APOTEK ALSAVA

Perumahan Villa Permata Cikampek Blok EC. 8 NO 15, Desa Cikampek Barat, Kecamatan Cikampek,
Kabupaten Karawang

Telp. 087822272593/081398904969 Email : apotekalsava1@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :apt. Nuzul Gyanata Adiwisastra, M. Farm.
Tempat/Tgl. Lahir :Cimahi, 22 Maret 1992
Alamat Rumah :Perum Cimanggu Permai No 63 RT/RW 001/014 Desa Cikalong
Kecamatan Cikalaong Wetan Kab Bandung Barat
Alamat Domisili :
Telepon/HP :087822272593
E-mail :gyanatanuzul2292@gmail.com/gyanatanuzul22@gmail.com
Nomor STRA :19920322/STRA-UNTAG/2015/112504
Masa Berlaku STRA sampai :22 Maret 2025

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama fasilitas kefarmasian :Apotek Alsava
Alamat : Perumahan Villa Permata Cikampek Blok EC. 8 NO 15, Desa
Cikampek Barat, Kecamatan Cikampek, Kabupaten Karawang

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIPA.

Karawang, 04 April 2022

apt. Nuzul Gyanata Adiwisastra, M.Farm