gem aos osteófitos que restringem
o movimento articular8,13,14.
Com o repouso articular, pode
se formar tecido fibroso no defei-
to da superfície articular, mas com
o passar do tempo, este processo
de reparação gradualmente falha e
a superfície articular sofre erosão,
expondo o osso subcondral, que fica
polido e eburnado. Há um aumento
da transmissão de peso para a ar-
ticulação afetada, sobrecarregando
algumas partes da superfície arti-
cular, gerando microfraturas. Essas
microfraturas consolidam forman-
do um calo, aumentando a rigidez
e a densidade óssea. À medida que
a doença avança, a articulação se
torna mais rígida e deformada8,13.
A osteoartrose acomete es-
pecialmente as articulações de
suporte de peso, sendo o joelho
uma das articulações mais fre-
qüentemente lesadas no corpo
por estar constantemente exposta
a severo estresse e esforço e por
ser suportada e mantida exclusiva-
mente por músculos e ligamentos
sem nenhuma estabilidade óssea.
Isso explica porque o termo artro-
se é comumente associado a essa
articulação. É sabido, porém que
a gonartrose (artrose da articula-
ção do joelho) não é o único tipo
existente8,15-18.
Dentre as manifestações clíni-
cas, destacam-se a dor (inicialmen-
te associada ao movimento e, em
uma fase mais avançada da doen-
ça, associa-se ao repouso, surgin-
do com frequência à noite), rigidez
matinal inferior a 30 minutos, crepi-
tação à movimentação ativa, déficit
proprioceptivo e fraqueza muscular
(principalmente em flexores e ex-
tensores de joelhos), outro critério
diagnóstico é o raio-X de joelho, que
comumente apresenta osteófitos
marginais, redução do espaço arti-
cular e esclerose. Ao exame físico
observa-se ainda: edema articular,
hipotrofia ou atrofia do quadríceps,
limitação da mobilidade articular e
alteração sensitiva1,19-24.
O tratamento da gonartrose
é prioritariamente conservador,
devendo-se sugerir cirurgia ape-
nas quando esse não obtiver bons
resultados. O tratamento conser-
vador engloba medidas como: uso
de auxiliares de marcha, orienta-
ções, analgésicos, antiinflamató-
rios não hormonais, infiltrações e
fisioterapia8,25,26.
Convencionalmente, os recur-
sos fisioterapêuticos mais utiliza-
dos são: crioterapia, infravermelho,
ondas-curtas, ultra-som e exercí-
cios de fortalecimento muscular.
A reabilitação física em pacientes
com osteoartrose visa manter ou
aumentar a mobilidade articular,
alongamento muscular, melhorar a
estabilidade da articulação acome-
tida, além de otimizar a biomecâ-
nica articular para manter o alinha-
mento correto e reduzir o excesso
de carga sobre essa articulação.
Fazem parte dos objetivos ainda o
alívio da dor e rigidez27-29.
As técnicas de manipulação
articular têm sido utilizadas há mi-
Aglis Alegria Batalha, Denise do Nascimento Soares Lima da Silva, Silvana do Socorro de Souza Morais
lênios como recurso terapêutico;
no último século adquiriu cientifici-
dade e passou a ser definida como
técnica de terapia manual. Existem
vários métodos dentro da terapia
manual, sendo o método Kalten-
born, o eleito para este estudo. As
técnicas descritas por Kaltenborn
são utilizadas nos casos de hipomo-
bilidade e dor. No joelho, trata-se
da mobilização da superfície articu-
lar côncava da tíbia em relação aos
côndilos femorais e da superfície
articular posterior côncava da pa-
tela em relação à tróclea femoral.
O método é baseado na mecânica
articular, considerando vetores de
compressão, movimentos muscu-
lares, superfícies articulares e os
movimentos permitidos no com-
plexo articular do joelho30,31.
O método Kaltenborn consis-
te em um conjunto de técnicas de
terapia manual que trabalha com
movimentos de folga articular de
tração, compressão e deslizamen-
to, em que a compressão é utili-
zada como método de avaliação e
os outros dois tanto como avalia-
ção como tratamento. A tração é
um movimento translatório de fol-
ga articular (movimento acessório
que não está sob controle voluntá-
rio, produzido com um movimento
passivo linear ao osso) e é utiliza-
da para reduzir a dor, aumentar a
mobilidade da articulação ou para
testar os movimentos acessórios
(rotação interna e externa da tí-
bia). A compressão funciona como
teste na diferenciação de lesões
articulares e extra-articulares. O
deslizamento é possível ao longo
de curta distância em todas as ar-
ticulações. É utilizado para testar a
mobilidade passiva bem como para
mobilização articular para ganho
de amplitude31.
O objetivo das técnicas é au-
mentar o espaço articular, diminuir
o atrito e a dor, além de aumentar
a mobilidade do joelho31.
Desta forma, fez-se necessá-
rio realizar este estudo, destacando
o Método Kaltenborn como conduta
terapêutica eleita em participantes
com diagnóstico clínico de gonar-
trose, atendidos na Vital Clínica de
Reabilitação Física, proporcionando
à amostra estudada, os efeitos tra-
zidos por esse método.
O objetivo geral do estudo foi
avaliar os efeitos gerados pelo mé-
todo Kaltenborn nos participantes
do estudo; e os específicos: anali-
sar o quadro álgico através da es-
cala visual analógica – EVA antes e
após o tratamento; verificar a am-
plitude de movimento ao final do
tratamento; comparar o trofismo
muscular inicial e final, comparar
o espaço articular pré e pós trata-
mento e relacionar a influência do
sobrepeso com o ganho de espaço
articular após a aplicação do mé-
todo Kaltenborn.
Metodologia
O presente estudo teve ca-
ráter prospectivo transversal não
controlado
Participaram deste estudo 23
voluntários com diagnóstico de
gonartrose. Os critérios de inclu-
são da amostra estudada foram:
faixa etária entre 40 e 60 anos
com média de 49 anos e não es-
tar fazendo uso de analgésicos ou
antiinflamatórios para não mas-
carar os resultados, além de não
apresentarem grandes deformi-
dades em membros inferiores. Os
critérios de exclusão são: indiví-
duos com idade inferior a 40 anos
e superior a 60 anos, indivíduos
que estejam fazendo uso de an-
tiinflamatórios ou analgésicos e
indivíduos que apresentem gran-
des deformidades de membros
inferiores.
A pesquisa foi realizada na
Vital Clínica de Reabilitação Física,
localizada na cidade de São Luís/
MA, durante os meses de agosto e
setembro de 2008, a partir da ob-
tenção da autorização por parte da
instituição.
Seguida à seleção da amos-
tra, foi realizada uma avaliação fi-
sioterapêutica específica intitulada
55
“Avaliação de Joelho”, após prévia
explicação de alguns termos técni-
cos aos participantes e assinatura
do “termo de consentimento livre e
esclarecido - TCLE”, que informou
aos voluntários os objetivos do es-
tudo, bem como sua participação
no mesmo, permitindo a realização
do estudo, exposição de fotos e dos
dados obtidos, sem que houvesse
divulgação de sua identidade. Tal
avaliação foi confeccionada pelas
fisioterapeutas responsáveis pelo
artigo e aplicada pelas mesmas du-
rante os meses de agosto e setem-
bro. A avaliação foi composta de
identificação, diagnóstico clínico,
queixa principal, história da doença
atual, histórias de patologias pre-
gressas, exames complementares,
exame físico (goniometria, perime-
tria, grau de força muscular, pre-
sença ou não de crepitação, ava-
liação de tônus, trofismo e teste de
sensibilidade).
Após a primeira avaliação os
participantes foram tratados por
quinze sessões de aproximada-
mente vinte e cinco minutos cada
através das seguintes técnicas do
método Kaltenborn: deslizamen-
to distal da patela para restrição
da flexão; deslizamento posterior
da tíbia para restrição da flexão;
deslizamento lateral da tíbia para
restrição da flexo-extensão; des-
lizamento anterior do joelho para
restrição da extensão; tração do
joelho para dor e hipomobilidade.
O tratamento foi realizado cinco
vezes por semana, totalizando três
semanas, e depois da décima quin-
ta sessão realizou-se nova avalia-
ção para análise de dados.
O deslizamento distal da pa-
tela (Figura 1A) foi realizado com
o paciente em decúbito dorsal
com um apoio abaixo do joelho.
A área hipotenar das mãos do
terapeuta ficava sobre a borda
proximal da patela enquanto os
antebraços repousavam sobre a
coxa do paciente e aplicava uma
força deslizando a patela no sen-
tido caudal.
Ter Man. 2009; 8(30):54-60
 56
Figura 1. A – deslizamento distal da patela; B – deslizamneto posterior; C – tração;
D – deslizamento anterior.
O deslizamento posterior da
tíbia (Figura 1B) foi feito com o pa-
ciente em decúbito dorsal e joelho
flexionado próximo do final de sua
amplitude em flexão e rotação me-
dial. O fisioterapeuta estabilizava
acima do joelho e, segurando a tí-
bia em sua face ântero-medial pró-
ximo ao joelho, aplicava uma força
no sentido posterior.
A técnica de tração (Figura
1C) foi realizada com o pacien-
te em decúbito ventral, uma das
mãos do terapeuta fixa a coxa na
Tabela 1. Ganho de Perimetria – mostra do ganho de trofismo (em centíme-
tro) nos participantes do estudo (n=23).
Perimetria
(ganho de trofismo)
0,0 cm
0,5 cm
1,0 cm
1,5 cm
Tabela 2. Relação do índice de massa corpórea com o ganho ou não de es-
paço articular (n=23).
Espaço Com
Articular sobrepeso
Com Ganho 02
Sem Ganho 05
Ter Man. 2009; 8(30):54-60
Os Efeitos do Método Kaltenborn em Pacientes com Gonartrose
O deslizamento lateral foi feito
de forma similar ao deslizamento
anterior, alterando apenas o decú-
bito do paciente que era lateral.
Para o registro da coleta de
dados através de fotos foi utiliza-
da uma câmera fotográfica SONY
Cybershot, W90, 8.1 mega pi-
xels.
As variáveis numéricas foram
agrupadas em números absolutos
e em percentuais. Para o proces-
samento dos dados foi utilizado
o programa Microsoft Office Ex-
cel 2007 – Sistema Operacional
Windows XP Home Edition e para
o cruzamento de dados foi utili-
zado o GraphPad InStat 3,05 ver-
sion, 32 bit for win 95/NT, sendo
demonstrado através do teste do
Qui-quadrado que é considerado
significante quando ≤ 0,05.
maca enquanto a outra segura a A pesquisa teve início após
perna acima do tornozelo com o aprovação do Comitê Permanente
antebraço posicionado na linha da de Ética em Pesquisa do CESUMAR
perna e a tração foi feita no sentido – COPec.
cranial.
Com o paciente em decúbito Resultados
ventral, a coxa fixada na maca e Ao término dos atendimen-
as pernas pendentes, realizava-se tos os participantes foram reava-
o deslizamento anterior da tíbia liados e obtidos os resultados a
(Figura 1D), com as mãos do te- seguir:
rapeuta apoiadas do lado medial A Tabela 1 mostra, que do to-
proximal ao tornozelo e distal ao tal de 23 participantes (100%), 6
joelho pressionando a tíbia para (26%) não tiveram ganho de pe-
baixo. rimetria.
A Tabela 2 revela que o sobre-
peso tem influência negativa nesse
aspecto, uma vez que o P foi esta-
tisticamente significante (0,0196).
Reavaliação
Dos 7 participantes que não tive-
(nº de participantes)
ram ganho de espaço articular, 5
06 (26%) estavam com sobrepeso e 2 com
10 (44,%) o índice de massa corpórea dentro
03 (13%) da normalidade.
04 (17%) Na Figura 2 observa-se a va-
riação dos graus de extensão pré
e pós tratamento. Na avaliação,
8 (35%) participantes apresen-
taram grau de extensão menor
Sem que 10° e 15 (65%) apresenta-
P ram 10°. Na reavaliação, 3 (13%)
sobrepeso
permaneceram com a extensão
14
0,0196 menor que 10° e 20 (87%) com
02
extensão de 10°.
Aglis Alegria Batalha, Denise do Nascimento Soares Lima da Silva, Silvana do Socorro de Souza Morais 57

