ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny A DENGAN

APPENDICITIS DI RUANG BAJI DAKKA

RSUD LABUANG BAJI KOTA MAKASSAR

Disusun dalam rangka memenuhi tugas

Stase Keperawatan Medikasl Bedah II

OLEH:
MARFIA UMAGAPY
14420212203

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FKM UMI
Nama Mahasiswa Yang Mengkaji: MARFIA UMAGAPY NIM: 14420212152

No RM : 401921
Tanggal : 19 -04-2022
Tempat : Baji Dakka
I. DATA UMUM
1. Identitas klien
Nama : Ny.A
Tempat/ Tanggal Lahir : Makassar, 10-03-2002
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jl. Kemajuan No 21
Umur : 20 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Makassar
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 12 April 2022
Golongan darah :-
Sumber info : Ibu Klien
 2. Penanggung jawab
Nama : Ny. N
Pendidikan terakhir : SMA
Hubungan dengan klien : Ibu Klien
Alamat : Jl. Kemajuan No 21
Umur :43 th
Pekerjaan : IRT

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama:
Nyeri pada perut sebelah kanan bawah dan suprapubik
2. Alasan masuk RS :

Nyeri perut sebelah kanan bawah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dan
memberat 2 hari yang lalu di sertai mual (+)

3. Riwayat saat dikaji :

Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kanan
Pengkajian nyeri
P = nyeri terasa tertusuk-tusuk
Q= nyeri semakin lama semakin memberat
R= daerah abdomen
S = 4 (sedang)
T = nyeri dirasakan hilang timbul
4. Data medic
a. Dikirim oleh : UGD
b. Diagnose medik : Kolik Abdomen
 Saat masuk : Appendicitis
Saat pengkajian : Appendicitis

III. RIWAYAT KESHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami : Klien memiliki riwayat penyakit thypes

sebelumnya dan pernah di rawat RS

2. Riwayat alergi : klien tidak memiliki riwayat alergi

3. Riwayat immunisasi :-

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ket :

: Laki- laki :cerai : diadopsi /\: kembar non

: perempuan :berpisah :kembar identik :identik abortus

X: meninggal dunia -----: tidak kawin, hidup bersama : lahir mati

: Klien
 G1: kakek dan nenek dari pihak ayah dan ibu sudah meninggal karena factor umur

G2: ayah klien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, yakni anak pertama ayah
klien, kedua perempuan ketiga perempuan. Sedangkan ibu dari klien adalah anak
pertama dari tiga bersaudara, yakni anak pertama ibu klien dan anak kedua laki-laki,
anak ketiga perempuan

G3: Klien merupakan anak ke tiga dari enam bersaudara

V. RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL

1. Pola koping:

Klien mengatasi masalahnya dengan berdiskusi dengan keluarganya

2. Harapan klien terhadap penyakitnya:

Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat kembali beraktivitas seperti biasanya.

3. Factor stressor:

Klien merasa cemas dengan nyeri perut yang dialaminya, dan klien merasa cemas
apabila akan dilakukan operasi

4. Konsep diri:

Klien berusaha mematuhi anjuran perawat dan dokter terhadap perawatan dan
pengobatannya

5. Pengetahuan klien tentang penyakitnya:

Klien mengetahui penyakit yang sementara dialaminya

6. Adaptasi:

Klien beradaptasi dengan baik dengan lingkungan sekitarnya

7. Hubungan dengan anggota keluarga:

Klien mengatakan mempunyai hubungan yang sangat baik dengan anggota

keluarganya

8. Hubungan dengan masyarakat:

Klien mengatakan mempunyai hubungan yang baik dengan masyarakat di

lingkungannya

9. Perhatian terhadap orang lain dan lawan bicara :

Klien merespon dengan baik orang yang ada di sekitarnya

10. Aktifitas sosial:

Klien sering berpartisipasi dalam kegiatan masyarakat

11. Bahasa yang sering digunakan:

Klien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia

12. Keadaan lingkungan:

Nampak bersih

13. Pola ibadah:

Klien mengatakan tidak melaksankan shalat 5 waktu

14. Keyakinan tentang kesehatan:

Klien percaya bahwa segala penyakit datangnya dari Allah SWT dan semua ada
obatnya.
VI. KEBUTUHAN DASAR/ POLA KEBIASAAN SEHARI- HARI

1. Makanan yang disukai sebelum dan setelah MRS:

sebelum MRS: Makan 3x sehari, tidak ada makanan kesukaan secara khusus. Dan
BB klien sebelum masuk rumah sakit 40kg

setelah MRS: Pasien mengatakan nafsu makan menurun dan hanya menghabiskan
1/2 makan bubur yang disajikan, pasien tampak sulit menelan makanan, hanya bisa
mengkonsumsi makanan yang lunak/ bubur, nampak porsi makan yang disajikan
tidak di habiskan. Dan BB klien setelah masuk rumah sakit 34kg .

