FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Tgl Aktif Berlaku

No No Kartu BPJS Kesehnat No KK
Mutasi Mutasi

1 2 3 4 5
5
5
5
5
 BADAN USAHA KE BADAN USAHA
JIKA MENGINGINKAN GANTI FASKES
CANTUMKAN JENIS MUTASI 5,3
 PISAT

1 = Peserta
NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri
4 = Anak
5 = Tambahan
6 7 8
 1 = BELUM
2 = KAWIN
3 = CERAI

Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW

Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K,
3=C

9 10 11 12 13 14 15
Kode Kode Kode
Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
Pos Kecamatan Faskes Tk.I

16 17 18 19 20 21
 NOMOR PERNER

Kode Nomor
Nama Faskes Nama Faskes
Faskes Telepon Email NPP Jabatan
Tk.I Dokter Gigi
Dokter Gigi Peserta

22 23 24 25 26 27 28
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj.

2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI,
3=Paruh waktu 2=Kelas II, No. Kartu Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
Pensiun

29 30 31 32 33 34
uransi Lainnya

No NAMA JENIS
No. NPWP PROJECT KATEGORI REGIONAL
Nama Passport LAYANAN PROJECT
Asuransi

35 36 37 38 39 40 41 42
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Tgl Aktif Berlaku

No No Kartu BPJS Kesehatan No KK
Mutasi Mutasi

1 2 3 4 5
6
6
6
6
6
6

MANDIRI KE BADAN USAHA

JIKA MENGINGINKAN
GANTI FASKES
CANTUMKAN JENIS
MUTASI 6,3
 PISAT Tgl Lahir

1 = Peserta
NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri Tempat Lahir
4 = Anak
5 = Tambahan
6 7 8 9

DAN USAHA
 Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

Kode Kode
1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW
Pos Kecamatan
dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K,
3=C

10 11 12 13 14 15 16 17
 Kode Nama Faskes Kode
Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes
Faskes Tk.I Tk.I
Dokter Gigi

18 19 20 21 22 23
 NOMOR PERNER
Status Kelas Rawat

Nama Faskes Nomor 1=Tetap, TMT Kerja

Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Dokter Gigi (Kary. Aktif)
Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

24 25 26 27 28 29 30 31
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji Pokok + No NAMA
Tunj. Tetap No. NPWP PROJECT
Nama Passport LAYANAN
(Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

32 33 34 35 36 37 38 39
 JENIS
KATEGORI REGIONAL
PROJECT

40 41 42
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Tgl Aktif Berlaku

No No Kartu BPJS Kesehnat No KK NIK/KITAS/KITAP
Mutasi Mutasi

1 2 3 4 5 6
3
3
 Jenis
PISAT Tgl Lahir
Kelamin
1 = Peserta
Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
4 = Anak
5 = Tambahan
7 8 9 10 11
Status
Kawin

Kode Kode
1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan
Pos Kecamatan
2=K,
3=C

12 13 14 15 16 17 18
 Kode Nama Faskes Kode Nama Faskes Nomor
Kode Desa Nama Desa Faskes Telepon
Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi
Dokter Gigi Peserta

19 20 21 22 23 24 25
 Status Kelas Rawat

1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok +

Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap
(Kary. Aktif)
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif)
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

26 27 28 29 30 31 32
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

No
No. NPWP
1=WNI, Nama Passport
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

33 34 35 36 37
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Tgl Aktif Berlaku

No No Kartu BPJS Kesehatan No KK
Mutasi Mutasi

1 2 3 4 5
8
8
8
8 PBI KE BADAN USAHA

JIKA MENGINGINKAN GANTI

FASKES CANTUMKAN JENIS
MUTASI 8,3
 PISAT Tgl Lahir

1 = Peserta
NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri Tempat Lahir
4 = Anak
5 = Tambahan
6 7 8 9
 Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

Kode Kode
1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW
Pos Kecamatan
dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K,
3=C

10 11 12 13 14 15 16 17
 Kode Nama Faskes Kode
Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes
Faskes Tk.I Tk.I
Dokter Gigi

18 19 20 21 22 23
 Status Kelas Rawat

Nama Faskes Nomor 1=Tetap, TMT Kerja

Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Dokter Gigi (Kary. Aktif)
Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