A Figura 3 demonstra o grau

de flexão antes e após os atendi-
mentos. Na avaliação 100% dos
participantes encontravam-se com
algum grau de limitação de flexão
de joelho, apresentando amplitude
articular inferior a 120°. Na rea-
valiação, 7 (30%) ainda permane-
ciam com amplitude articular re-
duzida e 16 (70%) tiveram ganho
de mobilidade, superando os 120°
de amplitude de flexão de joelho.
A dor foi graduada de acordo
com a Escala Visual Analógica de
0 a 10. Sendo 0-2 leve, 3-7 mo-
derada e 8-10 intensa. A figura 3
Figura 2. Ganho de amplitude de movimento.
mostra que na avaliação, 6 (26%)
referiram dor intensa e 17 (74%)
participantes referiram dor mode-
rada, nenhum dos participantes
apresentou dor leve na avaliação.
Ao término dos atendimentos 16
(70%) participantes encontravam-
se com dor de grau leve, 7 (30%)
com dor moderada e nenhum com
dor intensa.

Discussão
Os indivíduos com gonartro-
se apresentam sintomas de dor ao
deambular, fraqueza ao redor da
articulação e dificuldade para subir
escadas. Com a progressão da pa- Figura 3. Graduação da dor.

tologia, o indivíduo tende a poupar

a articulação afetada, levando ao
desuso da musculatura ao redor,
principalmente do quadríceps. Esse
desuso associado à hiperssensibili-
dade da linha articular ou ao redor
dela e à hipertrofia óssea, geram
comprometimento da flexão com-
pleta de joelho30.
Constatou-se no estudo que
a média de dor na Escala Visual
Analógica foi de 6,47 antes do tra-
tamento e de 1,65 ao final (Figura
3). Com relação à flexão de joelho,
ao início obteve-se uma média de
104,69° e na reavaliação, a média
aumentou para 118,08°. A exten-
são teve uma média 8,47° inicial
para uma média final de 9,69° (Fi-
gura 2).
Tais alterações observadas no
quadro clínico são explicadas por
Kaltenborn ao descrever os efei-
tos mecânicos da tração. Segundo
esse autor, a tração promove a mo-
vimentação do líquido sinovial que
transporta os nutrientes para as
porções avasculares de cartilagem
articular, além de reduzir as forças
de compressão intra-articular28,29.
A osteoartrose tem sido a cau-
sa mais comum de dor em idosos.
O quadro álgico, por sua vez, de-
sencadeia hipomobilidade dos seg-
mentos acometidos e conseqüente
inatividade, ou seja, assim sendo,
na articulação do joelho, a artrose
implica em redução dos graus de
flexão e extensão . 32
A obesidade é um dos fatores
predisponentes para a osteoartro-
se, constituindo o fator de risco
mais comum para a gonartrose,
apresentando nítida relação com
o aparecimento e evolução da de-
generação cartilaginosa, principal-
mente no joelho3,21. Em conformi-
dade com as informações descri-
tas, o presente estudo mostrou
que há diferenças estatisticamente
significantes (P=0,0196) entre os
participantes com e sem sobrepeso
para o ganho de espaço articular,
indicando que o grupo com sobre-
peso obteve ganho em menor pro-
porção ou não obteve ganho em
relação aos participantes com IMC
dentro da normalidade.
Vários são os estudos reali-
zados no sentido de relacionar a
obesidade ao desencadeamento ou
mesmo à evolução da osteoartro-

Ter Man. 2009; 8(30):54-60

 58 Os Efeitos do Método Kaltenborn em Pacientes com Gonartrose

se. Em outros segmentos do cor- A fraqueza muscular e hipo- Conclusão

po, essa relação direta não está
bem definida. No joelho, porém, é
bem estabelecida e o tratamento
da gonartrose deve englobar re-
dução de peso, sempre que este
estiver presente. Em um estudo
realizado com 55 mulheres com
diagnóstico de gonartrose, com-
parou-se o espaço articular fêmu-
ro-tibial e o índice de massa cor-
pórea. O resultado dessa pesquisa
mostrou significância com relação
a esse fator. As pacientes obesas
tinham espaço articular menor ao
se comparar com as que se en-
contravam com índice normal,
concordando com os achados do
presente estudo33-38.
trofia são características comuns
no curso da osteoartrose30. Este
mesmo autor relaciona o declínio
do trabalho muscular (e conse-
qüente redução da força e trofis-
mo) com o quadro de dor e rigidez
articular. Este estudo mostrou que
com a redução do quadro álgico e
recuperação da amplitude de mo-
vimento, houve ganho de trofismo
em 74% dos participantes. A força
muscular, entretanto, não pôde ser
um dos parâmetros comparativos
dos efeitos do método Kaltenborn
pois os voluntários apresentavam-
se, em quase sua totalidade com
grau 5 de força muscular na ava-
liação inicial.
Considerando-se os resulta-
dos obtidos com este estudo, con-
clui-se que as técnicas eleitas para
o tratamento da gonartrose com
base no Método Kaltemborn pro-
porcionaram à amostra estudada,
redução do quadro álgico, aumento
de amplitude de movimento para
flexão extensão de joelho, ganho
de trofismo mensurado através da
perimetria e aumento do espaço
articular fêmuro-tibial com base
em imagens radiográficas. Sugere-
se a realização de outros estudos
com amostras maiores e associan-
do o método a outras técnicas a
fim de potencializar o resultado do
tratamento.

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Ter Man. 2009; 8(30):54-60

 60

Artigo Original

Fisioterapia Respiratória no Tratamento da

Espondilite Anquilosante - Estudo de Caso
Respiratory rehabilitation in Ankylosing Spondylitis – Case report
Luciana Martins Lopes1, Vanessa Silva de Souza1, Luciana Maria Malosá Sampaio2, Andréa Marques Berbel3,
Kristianne Porta Santos Fernandes2, Manoela Domingues Martins2, Sandra Kalil Bussadori2, Raquel Agnelli
Mesquita-Ferrari2.

