DIAGNOSTICO AVANCADO EM DOR POR IMAGEM INFRAVERMELHA E OUTRAS APLICACOESDIAGNOSTICO AVANGADO EM DOR POR IMAGEM INFRAVERMELHA E QUTRAS APLICAGOES Dr. Marcos Leal Brioschi? + Dra. Lin Tehia Yeng? « Dr. Manoel Jacobsen Teixeira? 1 - Professor doutor em Clinica Cirirgica pela UFPR. Especialista em Medicina Legal. Pés-doutorando do Centro de Dor do HCIFMUSP. Presidente da Sociedade Brasileira de Termologia, 2 - Professora doutora. Médica fisiatra, responsdvel pelo Grupo de Dor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HC/FMUSP. Membro do Centro de Dor e Liga de Dor do HC/FMUSP, 2 - Professor livre docente. Neurocirurgido, diretor técnico da Divistio de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP. Responsdvel pelo Centro de Dor do HC/FMUSP. Diretor da Liga de Dor da FMUSP e da Escola de Enfermagem da USP.DIAGNOSTICO AVANGADO EM DOR POR IMAGEM INFRAVERMELHA E QUTRAS APLICAGOES INTRODUGAO Desde 0 petiodo de Hipécrates, a temperatura corporal tem sido utilizada como indicador de doenga. A produgéo de calor ou termogénese é um processo fundamental para a vida. Ela representa o efeito combinado do metabolismo de nutri- entes, fluxo sanguineo e gasto energético. Pequenos mudangas termogénicas em tecidos especificos podem refletir doen ¢6s, alteragdes genotipicas ov mudangas da fungao fisiolégica. Estas alteragées séo capazes de serem regulatizadas por medi- cagées e tratamentos néo medicamento- 508. A mensuragGo desta propriedade intrin- seca da vida pode fornecer conhecimen- tos para o diagnéstico e tratamento de di- versas doencas em seus estagios mais pre- coces A aplicagao da imagem infraverme- Iha baseada na tecnologia militar Diferente dos antigos aparelhos de teletermogrofia de baixa velocidade de es- caneamento de imagem e que carecem de nitrog€nio liquido para sensibilizar seus criostatos, a imagem infravermeiha de alta resolugGo é um novo conceito em mensu- ragGo da termogénese em sistemas biolégi- cos. Utilizando a Ultima tecnologia em sen- sores infravermelhos, originalmente desen- volvidos para permitir as Forgas Aéreas da Coalizéo viséo noturna assim como, ate ques de altssima precisGo com armas intel- gentes guiadas pelo calor, em operagdes especiais dos Estados Unidos contra o Ira ave, cientistas agora podem visualizar mu- dangos termogénicas em tempo real, esti mar intra-operatoriamente o fiuxo coronari- ‘ono durante operagées de revasculariza- <0 do miocardio e detectar céncer em fa- ses mais precoces, isto é, salvar vidos.('3) A nova capacidade de detecgdo de calor é boseada na sensibilidade os on das eletromagnéticas emitidas na faixa en- tre 6.0.15 um, isto é, infravermelho [IR] longo. Todos os objetos com temperatura acima do zero absolute [-273° C) emitem radiagéo infravermelha proporcional a sua tempera- tura, € 0 corpo humano, em especial, no es- pectro do IR longo. © corpo humane brilha na foixa do infravermelho com intensidade cerca de 120W. Estes raios, invisiveis a olho nu, indicam o grav de agitagéo molecular. Quanto menor 0 comprimento de onda, maior sua energia. As temperaturas da superficie tssular Go visvalizadas em uma imagem digital de alta resolugéo. Uma escala colorida quanti- tative [palette] é disposta ao lado da ima- gem para auxiicr na interpretagdo visual, sendo que os cores escuras correspondem 6s regides mai frias (hiporradiantes), menosDIAGNOSTICO AVANGADO EM DOR POR IMAGEM INFRAVERMELHA E QUTRAS APLICAGOES vasculatizadas, € os mais claras correspon dem 6s regides mais quentes (hiperradion- tes), mais vascularizadas. Atualmente com estes detectores podemse distinguir dife- tengas de temperatura menor que 0,07° C. Um numero significative de progra- mos patrocinados por governos iniciouse na Europa, Japéo e Estados Unidos. Os avangos na evolugao tecnolégica de sen- sores infravermelhos, processamento