ANEXO 1-A

DECLARACIÓN JURADA DE IDENTIFICACIÓN DEL GRUPO DE RIEZGO A LA COVID-19

Apellidos y Nombres HUAMAN LOPE, Rufino

Unidad Orgánica/ Oficina UGEL Churcampa
Teléfono de contacto 978447391
Domicilio Av. 2 de mayo nº 220
DNI 28295318 Edad 50

Por medio de la presente, DECLARO BAJO JURAMENTO, encontrarme dentro del grupo de
servidores con riesgo vulnerable a la COVID-19, por tener:

Marca lo que Observaciones: tratado

ASPECTOS A EVALUAR
correspondiente y/o controlado
01 Hipertensión arterial refractaria NO
02 Enfermedades cardiovasculares graves. NO
03 Diabetes mellitus NO
04 Obesidad con IMC de 40 a más (*) NO
05 Cáncer NO
06 Asma moderado o grave NO
07 Enfermedad pulmonar crónica NO
08 Insuficiencia Renal Crónica en NO
tratamiento con hemodiálisis
09 Enfermedad o tratamiento NO
inmunosupresor
10 Edad mayor de 65 años NO
11 Me encargo de cuidar a una persona NO
con factores de riesgo por el COVID-
19 .
12 Gestación NO
13 Otros (indicar) NO

La información brindada en la presente Declaración Jurada es verdadera, en consecuencia, asumo

la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobación de su falsedad o inexactitud, así como
la presentación de los documentos que acrediten tal condición a solicitud del Ministerio de Salud.

Churcampa, 25 de, Abril 2022

FIRMA

Huella