Resumo: A Espondilite Anquilosante (EA) é uma doença inflamatória crônica, sistêmica e de etiologia desconhecida que
afeta primariamente o esqueleto axial, causando rigidez progressiva, diminuição da complacência pulmonar e da expan-
sibilidade da caixa torácica. Objetivo: verificar o efeito da fisioterapia respiratória na força muscular respiratória, expan-
sibilidade torácica e qualidade de vida de um portador de EA. Metodologia: participou do estudo um paciente portador
de EA, 43 anos e este foi submetido a 4 avaliações fisioterapêuticas, pré, pós 10 sessões e 20 sessões de tratamento e
após 2 meses seguintes sem tratamento, compostas por: avaliação da qualidade de vida (questionário SF-36), avaliação
da força muscular respiratória (pressão inspiratória e expiratória máximas) e da mobilidade toracoabdominal. As sessões
de tratamento tiveram a duração de 30 min cada, freqüência de duas vezes por semana e foram constituídas por exer-
cícios de Reeducação Funcional Respiratória e exercícios utilizando espirômetros de incentivo (Respiron e Threshould).
Resultados: Após 10 e 20 sessões de tratamento foi verificada a melhora na qualidade de vida evidenciada pela obten-
ção de escores maiores na maioria dos domínios avaliados pelo SF-36 além de aumento da força muscular respiratória
(aumento de PImáx e PEmáx) e da expansibilidade torácica em todos os níveis avaliados. Além disso, após 2 meses
sem tratamento, a melhora obtida com o tratamento tanto na qualidade de vida como na força muscular respiratória e
expansibilidade torácica, foi mantida. Conclusão: a fisioterapia respiratória promoveu a melhora do paciente portador
de EA evidenciada pelo aumento da força muscular respiratória, expansibilidade torácica e qualidade de vida.
Palavras-chave: espondilite anquilosante, força muscular, qualidade de vida, tratamento.

Abstract: Ankylosing spondylitis (AS) is a chronic inflammatory rheumatic disease, with unknown etiology, characterized
by insidious inflammation of the spine and sacroiliac joints leading to pain and rigidity resulting in limited motion of
the chest wall with the reduction in expansion of the ribcage, motion of the chest wall. Objective: The aim of this
work was to evaluate the effects of respiratory physical therapy in respiratory maximal pressure, respiratory muscle
strength, expansion of the ribcage and health quality in an AS patient. Methods: One male AS 43 year’s old patient was
submitted to an initial evaluation, before treatment and another two evaluations after 10 and 20 treatment sessions
respectively and another one after two months without treatment. Each evaluation was constituted by measure of
respiratory strength and maximal inspiratory and expiratory pressures, an evaluation of quality of life using the Short
Form-36(SF-36) Generic Questionnaire and the analysis of expansion of the ribcage in axilar, xyfoidean and abdominal
levels. Each treatment session had 30min duration, was realized twice a week and included functional respiratory and
spirometers (Respiron and Threshould) exercises. Results: The results obtained after 10 and 20 treatment sessions and
after 2 months without treatment showed increase in expansion of the ribcage, respiratory muscle strength and a an
improvement in the majority of SF-36 domains.
Conclusion: The respiratory physical therapy treatment induced improvement in the functionality and life’s quality of
an AS patient.
Keywords: Ankylosing spondylitis, muscle strength, quality of life, treatment.

1
Aluna de graduação em Fisioterapia, Universidade Nove de Julho – UNINOVE, bolsista FAPIC/UNINOVE;
2
Docente do Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho – UNINOVE;
3
Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Nove de Julho – UNINOVE.
Endereço para correspondência: Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari () Mestrado em Ciências da Reabilitação, Universidade Nove
de Julho - UNINOVE, Centro de Pós Graduação. Av. Francisco Matarazzo, 612, Água Branca - CEP 05001-100, São Paulo – SP, Brazil,
phone: 55-11-3665-9325. e-mail: raquel.mesquita@gmail.com

