SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA PENERIMA BESASIWA KIP KULIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama Lengkap : Aji Putra Utama

NPM : 2013201040
Program studi : Kesehatan Masyarakat
Angkatan : 2020
Jenjang : Mahasiswa

bahwa saya adalah Mahasiswa Penerima Beasiswa KIP Kuliah Universitas Muhammadiyah
Bengkulu, dengan ini menyatakan:
1. menjunjung tinggi negara kesatuan Republik Indonesia yang berdasarkan Pancasila dan
UUD 1945;
2. berperan aktif dan berkontribusi dalam pelaksanaan caturdarma pada Universitas
Muhammadiyah Bengkulu; dan
3. meningkatkan serta melaporkan prestasi akademik dan non akademik per semester kepada
pengelola Beasiswa Pendidikan Tinggi
4. berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan kemahasiswaan didalam kampus maupun diluar
kampus
5. berperan aktif diorganisasi kemahasiswaan yang ada di Universitas Muhammadiyah
Bengkulu
6. apabila saya tidak melakukan sesuai dengan surat pernyataan ini, maka dinyatakan
mengungdurkan diri dari penerima beasiswa KIP Kuliah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bengkulu, 17 Maret 2022

Mahasiswa

Materai Rp. 10.000

Aji Putra Utama
NPM : 2013201040