24 25 26 27 28 29 30 31
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. No

No. NPWP
Aktif) 1=WNI, Nama Passport
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

32 33 34 35 36 37
 NAMA JENIS
PROJECT KATEGORI REGIONAL
LAYANAN PROJECT

38 39 40 41 42
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

TANGGAL Efektif
No No. BPJS JENIS MUTASI
Mutasi

1 2 3 4
1 99

BARIS PERTAMA
WAJIB DI ISI DATA
KARYAWAN
 No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

5 6 7
3175030706131014 3175020311850014 SYAHRUL
HUBKEL Tgl Lahir Jenis Ke1amin Status Kawin

1=P
2=S
1=Pria 1=B, 2=K,
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=Wanita 3=C
4=A
5=T
8 9 10 11 12
1 JAKARTA 03-11-1985 1 2
 Alamat Tempat Tinggal RT

13 14
JL CIPINANG BALI II NO.64 012
RW KODE POS Kode Kecamatan

15 16 17
013 13410
 Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa

18 19 20
JATINEGARA
Kode Faskes Kode Faskes
Nama Faskes Tk.I
Tk.I Dokter Gigi

21 22 23
KEL CIPINANG BESAR SELATAN
 Nomor Telepon
Nama Faskes Dokter Gigi Email NPP Jabatan
Peserta

24 25 26 27 28
 Kewarga
Status Kelas Rawat
Negaraan
1=Tetap,
TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj.
2=Kontrak 1=Kelas I
(Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI,
3=Paruh waktu 2=Kelas II
2=WNA
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun
29 30 31 32 33
 Asuransi Lainnya
JENIS
No NAMA
No. NPWP PROJECT PROJEC KATEGORI
Nama Passport LAYANAN T
No. Polis
Asuransi

34 35 36 37 38 39 40 41
 DIISI dengan ket
keluarga an pekerja
dan no BPJS pekerja

REGIONAL KETERANGAN

42 43
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin

No Kartu BPJS Jenis Tgl Aktif Berlaku 1 = Peserta Kode Nama Faskes Kode Nama Faskes Nomor
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Telepon
Kesehnat Mutasi Mutasi Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi
Dokter Gigi Peserta
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, 3=C
4 = Anak
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + No

Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP Passport
(Kary. Aktif) Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Tgl Aktif Berlaku

No No Kartu BPJS Kesehatan
Mutasi Mutasi

1 2 3 4
diisi dengan 13 digit angka tanpa tanda baca (titik, koma, dsb) 4
4
4
4
No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

5 6 7
 Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta
2 = Suami 1=B,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K,
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan
8 9 10 11 12
 Kode Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa
Pos Kecamatan

13 14 15 16 17 18 19
 Kode Nama Faskes Kode Nama Faskes Nomor
Nama Desa Faskes Telepon Email
Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi
Dokter Gigi Peserta

20 21 22 23 24 25 26
 Status Kelas Rawat

NPP
(Nomor 1=Tetap, TMT Kerja
Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Pokok (Kary. Aktif)
Pegawai) 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

27 28 29 30 31
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif)

1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

32 33 34 35
diisi dengan angka tanpa tanda baca (titik, koma, dsb)
 No
No. NPWP
Passport

36 37
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Tgl Aktif Berlaku

No No Kartu BPJS Kesehatan No KK
Mutasi Mutasi

1 2 3 4 5
7
7
7
KOLOM MERAH WAJIB DI ISI
 PISAT Tgl Lahir

1 = Peserta
NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
4 = Anak
5 = Tambahan
6 7 8 9 10
 Jenis Status
Kelamin Kawin

Kode Kode
1=B, Alamat Tempat Tinggal RT RW
Pos Kecamatan
1=L 2=P 2=K,
3=C

11 12 13 14 15 16 17
 Kode Nama Faskes Kode
Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes
Faskes Tk.I Tk.I
Dokter Gigi

18 19 20 21 22 23
 Status Kelas Rawat

Nama Faskes Nomor 1=Tetap, TMT Kerja

Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
Dokter Gigi (Kary. Aktif)
Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

24 25 26 27 28 29 30 31
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji Pokok + No
Tunj. Tetap No. NPWP
Nama Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

32 33 34 35 36 37