Ter Man. 2009; 8(30):61-67

Luciana Martins Lopes, Vanessa Silva de Souza, Luciana Maria Malosá Sampaio, Andréa Marques Berbel
INTRODUÇÃO
As espondiloartropatias (EAP)
referem-se a um grupo de doenças
reumáticas que apresenta particu-
laridades quanto a dados demo-
gráficos, manifestações clínicas e
alterações radiográficas e laborato-
riais. Entre as alterações laborato-
riais, destaca-se a associação com
o antígeno leucocitário humano
(Human Leucocyte Antigen – HLA)
B27. Fazem parte das EAP a espon-
dilite anquilosante (EA), a artrite
reativa (ARe), a artrite psoriásica
(AP), a artropatia das doenças in-
flamatórias intestinais (ADII), a
espondiloartropatia indiferenciada
(EAPI) e a espondiloartropatia ju-
venil (EAP juvenil)1, 2, 3, 4.
A EA trata-se de uma doença
inflamatória osteoarticular crônica
e sistêmica de etiologia desconhe-
cida sendo uma espôndilo-artrite
soronegativa que afeta primaria-
mente o esqueleto axial, causando
rigidez progressiva na coluna4,5,6,
. Esta patologia tem a carac-
7,8,9
terística de acometer predomi-
nantemente indivíduos do sexo
masculino na segunda e terceira
décadas de vida. É mais comum
em populações brancas, nas quais
a prevalência do HLA-B27 é bem
maior. Em adição, a positividade
desse antígeno nos pacientes com
EA pode variar em torno de 90%,
sendo mais elevada em populações
brancas não-miscigenadas do nor-
te da Europa4, 10.
Em geral, tem início no adulto
jovem, da 2ª a 4ª década da vida,
principalmente no sexo masculino
(na proporção de 5:1) e em indiví-
duos com o antígeno de histocom-
patibilidade HLA-B27 positivos4,10.
A incidência da EA está entre 0,5
e 14 por 100000 pessoas por ano,
enquanto que a prevalência é entre
0,1 e 1,4%. Os homens são afeta-
dos cerca de duas vezes mais que
as mulheres .
9,11
O processo inflamatório pode
ter início nas articulações sacroi-
líacas e se estender em sentido
ascendente na coluna vertebral
e articulações costovertebrais4,8.
Os ligamentos interespinhosos se
ossificam e formam pontes ósse-
as entre as vértebras lombares,
levando ao aspecto radiológico de
coluna em “bambu”. O comprome-
timento cervical varia de uma pe-
quena limitação do pescoço até a
anquilose completa10.
Assim, a EA costuma causar
como sintoma inicial a lombalgia
de ritmo inflamatório, caracteri-
zada por melhorar com o movi-
mento e piorar com o repouso,
com rigidez matinal prolongada
e predomínio dos sintomas axiais
durante a sua evolução10. A evo-
lução costuma ser ascendente,
acometendo progressivamente as
colunas dorsal e cervical, contri-
buindo para o desenvolvimento
da postura do “esquiador”, carac-
terizada pela retificação da lordo-
se lombar, acentuação da cifose
dorsal e retificação da lordose
cervical com projeção da cabeça
para frente4.
O exame físico pode revelar,
dependendo do tempo de duração
e da gravidade da doença, desde
achados precoces como a dor à
compressão bimanual das articula-
ções sacroilíacas (manobra de Me-
nell) e a retificação da lordose lom-
bar, até a limitação da mobilidade
lombar, dorsal ou cervical nos pla-
nos ântero-posterior, rotacionais e
laterais, bem como a limitação da
expansibilidade torácica .
12
O envolvimento extra articu-
lar é freqüente e inclui uveíte (ob-
servada em até 40% dos pacien-
tes, estando em geral associada ao
HLA-B27 positivo) ; manifestações
4
cardíacas, fibrose pulmonar, sín-
drome da cauda eqüina, amiloido-
se, colite ulcerativa, enterite regio-
nal, psoríase, esclerose múltipla,
doença de Reiter entre outras3,10.
A complicação pulmonar mais
prevalente é a fibrose do lobo su-
perior, que em alguns casos simula
a tuberculose. A gravidade da lesão
pulmonar acentua-se por limitação
da expansão torácica por compro-
61
metimento das articulações verte-
brais torácicas e costovertebrais,
que podem diminuir a complacên-
cia torácica e associar-se a uma
capacidade vital diminuída10,12,13.
Dentre as hipóteses sugeridas
para explicar esta fibrose, pode-
se incluir o distúrbio de ventilação
apical, devido à marcante restrição
da expansibilidade torácica causa-
da pela anquilose das articulações
costovertebrais. A avaliação da fun-
ção pulmonar na EA tem revelado
elevada prevalência de defeito ven-
tilatório restritivo, caracterizado
pela diminuição da capacidade vital
forçada, geralmente correlaciona-
do à diminuição da expansibilidade
torácica; estas alterações podem
ocorrer devido a um aumento da
resistência da parede torácica, as-
sociado a uma diminuição da sua
complacência 14
.
Devido à diminuição da com-
placência pulmonar e da restrição
da caixa torácica esses pacientes
também podem apresentar uma
diminuição da força muscular respi-
ratória. As cúpulas diafragmáticas
deixam de realizar a sua incursão
durante o ciclo respiratório, fazen-
do com que as pressões inspirató-
ria e expiratórias (PImáx e PEmáx)
diminuam, e por levar a uma dimi-
nuição por conseguinte da ventila-
ção pulmonar esses tem uma piora
na sua qualidade de vida15.
Como a EA é uma patologia
crônica e acomete preferencial-
mente a população adulto-jovem,
gera um forte impacto socioeco-
nômico e na qualidade de vida dos
pacientes7, 16. Atualmente, o ques-
tionário mais utilizado para avaliar
a qualidade de vida mundialmente
empregado é o Short-Form-36 (SF-
36), instrumento multidimencional
formado por 36 itens reunidos em
dois grandes componentes denomi-
nados físico e mental 17, 18, 19, 20, 21, 22,
. Apresenta oito domínios: capa-
23
cidade funcional, aspectos físicos,
aspecto emocional, saúde mental,
aspectos sociais, vitalidade, dor e
percepção geral de saúde. O esco-
Ter Man. 2009; 8(30):61-67
 62
re é de 0-100, com valores maio-
res indicando melhor qualidade de
vida8,16.
Definir atividade de doença
em afecções crônicas é uma tarefa
difícil ainda mais no caso de doen-
ças reumáticas de evolução lenta e
com ausência de marcador labora-
torial definido, como a EA. Assim,
diversos instrumentos para a ava-
liação da atividade, a maioria em
forma de questionários, tem sido
desenvolvidos para auxiliar nesta
difícil tarefa 7,16.
Opções terapêuticas para pa-
cientes com EA são escassas. Dro-
gas anti-reumáticas como anti-infla-
matórios não hormonais são usadas
para controle de dor. Além disso, a
fisioterapia intensiva tem recebido
cada vez mais atenção em virtude
dos resultados positivos que têm
causado aos pacientes, porém não
estão bem estabelecidos os proto-
colos e atividades mais eficazes 6.
Com base nos dados levanta-
dos fica evidente a necessidade do
estabelecimento de novos proto-
colos de tratamento, direcionados
especialmente à redução de limita-
ções funcionais que possam ocor-
rer em pacientes com EA devido às
alterações ocorridas na caixa torá-
cica. Além disso, a baixa incidência
desta patologia justifica a impor-
tância da realização deste estudo
de caso para um melhor entendi-
mento dos efeitos de ferramentas
terapêuticas, como a fisioterapia
respiratória, para o tratamento
desta condição.
Assim, o objetivo deste traba-
lho foi verificar o efeito de um pro-
grama de fisioterapia respiratória
na força muscular respiratória, ex-
pansibilidade torácica e qualidade
de vida de um portador de EA.
MATERIAIS E MÉTODOS
A metodologia utilizada foi ela-
borada respeitando as resoluções
196/96 do Conselho Nacional de
Saúde e foi aprovada pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da UNINOVE
(Protocolo número:133742/2008).
Ter Man. 2009; 8(30):61-67
Fisioterapia Respiratória no Tratamento da Espondilite Anquilosante
Participou do estudo um pa-
ciente, 43 anos, sexo masculino,
com diagnóstico médico de EA, que
realizava tratamento fisioterapêu-
tico convencional (com ênfase em
reabilitação motora) na clínica de
fisioterapia da UNINOVE. Este foi
convidado a participar do estudo e
para isso foi devidamente esclare-
cido quanto à metodologia adotada
e assinou um Termo de Consenti-
mento Pré-informado.
Os critérios de inclusão adota-
dos foram: diagnóstico médico de
EA atestando, por meio de exames
laboratoriais, que a doença não
se encontra em período de exa-
cerbação; ausência de patologias
associadas como estado depressi-
vo severo; ausência de patologias
cardíacas ou pulmonares graves e
doenças metabólicas não controla-
das (diabetes, dislipidimias, hipo
ou hipertireoidimos, entre outras).
Já os critérios de exclusão foram:
abandono ou faltas durante o pro-
grama de tratamento que pudes-
sem comprometer os resultados,
desconforto do paciente na reali-
zação das atividades propostas;
presença de doenças reumáticas
associadas.
Avaliação pré-tratamento
O participante foi submetido
a uma avaliação fisioterapêutica,
na Clínica de Fisioterapia da UNI-
NOVE, constituída por avaliação
da qualidade de vida utilizando o
questionário SF-36, da força mus-
cular respiratória por meio da veri-
ficação da pressão inspiratória má-
xima (PImáx) e pressão expiratória
máxima (PEmáx) e da mobilidade
toracoabdominal.
A força muscular respiratória
foi obtida pelas técnicas de medi-
das da PImáx e PEmáx, através
de um manovacuômetro escalo-
nado em ± 300 cmH2O (Marca RE-
CORD), equipado com adaptador
de bocais, contendo um orifício de
2 milímetros de diâmetro, servindo
como válvula de alívio dos múscu-
los bucais. A PImáx foi obtida com
uma manobra de inspiração máxi-
ma, precedida de expiração má-
xima ao nível do volume residual
(VR) e a PEmáx através de uma
manobra de expiração máxima
precedida de uma inspiração má-
xima, ao nível da capacidade pul-
monar total (CPT)24. Cada manobra
foi realizada no mínimo três vezes,
sendo considerado o maior valor.
Para avaliação da mobilidade
(expansibilidade) toracoabdominal
foi utilizada a cirtometria toracoa-
bdominal, que consiste em medir
os perímetros torácicos nos pontos
axilar, xifoideano e o abdominal ao
nível supra umbilical, foi utilizada
uma fita métrica e considerado o
valor no final de cada inspiração e
expiração máximas 24.
Protocolo de Tratamento
O tratamento constou da reali-
zação de 20 sessões de fisioterapia
respiratória, realizadas com freqü-
ência de duas vezes por semana e
com duração de 30 min cada. Cada
sessão foi composta por (a) exer-
cícios com os Incentivadores
Respiratórios: Espirômetros de
incentivos como o Respiron (Mar-
ca NCS®) (3 séries de 10 repeti-
ções) e Threshold IMT® com carga
(Marca Respironics®) (4 séries de
15 repetições com 40% da PImax,
atualizada a cada sessão); (b)
Reeducação Funcional respira-
tória incluindo exercícios para a
conscientização do padrão respi-
ratório diafragmático, juntamente
com exercícios para melhora da
expansibilidade torácica. Os exer-
cícios utilizados com este objetivo
incluíram exercícios sem cargas
para os membros superiores e in-
feriores, associados à Reeducação
Funcional Respiratória (RFR), tanto
em posição sentada como ortos-
tática (3 séries de 10 repetições
cada); exercícios com bastões para
membros superiores e o comando
verbal para a realização da respi-
ração diafragmática; manobras de
expansibilidade da caixa torácica,
costal e diafragmática em 2 séries
Luciana Martins Lopes, Vanessa Silva de Souza, Luciana Maria Malosá Sampaio, Andréa Marques Berbel
de 5 repetições cada; (c) Alon-
gamentos para tronco na lateral
e em decúbito dorsal, utilizando
bolas em três séries de 1 minuto
cada; (d) Relaxamento muscu-
lar geral realizando movimentos
lentos de membros superiores e
inferiores associados a respiração.
Avaliação pós-tratamento e após
2 meses
Ao término da realização de
10 e 20 sessões de tratamento,
o paciente foi submetido à ava-
liação fisioterapêutica composta
pelos mesmos itens citados para
avaliação inicial. Além disso, este
paciente também foi submetido à
outra avaliação, idêntica a esta,
após 2 meses do término do tra-
Figura 1: Valores da diferença de cirtometria nos diferentes níveis (axilar, xifoideano, e
abdominal) obtidos na inspiração e expiração.
Figura 2: Valores de PImáx e PEmáx obtidos no pré, pós tratamento e após período
equivalente sem tratamento.
tamento para avaliação dos efeitos
da reversibilidade do treinamento
respiratório devido a pausa equi-
valente ao período de tratamento
(2 meses).
Foi realizada uma análise des-
critiva dos valores obtidos para PI-
máx, PEmáx e Índice de Amplitude
Torocoabdominal e para os escores
dos domínios do SF-36 nas situa-
ções pré-tratamento, após 10 e 20
sessões de tratamento e após 2 me-
ses subseqüentes sem tratamento.
RESULTADOS
Avaliação da expansibilidade
torácica
Os resultados de cirtometria
torácica obtidos no pré, pós tra-
63
tamento e pós período sem trata-
mento (pausa) permitiram verificar
que os valores de cirtometria em
nível axilar foram maiores após o
tratamento e o ganho obtido (20%)
após o tratamento foi mantido após
o período de pausa de 2 meses
sem tratamento. Em nível xifoidea-
no, o paciente apresentou manu-
tenção das medidas após o trata-
mento e elevação de 20% destas
após período sem tratamento. Em
nível abdominal houve aumento da
expansibilidade após o tratamen-
to (66%), sendo este ainda maior
após período equivalente sem tra-
tamento (100%) (figura 1).
Avaliação da força muscular
respiratória
A avaliação da força muscular
respiratória permitiu verificar que a
PImáx sofreu aumento após as 10
sessões de tratamento (65%) e uma
pequena redução após 20 sessões
e 2 meses sem tratamento, porém
com valores ainda bem superiores
a condição pré-tratamento corres-
pondendo a melhora de 54,4% e
45,6% respectivamente em relação
a condição pré-tratamento.
Os valores de PEmáx sofreram
aumento após 10 sessões (12,9%)
e este foi maior após 20 sessões de
tratamento (22,2%). Porém, após
2 meses sem tratamento foram
apresentados valores levemente
superiores (3,7%) à condição pré
tratamento (figura 2).
Avaliação da Qualidade de Vida
Os resultados do SF-36 per-
mitiram verificar que o paciente
apresentou aumento nos escores
de 5 domínios após 10 sessões de
tratamento em comparação a situ-
ação pré-tratamento (capacidade
funcional, estado geral de saú-
de, aspectos emocionais e sociais
e saúde mental) porém em três
domínios (limitação por aspectos
físicos, dor e vitalidade) houve re-
dução com relação aos valores ob-
tidos inicialmente (figura 3).
Após 20 sessões de tratamen-
Ter Man. 2009; 8(30):61-67
 64
to, 6 domínios dos 8 domínios (ca-
pacidade funcional, dor, estado ge-
ral de saúde, aspectos emocionais
e sociais e saúde mental) eviden-
ciaram aumento nos valores de es-
cores quando comparados a condi-
ção pré-tratamento, caracterizan-
do, dessa forma, uma melhora de
75%. Contudo, houve leve redução
no escore do domínio vitalidade e
manutenção do escore do domí-
nio limitação por aspectos físicos,
voltando este último a apresentar
um valor próximo a situação pré-
tratamento (figura 3).
Quando analisados os resul-
tados após o período de pausa de
2 meses (sem tratamento) não foi
verificada a piora (redução) nos va-
lores dos escores nos domínios que
apresentaram melhora após o tra-
tamento de 20 sessões e o domí-
nio vitalidade voltou a apresentar
valores próximos aos de pré trata-
mento. Apenas o domínio capaci-
dade funcional voltou a apresentar
valor próximo ao obtido antes do
tratamento (figura 3).
Discussão
Os resultados apresentados
permitiram verificar que o trata-
mento de fisioterapia respiratória
proporcionou benefícios ao por-
tador de Espondilite Anquilosante
especialmente no que se refere a
qualidade de vida, expansibilidade
torácica, controle da dor e força
muscular respiratória.
No estudo realizado por Leal
et al 25
foi feita uma comparação
entre valores de força muscular
respiratória entre sexo e idade de
indivíduos sedentários e os resul-
tados mostraram que os homens
de 41-50 anos apresentaram em
média PImáx de 97cmH2O e PEmáx
136cmH2O. Os valores apresenta-
dos para o portador de EA deste
estudo, que encontra-se na mes-
ma faixa etária descrita, evidencia-
ram que tanto a PImáx quanto a
PEmáx na pré avaliação foram de
57cmH2O e 108cmH2O respectiva-
mente, ou seja, ambas inferiores
Ter Man. 2009 ; 8(30):61-67
Fisioterapia Respiratória no Tratamento da Espondilite Anquilosante
aos valores encontrados por Leal
et al , evidenciando que este pa-
25
ciente apresentava redução na for-
ça muscular respiratória.
Outros estudos, realizado por
Pagano et al 26 e Berber 27 avaliaram
a qualidade de vida de pacientes
com fibromialgia utilizando como
instrumento o questionário SF-36.
Analisando os resultados destes
estudos é possível verificar que a
EA parece afetar de forma menos
intensa a qualidade de vida quando
em comparação a esta outra pato-
logia crônica, uma vez que nosso
paciente apresentou escores maio-
res na maioria dos domínios deste
mesmo instrumento de avaliação
de qualidade de vida, o SF-36.
Braum et al28 avaliou a qua-
lidade de vida de pacientes com
diferentes patologias crônicas, in-
cluindo a EA, Insuficiência cardíaca
congestiva (ICC), Diabete Melito
(DM), Hipertensão arterial sistêmi-
ca (HAS) e depressão submetidos
a tratamento medicamentoso uti-
lizando o Etanercept. Os valores
obtidos para os domínios do SF-36
no presente estudo comprovaram
que o paciente EA apresentou me-
lhores escores em 8 domínios em
comparação com os pacientes que
realizaram tratamento medicamen-
toso (etanercept) e que possuíam
estas as crônicas citadas.
A gravidade da lesão pulmo-
nar na EA acentua-se por limitação
da expansão torácica por compro-
metimento das articulações verte-
Figura 3: Valores dos escores obtidos para os domínios de SF-36 pré, pós tratamento
e após 2 meses sem tratamento.
brais torácicas e costovertebrais,
que podem diminuir a complacên-
cia torácica e associar-se a uma
capacidade vital diminuída. Além
disso, estas fusões articulares po-
dem causar atrofia da musculatura
intercostal que associada à redução
da mobilidade da parede torácica
faz com que a ventilação torne-se
cada vez mais dependente do dia-
fragma . Nossos achados per-
10, 29
mitiram verificar que o tratamento
utilizando fisioterapia respiratória
causou o aumento da expansibi-
lidade torácica avaliada em três
níveis distintos do tórax, ou seja,
axilar, xifoideano e abdominal e
aumento de força da musculatura
respiratória minimizando as con-
seqüências nocivas desta patologia
no sistema respiratório.
Vanderschueren et al30 avalia-
ram 30 pacientes com EA, com ida-
de média de 43 anos, e encontraram
valores médios de cirtometria axilar,
abdominal e diafragmática de 3,24,
4,12 e 3,79 cm respectivamente.
No presente estudo foi encontrado
um valor um pouco superior para
o nível axilar (5 cm) e um pouco
inferior para o nível abdominal (3
cm), porém estes podem ser con-
siderados semelhantes uma vez
que houve muita variação entre o
menor e maior valor encontrado
nestes 30 pacientes para cada ní-
vel, dependendo da intensidade de
acometimento pela EA. Além disso,
estes mesmos autores verificaram
nestes pacientes a PEmáx de 110
Luciana Martins Lopes, Vanessa Silva de Souza, Luciana Maria Malosá Sampaio, Andréa Marques Berbel 65