2. Minuman yang disukai sebelum dan setelah MRS

Tidak ada munuman kesukaan

3. Pola tidur Sebelum dan setelah MRS

Klien tidur 8 jam perhari sebelum MRS

Klien susah tidur setelah MRS, dan merasa cemas dengan penyakit yang dialaminya
apabila akan dilakukan operasi.

4. Eliminasi fekal/BAB sebelum dan setelah MRS

BAB> 1 Kali perhari sebelum MRS

BAB 1 kali dua hari setelah MRS

5. Eliminasi urine/BAK sebelum dan setelah MRS

BAK 4-7 kali perhari sebelum MRS

BAK 1-4 kali perhari setelah MRS

 6. Aktifitas dan latihan sebelum dan setelah MRS

Kegiatan sering membantu orang tua sebelum MRS

Lebih sering berbaring setelah MRS

 Klien tampak lemah

 TD : 90/70 mmHg

 Nadi : 135kali/ menit

 Napas : 20 kali/ menit

 Suhu : 38,1ºC

7. Personal hygiene sebelum dan setelah MRS

Mandi 2 kali sehari sebelum MRS

Mandi 1 kali sehari sesudah MRS

VII. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

2. Head to toe

 Kulit/ integument

Inspeksi : Kulit klien berwarna putih, nampak kulit lembab, tidak adanya
lesi, tidak terdapat adanya edema. Kulit klien teraba hangat,
turgor baik.

Palpasi : Kulit klien teraba hangat, turgor baik.

 Kepala dan rambut

Inspeksi : Kepala klien berbntuk bulat, tidak tampak adanya benjolan, tidak
terdapat lesi kemerahan di kepala, rambut tampak lurus dan
berwarna hitam
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kepala

 Kuku

Inspeksi : Kuku klien tampak pendek dan bersih

 Mata

Inspeksi : Mata klien tampak simetris kiri dan kanan, nampak dropping.
Konjungtiva tdk anemis. Sclera mata tampak putih. Pupil bereaksi
dengan normal ketika terkena cahaya. Gerakan bola mata normal.
Tidak ada peningkatan tekanan pada bola mata

 Hidung

Inspeksi : Hidung klien tampak normal, tidak ada sekret, potensi hidung
normal.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan baik pada sinus frontalis, maxsilaris dan sinus
etmodialis.

 Telinga

Inspeksi : Telinga klien tampak simetris kiri dan kanan, tidak ada luka, daun
telinga tampak bersih, tidak ada cairan, tidak ada serumen pada
telinga, klien dapat mendengar dengan baik. Tidak ada luka
daerah telinga`

Palpasi : Tidak terdapat adanya nyeri tekan

 Mulut

Inspeksi : Bibir klien tampak kering pecah-pecah , tidak nampak lesi pada
bibir dan lidah, gigi nampak bersih.

 Leher

Inspeksi : Tidak nampak pembengkakan pada kelenjar tiroid, tidak ada

distensi vena jugularis.

Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan kelenjar tiroid.

 Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal dan simetris
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas tambahan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada dada
Perkusi : suara perkusi sonor (normal)
 Abdomen
Inspeksi : warna kulit putih merata, terdapat ada bekas operasi , nyeri
perut saat bergerak
Auskultasi : Terdapat peristaltic usus
Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian perut bawah
sebelah kanan
Perkusi : terdengar suara pekak
 Ekstremitas atas dan bawah
Pasien mengatakan bisa menggerakkan tangan nya
Inspeksi : Ekstremitas atas nampak simetris antara tangan kiri dan kanan,
Ekstremitas bawah tidak ada kelainan dan tidak ada kelemahan
otot.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada otot

TERAPI PENGOBATAN ( Tanggal 12 April 2022)

Jenis obat Dosis Frekuensi/rute fungsi

Menurunkan
Paracetamol 500 mg /8 jam / IV demam dan
pereda nyeri
ceftriaxon 1 gr /12 jam / IV Anti biotik
Mencegah
Ondansetron 1 amp /8 jam /IV rasa mual
dan muntah

Ranitidine 1 amp /8 jam/IV Asam

lambung
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATURIUM (Tanggal 12-04-2022)

