CONSORCIO PUENTE JARDÍN DE PEÑAS - LCR

FORMATO INSPECCIÓN DE EXTINORES

F-SST- FECHA EMISIÓN: 01-12-2021 VERSIÓN: 1.0

Lugar:

DATOS BÁSICOS EXTINTORES INSPECCIONADOS

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
FECHA INSPECCIÓN: dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa
N° IDENTIFICACIÓN EXTINTOR:
UBICACIÓN DEL EXTINTOR:
CLASE: A - B - C - AB - BC - ABC
AGENTE: PQS - CO2 - SOLKAFLA
CAPACIDAD:
ÚLTIMA RECARGA: dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa dd/mm/aa
N° COMPONENTES* B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A B M N/A
Pintura y estado del cilindro (golpes
1
y corrosión)
2 Señalización
3 Acceso
4 Visibilidad
5 Presión
6 Manómetro (estado general)
7 Pasador
8 Sello del pasador
9 Manguera
10 Boquilla
11 Soporte o punto de anclaje
12 Manija
13 Collarin Indicador
Protección contra la lluvia
14
(capuchón / bajo techo)

OBSERVACIONES

INSPECTOR:

FIRMA DE INSPECTOR:
 CUMPLIMIENTO: NO NO NO NO NO NO NO
Yo como autoridad HSE del área he (Debe ser (Debe ser (Debe ser (Debe ser (Debe ser (Debe ser (Debe ser
SI retirado del área SI retirado del área SI retirado del área SI retirado del área SI retirado del área SI retirado del área SI retirado del área
verificado que el elemento inspeccionado y notificado a mi y notificado a mi y notificado a mi y notificado a mi y notificado a mi y notificado a mi y notificado a mi
cumple para permanecer en sitio jefe inmediato) jefe inmediato) jefe inmediato) jefe inmediato) jefe inmediato) jefe inmediato) jefe inmediato)

Convenciones: B : Bueno; M: Malo o defectuoso N/A: No Aplica * En caso de que algún componente no exista debido a que no es parte constituyente del tipo de extintor, marcar N.A.