cmH2O e PImáx de 75 cmH2O porém
com desvio padrão alto, em torno de
30 em ambas medidas. Assim, es-
tes valores se assemelham aos en-
contrados em nosso paciente (108
e 57 cm H2O respectivamente) na
condição pré-tratamento. Já ao tér-
mino do tratamento o paciente de
EA passou a apresentar valores de
132 e 88 cmH2O para PEmáx e PI-
máx respectivamente, evidenciando
assim os efeitos positivos da reabili-
tação proposta no que se refere ao
aumento força muscular respirató-
ria. Estes achados estão em concor-
dância com os dados encontrados
no estudo realizado por Carter et
al31 uma vez que estes verificaram
redução da força muscular respira-
tória em portadores de EA em com-
paração a indivíduos saudáveis, po-
rém, um aumento da mesma após
o treinamento de “endurance”.
A EA é uma patologia de bai-
xa incidência e que pode acarretar
grandes limitações. Dessa forma,
fica evidente a necessidade do
estabelecimento de novas ferra-
mentas (protocolos) terapêuticas
que possibilitem uma melhora da
condição funcional e da qualidade
de vida destes pacientes, especial-
mente no que se refere ao controle
da limitação respiratória apresen-
tada com a evolução da patologia.
Assim, pelos presentes acha-
dos fica evidente a importância da
ênfase que deve ser dada a fisiote-
rapia respiratória no tratamento da
EA uma vez que se trata de uma
patologia que acomete progressi-
vamente a mobilidade torácica e
qualidade de vida de seus pacien-
tes. Em conclusão, o tratamento
proposto no presente estudo trou-
xe benefícios ao paciente portador
de EA proporcionando aumento da
expansibilidade torácica nos três
níveis avaliados, aumento da força
muscular respiratória e melhora da
qualidade de vida.

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Ter Man. 2009; 8(30):61-67

 67

Artigo Original

Remodelamento do Músculo Esquelético: Papel da

Matriz Extracelular
Skeletal muscle remodeling: role of extracellular matrix
Vanessa Christina Santos Pavesi1, Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari2, Dayane Aparecida Mesquita3, Juliana
Baptista4, Manoela Domingues Martins2.

Resumo: A plasticidade ou remodelamento do músculo esquelético em resposta a estímulos diferentes, tanto em situ-
ações fisiológicas como patológicas, tem sido demonstrada em vários modelos experimentais e estudos clínicos. Este
processo depende de uma ação coordenada entre a degradação e síntese da matriz extracelular (MEC) e, portanto,
as alterações nos componentes da matriz vêm sendo alvo de inúmeros trabalhos nos últimos anos. O objetivo do pre-
sente estudo foi revisar a literatura sobre o papel dos diversos tipos de colágeno, que são os principais componentes
da MEC, das metaloproteinases (MMPs) e dos inibidores de metaloproteinases (TIMPs) no processo de remodelamento
muscular esquelético.
Palavra-chave: Músculo esquelético; Matriz extracelular, Remodelamento muscular, Colágeno, Metalopeptidase.

Abstract: The skeletal muscle remodeling in response to several stimuli in physiological and pathological conditions
have been demonstrated by different experimental and clinical studies. This process depends on an interaction be-
tween the degradation and synthesis of extracellular matrix. Therefore, the modifications in the extracellular matrix
components have been studied in last years. The aim of this study was to revise the literature about collagen types
that are the main components of the MEC, metallopeptidases (MMPs) and metallopeptidases inhibitors (TIMPs) during
the skeletal muscle healing process.
Keywords: Skeletal muscle, Extracellular matrix, Muscle remodeling, Collagen, Metallopeptidase.

1
Cirurgiã-dentista. Mestre em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho.
2
Docentes do Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho.
3
Fisioterapeuta. Aluna do Programa de Mestrado em Ciências da Reabilitação da Universidade Nove de Julho.
4
Fisioterapeuta. Ex-aluna de Iniciação Científica do Curso de Fisioterapia da Universidade Nove de Julho e bolsista PIBIC/CNPq.