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan

Hematologi
Clotting time (CT) 2 menit,30 detik <10
Bleeding time(BT) 4 menit
<5

Immunologi
Non reaktif
HbsAG Non reaktif
Antigen SARS –CoV-2 Negatif Negatif

WBC 7.48
Hb 9,9
PLT 364
Plane test Negatif
Urine Normal
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama : Ny A
Umur : 20 th
Ruang Rawat : Baji Dakka

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

DS: Agen pencedera fisiologis Nyeri akut b/d agen

- Klien Reseptor nyeri cedera fisiologis
mengatakan
nyeri perut
sebelah kanan Persepsi nyeri
bawah
Nyeri akut
- Klien
mengatakan
nyeri saat
bergerak
P = nyeri terasa tertusuk
Q = nyeri semakin lama
semakin memberat
R=pada daerahabdomen
S= skala 4
T=nyeri dirasakan
hilang timbul
DO:
- Klien tampak
meringis
- Nyeri saat
melakukan
aktivitas
 - Klien Nampak
Gelisah

DS: Pre operasi, respon Ansietas b/d faktor

- klien psikologis psikologis
mengatakan
khawatir jika Kurang pengetahuan
akan dilakukan
operasi Kurang informasi

- klien Ansietas
mengatakan
sulit
berkonsentrasi

- keluarga klien
mengatakan
selalu menjaga
klien setiap saat

DO:
- klien tampak
gelisah
- klien tampak
tegang
- klien susah tidur
 DS: Defisit nutrisi b/d
Agen cedera fisiologis
- Klien ketidakmampuan
mengatakan menelan makanan
nafsu makan
menurun Ketidak mampuan
menelan makanan
- BB 34 Kg
- TB 144 Cm
Asupan nutrisi tidak
- IMT 15
adekuat
- Kurang asupan
gizi < 5 hari
DO:
Defisit nutrisi
- Otot menelan
lemah
- Berat badan
menurun
- Nampak porsi
makan yang
sajikan tidak
dihabiskan
- Makanan yang
dihabiskan 1/2

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis

2. Ansietas b/d faktor psikologis

3. Defisit nutrisi b/d ketidakmampuan menelan makanan

 INTERVENSI

Nama : Ny. A
Umur : 20 th
Ruang Rawat : Baji Dakka

TGL/ JAM NO. DX RENCANA

Intervensi Rasional

Nyeri akut b/d Manajemen Nyeri Mengidentifikasi dan mengelola

agen cedera pengalaman sensorik atau
Observasi
fisiologis emosional yang berkaitan
- Identifikasi skala nyeri dengan kerusakan jaringan atau
- Identifikasi respon nyeri non fungsional dengan onset
verbal mendadak atau lambat dan
- Identifikasi factor yang berintensitas ringan hingga berat
memperberat dan dan konstan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik

- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 - Fasilitasi istrahat dan tidur
Edukasi

- Jelaskan penyebab, periode

dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik,

jika perlu

Kritria hasil:

- Mampu mengontrol nyeri

- Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan
melaporkan manajemen
nyeri

- Mampu mengenali nyeri

- Menyatakan rasa nyaman

setelah nyeri berkurang

Ansietas b/d faktor Reduksi ansietas Meminimalkan kondisi individu

psikologis dan pengalaman subyektif
Observasi
terhadap objek yang tidak jelas
- Identifkasi saat tingkat dan spesifik akibat antisipasi
 ansietas berubah bahaya yang memungkinkan
individu melakukan tindakan
- Monitor tanda tanda ansietas
untuk menghadapi ancaman
verbal non verbal

- Temani klien untuk

mengurangi kecemasan jika
perlu

- Dengarkan dengan penuh

perhatian

- Gunakan pendekatan yang

tenang dan meyakinkan

- Jelaskan prosedur,termasuk
sensasi yang mungkin
dialami

- Latih teknik relaksasi

Kriteria hasil:

- Verbalisasi kebingungan
menurun

- Perilaku gelisah menurun

- Perilaku tegang menurun

Defisit nutrisi Manajemen nutrisi Mengidentifikasi dan mengelola

b/dketidakmampuan Observasi: asupan nutrisi yang seimbang
menelan makanan - Identifikasi status nutrisi
 - Identifikasi alergi dan
intoleransi makanan
- Identifikasi makanan yang
disukai
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
Terapeutik:
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentuka
pedoman diet
- Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan suplemen makanan
jika perlu
Edukasi:
- Anjurkan posisi duduk jika
mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan
- Kolaborasi dengan ahli gizi

kriteria hasil:
- Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
 - Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
- Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dari
menelan