Endereço para contato:

*Manoela Domingues Martins - Rua Demóstenes, 636 - apto 11 - Campo Belo - CEP 04614-010 - São Paulo-SP, Brasil, 11-83156030
E-mail: manomartins@gmail.com

Ter Man. 2009; 8(30):68-75

 68
Introdução
Os músculos esqueléticos re-
presentam cerca de 40 a 45% do
peso corpóreo total e são essen-
ciais para o movimento do corpo,
respiração e manutenção da postu-
ra. Esse tecido é dinâmico e pode
alterar suas características fenotí-
picas, proporcionando uma melhor
adaptação funcional frente a estí-
mulos variados. Sendo que, após
o nascimento, a massa muscular
e o fenótipo são determinados, em
parte, por influências e sinais am-
bientais (1,2).
Existe considerável interesse
na regeneração do músculo esque-
lético em função de várias situa-
ções que necessitam desta como:
reparo rápido de lesões em atletas,
transplantes, distrofias musculares,
atrofias por desuso ou permanência
no espaço entre outras (2).
O remodelamento tecidual fi-
siológico ou patológico do músculo
esquelético depende da ação co-
ordenada da degradação e síntese
de proteínas intracelulares e dos
componentes da matriz extrace-
lular (MEC). Esta por sua vez, re-
presenta uma enorme e complexa
rede de macromoléculas compos-
tas de várias proteínas versáteis e
polissacarídeos que são secretados
localmente e montados em asso-
ciação com a superfície celular que
os produz. As interações entre cé-
lula-célula e célula–MEC suprem as
células com informações essenciais
para homeostase e para o controle
da morfogênese, funções tecido-
específicas, migração celular, repa-
ro e morte celular (3,4).
As variações nas quantidades
relativas dos diversos tipos de ma-
cromoléculas e o modo como são
organizadas na MEC geram uma
grande diversidade de formas,
cada uma adaptada às necessida-
des funcionais particulares de cada
tecido. Nos tecidos musculares a
MEC circunda as fibras musculares
conferindo suporte e proteção e é
importante na manutenção da in-
tegridade funcional das fibras (5).
Ter Man. 2009; 8(30):68-75
Remodelamento do Músculo Esquelético: Papel da Matriz Extracelular
O objetivo principal do pre-
sente estudo foi revisar a litera-
tura sobre o papel dos diferentes
componentes da MEC, das metalo-
proteinases (MMPs) e inibidores de
metaloproteinases (TIMPs) no pro-
cesso de remodelamento muscular
esquelético.
1. Regeneração e Remodela-
mento do Músculo Esquelé-
tico
A lesão muscular é um fenô-
meno comum que pode ocorrer em
função de exercícios físicos inten-
sos, traumas, contusões, eletroes-
timulação entre outros e envolve
uma resposta inflamatória seguida
de processo de cicatrização e repa-
ro tecidual. Este processo de remo-
delamento do músculo esquelético
após injúria é complexo e ocorre
em várias etapas interconectadas
que envolvem a ativação de dife-
rentes tipos de células, em especial
as inflamatórias e as células saté-
lites, com a função de manter e
preservar a estrutura e função do
tecido muscular (2,6).
O reparo muscular ocorre em
quatro fases interdependentes:
degeneração, inflamação, regene-
ração e fibrose. As duas primeiras
fases são observadas nos primei-
ros dias após a agressão enquanto
que, a regeneração muscular ocor-
re por volta de 7 a 10 dias, com
pico máximo na 2 semana dimi-
a
nuindo na 3a semana. A formação
de fibrose (escara) inicia-se entre a
2a semana e 3a semana após injú-
ria aumentando de tamanho com o
passar do tempo (2,6,7).
Estudos demonstram que
após a agressão muscular, ocorre
dano ao sarcoplasma ou reticulo
sarcoplasmático levando a necrose
das fibras musculares e os fenôme-
nos de regeneração muscular são
iniciados pela infiltração de neu-
trófilos, seguidos de fagocitose dos
restos necróticos pelos macrófagos
que invadem a área danificada. As
células inflamatórias também au-
xiliam na formação de um novo
tecido muscular por meio da secre-
ção de fatores quimiotáticos para
outras células inflamatórias e pro-
dução de fatores de crescimento
que agem na ativação das células
satélites (2,7).
Após o aumento da sínte-
se e da liberação de mediadores
químicos como o IGF (Insulin-like
Growth Factor) e HGF (Hepatocyte
Growth Factor) e fatores de trans-
crição como o MyoD, no local da
agressão as células satélite tor-
nam-se ativadas (7,8). Após a ati-
vação, as células satélites passam
por uma série de estágios que en-
volvem proliferação, diferenciação
em mioblastos e fusão as miofibras
para reparar o dano muscular e/ou
para facilitar o aumento de tamanho
do músculo (6). Esses fenômenos
estão acompanhados do aumento
da síntese protéica e da expressão
gênica no tecido muscular.
Assim como pode ocorrer em
outros tecidos conjuntivos vascula-
rizados, o músculo quando agredi-
do, pode ter ao final do processo
inflamatório a regeneração tecidual
ou a fibrose (cicatrização da ferida).
Alguns fatores são determinantes
para definir qual desfecho irá ocor-
rer tais como severidade da injúria,
tipo de músculo lesado, interven-
ção realizada após a lesão, entre
outros fatores (2,9).
Pesquisas vêm sendo desen-
volvidas na área de remodelamen-
to tecidual para desenvolvimento
de novas terapias e tecnologias
para manter as citocinas e fatores
de crescimentos importantes para
a regeneração muscular atuantes,
por longo período de tempo, até
que o reparo muscular ocorre por
completo.
2. MEC no músculo esquelé-
tico
A MEC representa uma com-
plexa rede de macromoléculas com-
posta de várias proteínas versáteis
e polissacarídeos que são secre-
tados localmente e montados em
associação com a superfície celular
Vanessa Christina Santos Pavesi, Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari, Dayane Aparecida Mesquita
que os produz. As interações entre
célula-célula e célula–MEC suprem
as células com informações essen-
ciais para homeostase, controle da
morfogênese, funções tecido-espe-
cíficas, migração celular, reparo e
morte celular (3,10,11).
As principais macromoléculas
que compõem a matriz extracelular
são representadas por proteínas
colagênicas (colágenos) e não-co-
lagênicas (fibronectina, tenascina,
laminina, entre outras), proteo-
glicanas, incluindo-se o ácido hia-
lurônico, sulfato de condroitina e
sulfato de heparana e fosfolipídios
(3,10,11).
No músculo esquelético,
MEC além de proporcionar a estru-
turação do tecido possui um papel
bioativo na regulação do compor-
tamento celular, influenciando as-
sim o seu desenvolvimento e o
remodelamento tecidual fisiológico
ou patológico (3,4,12).
A MEC circunda as fibras
musculares conferindo suporte e
proteção e é importante na ma-
nutenção da integridade funcio-
nal das fibras (5). Assim, frente a
qualquer estímulo mecânico existe
uma adaptação da MEC que pro-
cura tornar o músculo mais resis-
tente ao dano, para permitir uma
transmissão adequada da força
durante a contração muscular (3).
Além disto, a MEC possui im-
portante papel no remodelamento
do tecido muscular, pois este ocor-
re a partir da ação coordenada da
degradação e síntese de proteínas
intracelulares e dos componentes
da MEC (3,4,12).
No tecido muscular adulto,
um grupo distinto de moléculas da
MEC está envolvido na manutenção
da estrutura e função normal deste
tecido. As proteínas predominantes
são a laminina-2 e 4 , fibronectina,
tenascina, colágeno I, III e IV, e as
proteoglicanas como o sulfato de
dermatano e de heparana. Nas si-
tuações onde é necessária a adap-
tação e regeneração do músculo a
expressão destas moléculas pode
estar aumentada e alguns outros
tipos podem ser sintetizados local-
mente tais como laminina -8,-9,-
10, -11 e sindecano (13).
Os principais colágenos iden-
tificados no músculo esquelético
são os tipos I e III no epimísio, pe-
rimísio e endomísio (Figura 1 a-f),
sendo que os tipos IV e V estão
presentes na membrana basal,
em volta das fibras individuais do
músculo, fibras de músculo liso
de vasos sanguíneos e células de
Schwann (3). O tipo e a quantidade
de colágeno variam de acordo com
o músculo avaliado devido ao papel
que o tecido conjuntivo apresenta
a em cada tipo de músculo (3,14).
Assim como, nas situações de dano
muscular gerado por exercício tem
sido observado aumento da síntese
de colágeno durante a regeneração
(15).
O colágeno I é importante
para a estabilização da arquitetura
tecidual e é chamado de colágeno
intersticial uma vez que forma es-
truturas fibrilares no espaço inter-
celular (Figura 1a,b,c). O colágeno
tipo I representa a maior parte do
colágeno intramuscular variando
entre 30% e 97% do colágeno to-
tal (2,3,15).
Os colágenos II e III também
são chamados de colágenos inters-
ticiais, uma vez que formam estru-
turas fibrilares no espaço intercelu-
lar. O colágeno III é mais presente
em tecido conjuntivo frouxo, possui
uma importante função na elastici-
dade do tecido (32).
O colágeno IV é exclusivo de
membrana basal e é produzido pe-
las células musculares sendo for-
mado por moléculas de colágeno
que não se associam em fibrilas,
mas prendem-se umas as outras
pelas extremidades, formando uma
rede semelhante a uma tela de ara-
me (Figura 1g,h,i). Ele se associa
as várias moléculas não fibrosas
da matriz extracelular e forma uma
membrana contínua que comparti-
mentaliza certos tecidos denomina-
da de membrana basal (3).
69
No músculo, o colágeno tipo
IV é o principal componente da
membrana basal sendo responsá-
vel pela manutenção da estabili-
dade mecânica da fibra muscular
esquelética. Tem sido sugerido que
o colágeno tipo IV tem um papel
crítico no arranjo dentro do tecido,
embora ele sozinho constitua uma
pequena parte do total da MEC. No
entanto, a tolerância da membrana
basal celular ao “stress” pode no
caso de lesões extensas, ser de-
pendente da integridade do com-
ponente colagenoso (16).
3. Remodelamento da ma-
triz extracelular em mús-
culo esquelético frente a
estímulos fisiológicos e
patológicos
Modificações na composição
da MEC em músculo esquelético
humano sob condições fisiológicas
e patológicas têm sido demons-
tradas (3,14,17) e, em especial,
são analisados os colágenos e as
MMPs.
No que diz respeito ao com-
ponente colagenoso da MEC, uma
íntima relação tem sido estabele-
cida entre aumento da síntese de
colágeno e o processo regenerati-
vo que ocorre no músculo esque-
lético em resposta as diferentes
atividades físicas (3). Sendo que,
o aumento da síntese de colágeno
após exercício pode representar
uma adaptação fisiológica ou parte
do processo de reparo com ou sem
dano tecidual evidente (18).
Estudos demonstram que o
colágeno IV aumenta nos músculo
de ratos após longos períodos de
treinamento (19), após contra-
ções (20, 21), exercícios agudos
(14,15,22,23) e hipertrofia com-
pensatória experimental (40). As-
sim como, foi verificado o aumento
dos níveis de RNAm de colágeno I
e III no músculo esquelético de ra-
tos após corrida (18).
Koskinen et al. (14) estudaram
o efeito do exercício intenso no re-
modelamento da MEC do músculo.
Ter Man. 2009; 8(30):68-75
 70
Estes autores mostraram que o
dano muscular causado pelo exer-
cício agudo em animais ocasiona
modificações na concentração de
colágeno IV intramuscular. Neste
estudo foi observado que a MMP-2,
enzima que degrada o colágeno tipo
IV, esteve aumentada nas fases de
dano muscular severo e o aumento
de colágeno IV esteve associado à
regeneração da membrana basal
da miofibrilas. TIMP-1, uma enzi-
ma que inibe a atividade de MMP,
parece estar ativada durante as
fases iniciais do dano tecidual en-
quanto que o inibidor TIMP-2 foi
ativado nas fases tardias do dano
muscular.
Mackey et al. (21) avaliaram
o efeito da contração excêntri-
ca máxima no remodelamento do
colágeno em humanos. Os volun-
tários realizaram 100 contrações
excêntricas máximas voluntárias
de extensão do joelho. Foram rea-
lizadas biópsias musculares antes,
após 4 e 22 dias de exercício. Os
autores observaram um aumento
do colágeno tipo IV no endomisio
após uma única contração excên-
trica máxima sugerindo um remo-
delamento da MEC.
Moore et al. (24) avaliaram
o perfil do colágeno e de proteí-
nas miofibrilares após contração
muscular máxima em posição
de alongamento e encurtamento
muscular. Ambas as situações de
contração máxima provocaram
aumento na síntese das proteínas
miofibrilares, entretanto durante
o alongamento este aumento foi
mais rápido e maior quando com-
parado a outra situação podendo
ocasionar hipertrofia muscular.
A análise da síntese de colágeno
mostrou aumento desta proteína
após contração máxima em ambas
as formas de contração.
Em contraste com o aumen-
to muscular, durante o envelheci-
mento, imobilização e denervação,
ocorre um aumento na concentra-
ção da MEC no músculo sem uma
alteração do conteúdo total do co-
Ter Man. 2009; 8(30):68-75
Remodelamento do Músculo Esquelético: Papel da Matriz Extracelular
lágeno (25,26,27) mas com dimi-
nuição na taxa de degradação do
colágeno (25,28). A imobilização
de membros de ratos leva a uma
diminuição da atividade de biosín-
tese de colágeno (3,26,29) eviden-
ciando-se pela diminuição dos ní-
veis de RNAm dos colágenos I, III
e IV após imobilização (17, 28).
Metaloproteinases de Ma-
triz (MMPs)
As metaloproteinases de ma-
triz (MMPs) compreendem uma fa-
mília de pelo menos vinte enzimas
(endoproteases) que degradam um
ou vários componentes da matriz
extracelular, portanto, estão envol-
vidas no remodelamento da matriz
extracelular em situações fisiológi-
cas e patológicas (30, 31,32).
Com base em sua estrutura
primária, organização, especificida-
de de substrato e localização celu-
lar, as MMPs tem sido classificadas
em 6 subfamilias maiores quem
incluem as colagenases (MMP-1,
MMP-8, MMP-13 e MMP-18), gelati-
nases (MMP-2 e MMP-9), estromeli-
sinas (MMP-3, MMP-10 e MMP-11),
MMPs tipo membrana (MMP-14 até
MMP-17), e outras MMPs como a
matrilisina (MMP-7), e metaloes-
lastase (MMP-12) (33). O número
de MMPs descritas tem aumenta-
do, embora o atual conhecimento
sobre seus padrões de expressão
em vários tecidos permaneça in-
completo (34).
As MMPs podem degradar os
componentes da matriz extracelular
sendo que as colagenases (MMP-1
e MMP-8) iniciam a degradação do
colágeno tipo I, colágeno tipo II e
outras fibrilas colagênicas; as gela-
tinases (MMP-2 e MMP-9) quebram
o colágeno tipo IV e outros com-
ponentes da matriz extracelular
enquanto que a MMP-9 também é
capaz de digerir colágeno tipo XI,
and XIV (5,26).
No músculo esquelético, as
MMPs desempenham um importan-
te papel no desenvolvimento, ho-
meostase e regeneração da matriz
extracelular (MEC). Alterações da
exigência do músculo esquelético
(sobrecarga ou redução da ativi-
dade contrátil) promovem o remo-
delamento da MEC e consequente-
mente ativam as MMPs específicas
que garantirão este processo (35).
As alterações na atividade
das MMPs podem também estar
associadas a quadros patológicos
uma vez que a excessiva ou ina-
propriada expressão de MMPs con-
tribui para a patogênese de muitos
processos teciduais destrutivos, in-
cluindo artrite reumatóide, miosite
focal, esclerose múltipla e perio-
dontite (36) e falhas na atividade
de MMPS podem ser notadas nas
doenças fibróticas devido a uma
maior deposição de MEC (10,11).
Várias MMPs estão presentes
no músculo, mas particularmente
duas possuem um importante pa-
pel na adaptação muscular frente a
alteração de demandas contráteis
e em resposta a lesão, sendo estas
a MMP-2 (também conhecida como
gelatinase A) e MMP-9 (gelatinase
B). Ambas pertencem a um grupo
de endoproteinases de cálcio e zin-
co que degradam o colágeno tipo
IV e tem uma importante função
na homeostase da MEC durante a
morfogênese, proliferação e apop-
tose celular em uma larga gama de
tecidos (37).
Nos músculos esqueléticos
normais os níveis de MMP-2 ativas
são relativamente baixos na MEC e
a atividade da MMP-9 está ausente,
sendo que a expressão destas en-
zimas sofre regulação por citocinas
e fatores de crescimento (37). No
entanto, o aumento de expressão
de ambas MMPs, -2 e -9, têm sido
demonstrado em várias miopa-
tias e em condições inflamatórias
no músculo esquelético (Figura 2)
(37,38). Além disso, o aumento da
MMP-2 também tem sido descrito
em situações de proliferação e di-
ferenciação de células musculares,
cicatrização após injúria e manu-
tenção do tecido conjuntivo circun-
jacente (35).
Vanessa Christina Santos Pavesi, Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari, Dayane Aparecida Mesquita 71

Outros estudos evidenciaram
que a expressão de MMP-2 nos
músculos esqueléticos sofreu au-
mento após aplicação de estimu-
lação elétrica crônica (39), após
corrida e após exercícios de alta
intensidade (35). Já a expressão
de MMP-9 aumentou após aumen-
to crônico do fluxo sanguíneo (40),
após corrida (35) e em fases ini-
ciais da resposta inflamatória do
músculo frente à miotoxina (41),
Rodolico et al. (36) estuda-
ram o padrão imunoistoquímico das
MMPs 2, 7 and 9 em miosite focal e
compararam com polimiosite e der-
matomiosite. Os autores observaram
que existe um aumento de imuno-
reatividade para MMP-9 nas células
musculares em todas as miopatias e
sugerem que a MMP-2 e MMP-7 não
estão implicadas na miosite focal,
pois as amostras desta condição
não mostraram imunoreatividade
para estas proteínas teciduais.
Reznick (42) avaliaram
MMPs após imobilização e verifica-
ram por meio de zimografia que a
MMP-2 sofre aumento de expressão
durante as 4 semanas de imobiliza-
ção. Com relação a MMP-9 também
foi possível observar uma aumento
de expressão após esta imobiliza-
ção e, além disso, deve ser ressal-
tado o fato de que esta protease
não foi detectada nos animais con-
trole, que não sofreram imobiliza-
ção. De acordo com os autores, o
papel da MMP-2 e MMP-9 provavel-
mente seja diferente uma vez que
a MMP-2 é secretada por vários
tipos de células do tecido conjun-
tivo e pode degradar vários coláge-
nos intersticiais (I-V) e a MMP-9 é
produzida nos músculos principal-
mente pelas células inflamatórias e
as sua expressão está aumentada em
condições inflamatórias severas.
Apesar de MMP-2 e MMP-9 terem
os mesmos substratos elas são ex-
pressas e moduladas por diferentes
citocinas e fatores de crescimento.
Por exemplo, TNF (fator de necrose
tumoral) secretado pelos macrófa-
gos regula positivamente mais a
MMP-9 do que a MMP-2.
Inibidores de metalopro-
teinases (TIMPS)
Existem vários mecanismos
regulatórios que influenciam na
ação das MMPs sobre a degra-
dação da MEC. Dentre estes, os

Figura 1: Fotomicrografias de marcação imuno-histoquímica para colágeno I, III e IV em músculos normais. O colágeno I (a,40x; b,100x;
c,400x) e III (d,40x; e,100x; f,400x) distribui-se de forma linear em torno do endomísio e perimísio. O colágeno III mostra uma marcação
mais intensa (d,e,f). O colágeno IV no endomísio (g, 40x) e perimísio (h, 100X; i,400x) mostra marcação mais delicada.