IMPLEMENTASI

Nama : Ny. A

Umur : 20 th

PUKUL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI

Senin, 19 Melakukan Pengkajian S:

April
1. Mengidentifikasi P: Klien mengatakan nyeri saat
2022
lokasi, karakteristik, bergerak
13.00 durasi, frekuensi,
Q: Klien mengatakan nyeri seperti
kualitas, intensitas
ditusuk-tusuk
nyeri
R: Klien mengatakan nyeri di
2. Mengidentifikasi
bagian perut
respon nyeri non verbal
S: Skala nyeri 3
3. Mengidentifikasi factor
yang memperberat dan T: Nyeri hilang timbul
memperingan nyeri
O:
4. Memberikan teknik
- Klien tampak gelisah
non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri - Klien tampak meringis

5. Mengajarkan teknik - TD : 130/90 mmHg

non farmakologis untuk
 mengurangi rasa nyeri N : 97 x/menit

S : 36,3 C

RR : 20x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

-Ajarkan teknik relaksasi napas

dalam

- Anjurkan pasien dalam posisi

semi fowler

13.28 1. Mengidentifikasi saat S:

tigkat ansietas berubah
- Klien merasa khawatir jika
2. Memonitor tanda tanda akan di operasi
ansietas verbal non
- Klien mengatakan paham
verbal
dengan penjelasan
3. Menjelaskan prosedur
- Keluarga klien
termasuk senansi yang
mengatakan selalu
mungkin dialami
menjaga klien
4. Menganjurkan keluarga
- Klien mengatakan
untuk tetap bersama
khwatirnya berkurang
klien jika perlu
O:
5. Melatih teknik
relaksasi - Klien Nampak gelisah
 - Klien nampak
mempraktekkan teknik
napas dalam

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

- Ciptakan bina hubungan

saling percaya dengan
pasien

- Ajarkan pasien teknik

relaksasi

- Anjurkan keluarga untuk

tetap bersama klien jika
perlu

14.01 1. Mengidentifikasi status S: klien mengatakan nafsu makan

nutrisi menurun
2. Mengidentifikasi alergi O: berat badan menurun minimal
dan intoleransi 10% di bawah rentang ideal
makanan
A: Masalah belum teratasi
3. Mengidentifikasi
makanan yang disukai P: Lanjutkan intervensi

4. Memonitor asupan
makanan
5. Memonitor berat badan

Selasa, S:
22 April
1. Mengidentifikasi P: Klien mengatakan nyeri sedikit
2022 lokasi, karakteristik, berkurang
durasi, frekuensi,
14.20 Q: Klien mengatakan nyeri seperti
kualitas, intensitas
ditusuk-tusuk
nyeri
R: Klien mengatakan nyeri di
2. Mengidentifikasi
bagian perut
respon nyeri non verbal
S: Skala nyeri 3
3. Mengidentifikasi factor
yang memperberat dan T: Nyeri hilang timbul
memperingan nyeri
O:
4. Memberikan teknik
- Klien tampak gelisah
non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri - Klien tampak meringis

5. Mengajarkan teknik - TD : 100/60

non farmakologis untuk
N : 88x/menit
mengurangi rasa nyeri
S : 36 C

RR : 20x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

Ceftriaxone & Keterolac

15.59 1. Mengidentifikasi saat S:

tigkat ansietas berubah
- Klien merasa khawatirnya
2. Memonitor tanda tanda berkurang
ansietas verbal non
- Klien mengatakan paham
 verbal dengan penjelasan

3. Menjelaskan prosedur - Keluarga klien

termasuk senansi yang mengatakan selalu
mungkin dialami menjaga klien

4. Menganjurkan keluarga - Klien mengatakan

untuk tetap bersama khwatirnya berkurang
klien jika perlu

5. Melatih teknik
O:
relaksasi
- Klien Nampak gelisah

- Klien nampak
mempraktekkan teknik
napas dalam

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

16.30 6. Mengidentifikasi status S: klien mengatakan nafsu makan

nutrisi menurun
7. Mengidentifikasi alergi O: berat badan menurun minimal
dan intoleransi 10% di bawah rentang ideal
makanan
A: Masalah belum teratasi
8. Mengidentifikasi
makanan yang disukai P: Lanjutkan intervensi

9. Memonitor asupan - Menganjurkan pasien

makanan
makan sedikit tetapi sering
10. Memonitor berat badan
- Mengananjurkan pasien
makan dalam keadaan
makanan masih hangat
- Monitor berat badan
pasien