Ter Man. 2009; 8(30):68-75

 72 Remodelamento do Músculo Esquelético: Papel da Matriz Extracelular

mais estudados são a regulação
da transcrição, ativação de MMPs
latentes e inibição por TIMPs, uma
família de proteínas que inibem
seletivamente e reversivelmente
as MMPs (43).
Os TIMPs são derivados das
células musculares e secretados
na MEC e se ligam as MMPs na
forma de zimogênio regulando a
formação e a maturação da MMP-2
e MMP-9 (31). TIMP-2 é conhecido
por se ligar mais efetivamente a
MMP-2, enquanto que TIMP-1 pos-
sui maior afinidade pela MMP-9.
Assim, os níveis de atividade dos
TIMPs mudam em paralelo com as
alterações da atividade da MMP-2 e
MMP-9 (14,44).
Alterações no balanço entre
MMPs e TIMPs podem causar al-
terações na composição da MEC e
afetar as funções celulares (45).
Curiosamente, TIMPs são as
vezes ativados juntos com as MMPs
em resposta a atividade física in-
dicando estimulação simultânea e
inibição da degradação. Em vez de
considerar estas, como ações com-
petitivas, é provável que a ativida-
de da MMP proceda a atividade dos
TIMPs, e portanto, TIMPs servem
como reguladores da degradação
terminal para garantir um limite de
degradação. Para sustentar mais
que uma reação de integração das
MMPs e TIMPs existentes, TIMP-2
tem se mostrando importante para
uma ativação de pro-MMP-2 in
vivo. TIMP-1 tem sido encontrada
correlacionada com ICTP em pa-
cientes com câncer indicando ativi-
dade em e controle da degradação
de colágeno (3).
Embora MMPs e TIMPs sejam
expressados no músculo, pouco é
conhecido sobre seu papel no de-
senvolvimento, remodelamento e
função do tecido músculo esquelé-
tico (46).
Considerações finais
Os estudos sobre as modifica-
ções da MEC no músculo esqueléti-
co, em situações fisiológicas e pato-
lógicas, vêem sendo desenvolvidos
para melhor compreender o papel
da cada proteína tecidual, mas,
principalmente, para desenvolver
métodos de prevenção e reabilita-
ção de lesões musculares; seleção
de tipo, carga e duração do exer-
cício em treinamento físico e para
contribuir no desenvolvimento de
novas terapias para doenças mus-
culares congênitas e inflamatórias.
Desta forma, o melhor entendimen-
to sobre a participação de MMPs e
respectivos TIMPs na adaptação
tecidual frente aos diversos tipos
de demanda torna-se um ponto
crucial para o estabelecimento das
vias que estariam envolvidas e que
permitiriam o remodelamento do
músculo esquelético.
Agradecimentos
À Fundação de Amparo à Pes-
quisa do Estado de São Paulo (FA-
PESP) pela bolsa de IC de Daya-
ne Aparecida Mesquita (processo
no 07/55439-6) e de mestrado de
Vanessa C.S.Pavesi (processo no
07/52927-0). Ao Conselho Nacio-
nal de Desenvolvimento Científico
e Tecnológico pela bolsa de Inicia-
ção Científica de Juliana Baptista.

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Agenda de Eventos

13 A 16 de maio
II CIRNE
Congresso Internacional de Reabilitação
Neuromusculoesquelética e Esportiva
Minascentro, Belo Horizonte, MG
Informações: WWW.cirne2009.com.br

29 a 31 de maio
I Jornada de Fisioterapia Dermatofuncional do RS e o I encontro de ex alunos do curso de aprimoramento
profissional em Fisioterapia Dermatofuncional do Centro de Estudos e Qualidade de Vida.
Local: Porto Alegre- RS
Informações: (51) 3019-3373 ou www.vida-rs.com.br

Junho de 2009
XX CONGRESSO NACIONAL DA ABENEPI 10 A 13 de junho de 2009
The Royal Palm Resort, Campinas, SP
WWW.abenepi.com.br/xxcongresso
Informções: 11 3361-3053

XVIII Congresso Brasileiro de Fisioterapia

Fisioterapia Brasileira - 40 Anos Promovendo a Inclusão Social
Data: 14 a 17 de outubro de 2009
Local: Centro de Convenções SulAmérica
Tel.: 55(21) 2273-8827
Rua Paulo de Frontin, 1 - Centro - Rio de Janeiro - RJ - Brasil
http://www.jz.com.br/congressos/2009/cobraf/pt/

Ter Man. 2009; 8(30):68-75

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NORMAS PARA A PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS
A Revista Terapia Manual Fisio-
terapia Manipulativa ISSN 1677-
5937 é um periódico especializa-
do, publicado bimestralmente e
aberto a contribuições da comu-
nidade científica nacional e inter-
nacional sobre temas relevantes
para a área da Fisioterapia. Os
manuscritos devem destinar-se
exclusivamente à Revista, não
sendo permitida sua apresenta-
ção simultânea a outro periódico,
excetuando-se os resumos e re-
latórios preliminares publicados
em anais de reuniões científicas.
APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO
DOS MANUSCRITOS
Os manuscritos deverão ser en-
caminhados para a redação da
Revista via correio em portu-
guês, inglês, espanhol ou fran-
cês, em duas vias impressas em
papel A4 (212mm X 297mm) e
um arquivo eletrônico (Microsoft
Word®), incluindo tabelas, figu-
ras e gráficos. O texto deverá ser
digitado em uma só face, espaço
duplo, letra Times New Roman
tamanho 12, com numeração
desde a primeira página no canto
superior direito, mantendo mar-
gem esquerda de 3cm, margem
direita de 2cm, superior de 3cm
e inferior de 2,7cm. Cada seção
deverá ser iniciada em uma nova
página, na seqüência: Identifica-
ção, Resumo, Descritores, Abs-
tract, Key Words, Introdução, Mé-
todos, Resultados, Discussão,
Conclusão, Agradecimentos, Re-
ferências, Tabelas, Figuras e Le-
gendas. A não observância das
instruções redatoriais implicarão
na devolução do manuscrito pela
Secretaria da Revista para que
os autores façam as correções
pertinentes antes de submete-lo
aos revisores. A Revista reserva
o direito de efetuar adaptações
de estilo, gramaticais e outras.
Ter Man. 2009; 8(30):68-75
Ao longo do texto evitar a men-
ção ao nome de autores, dando-
se sempre preferência às cita-
ções numéricas apenas.
A página de identificação deve
conter: a) título do artigo, que
deve ser conciso e completo, evi-
tando palavras supérfluas. Reco-
menda-se começar pelo termo
que represente o aspecto mais
importante do trabalho, com os
demais termos em ordem de-
crescente de importância. Deve
ser apresentada a versão do títu-
lo para o idioma em inglês; b) in-
dicar no rodapé da página o títu-
lo abreviado, com até 40 caracte-
res, para que possa ser descrito
na legenda das páginas impres-
sas da revista; c) nome e sobre-
nome de cada autor pelo qual é
conhecido na literatura; d) insti-
tuição a que cada autor está filia-
do, acompanhado do respectivo
endereço, cidade, estado, país;
e) nome do departamento e da
instituição no qual o trabalho foi
realizado; f) nome e endereço do
autor responsável pela troca de
correspondência, incluso e-mail,
fone e fax; g) se foi subvenciona-
do, indicar o nome da agência fi-
nanciadora; h) se foi baseado
em tese, dissertação ou mono-
grafia de especialização, indicar
o título, ano e instituição onde foi
apresentado; i) se foi apresen-
tado em reunião científica (con-
gresso, seminário), indicar o
nome do evento, local e data da
realização.
Os manuscritos submetidos à
Revista Terapia Manual, que
atenderem as Normas para Pu-
blicação de Artigos e que se co-
adunem com a sua política edi-
torial, serão enviados a dois con-
selheiros científicos de reco-
nhecida competência na temá-
tica abordada, que considera-
rão o mérito científico da contri-
buição. Os artigos que não apre-
sentarem mérito ou valor científi-
co ou que tenham erros significa-
tivos de metodologia serão rejei-
tados diretamente pelo Conselho
Editorial, não cabendo recurso. O
anonimato ocorre durante todo o
processo de julgamento. Os arti-
gos recusados serão devolvidos
aos autores. Os artigos que forem
aceitos serão encaminhados à
publicação e, os aceitos sob con-
dições, retornarão aos autores
para a correção de eventuais al-
terações no processo de norma-
lização de acordo com o estilo da
Revista Terapia Manual Fisiote-
rapia Manipulativa. Os manuscri-
tos podem ser: artigos originais,
revisões, atualizações, comuni-
cações breves, relato de casos e
cartas ao editor.
Referências
As referências ser relacionadas
numericamente (algarismos ará-
bicos) de acordo com a chamada
no texto, sem se levar em consi-
deração ordem alfabética. Deve-
rão ser normalizadas de acordo
com o formato “Vancouver Style”
(International Committee of Me-
dical Journal Editors. Uniform
Requirements for Manuscripts
submitted to biomedical journals.
Updated October 2007. Disponí-
vel em http://www.ncbi,nml,nih.
gov/books/bv.fcgi?rid=citmed.
TOC&depth=2)
O(s) autor(es) ainda deverá(ão)
enviar devidamente preenchi-
das a Declaração de Conflito de
Interesses e Transferência de di-
reitos autorais.
As instruções, documentos e o pro-
cesso de submissão estão disponí-
veis no endereço www.terapiama-
nual.net/revista2/normas.htm.