de imagem e algoritmos inteligentes e sua inte- gra¢éo permitiram novos métodos de pes- quisae protocolos diagnésticos na imagino- logiainfravermetha médica preenchendo a insuficiéncia da antiga termografia. Recentemente, ha diversos métodos de imageamento infravermelho. Séo eles: estatico, din&mico [subtragéo de imagem), multispectral _e hiperespectral, mapea- mento de textura térmica, multimodal, fu- so de sensores, imageamento infraverme- Iho tridimensional etc. (9) Eles estGo sendo utilizados em uma vatiedade de aplicagdes: oncologia (mama, pele, tireside etc], dor, distirbios vasculares (diabetes, trombose venosa pro- funda}, artrite, reumatismo, cirurgia, viabili- dade tisular (queimaduras, transplantes, enxertos etc], disturbios dermatolégicos, monitoramento da eficacia de medica mentos, medicina esportiva e do trabalho. Especialistas com muitos anos de ex- periéncia no uso desta modalidade tém contribuido com diversos estudos em uni versidades, pesquisas governamentais e se- tor clinico. Observase nestas publicagdes cientificas a utilizago do método tanto a nivel experimental, em laboratérios, quanto iG em estudos clinicos em grandes grupos populacionais. © método infravermelho tem grande potencial de se tomar exame rotineiro na classe médica uma vez, entendido seu pa- Pel nas diversas Greas da saude. Porém, deve ficar bem entendido como todo pro- cedimento médico diagnéstico, muito mais do que operar equipamentos de alta tec- nologia, exigem conhecimento e habilida- des para o cumprimento de normas técni- cas minimas para sua correta utilizagéo e diagnéstico, isto é, treinamento adequado longo prazo.DIAGNOSTICO AVANGADO EM DOR POR IMAGEM INFRAVERMELHA E OUTRAS APLICACOES. APLICACOES ANESTESIOLOGIA E DOR © infravermetho (IR) é um exame de imagem totalmente seguro, sem contraste, indolor que pode ser utilizado em qualquer Pessoa, mesmo em gestantes e criangas, para o diagnéstico complementar avan- gado de condigdes neuromusculares dolo- tosas como sindrome de dor miofascial, mi- osites, lesSes musculoligamentosas, radicu- lopatias, discopatios, distrofi simpético-re- flexa, sindromes do tunel do carpo e do tarso, polineuropatias, lesdes esportivas, sin- dromes compressivas neurovasculares do desfiladeiro toracico e inflamagées, como atirites, tendinites e bursites. SINDROME DOLOROSA MIOFASCIAL ©s pontos gatilhos [PG] miofosciais so encontrados em mvitas lesdes cervicais com hiperextensGo/hiperflexdo, discopa- tias, lesdes/desordens por esforgo repetitive, traumas esportivos e disfungées da ATM. A No identificagGo da Sindrome Dolorosa Mi- ofascial (SDM) é responsdvel por numerosos diagnésticos erréneos e insucessos terapéu- ticos, de sintomas dolorosos crénicos, perda da produtividade e conseqente incapaci- dade biopsicosocial. Em virtude disso, mui tos doentes com SDM so considerados si- muladores, neuréticos, apresentando anor- malidades psicossomaticas ou transtornos ps frustrante dilema da dor crénica miofascial, icos. Do extremo da simulagéo, ao a documentagéo tem sido baseada, na maioria dos casos, na experiéncia clinica. Uma das indicagdes bésicas e de uso cortente da imagem infravermeiha (IR) € a documentagao de doengas dos tecidos moles, particularmente que ndo podem ser demonstradas por exames laboratoriais, ra- diolégicos ov eletronevromiogréficos.) © exame IR é 0 Unico método diag- néstico que evidencia objetivamente os PG na forma de pontos aquecidos {hot spots} hiperradiantes e com sensibilidade préxima 2 98%. Estas Greas hiperradiantes, corres- pondem a PG dolorosos anotados noDIAGNOSTICO AVANGADO EM DOR POR IMAGEM INFRAVERMELHA E QUTRAS APLICAGOES exame clinico (Figura 1). Estes so corrobo- tados pela sersibilidade local e confirma- ¢G0 da dor pelos pacientes. Apés infiltra- ¢Go/agulhamento hé alteragéo do perfil térmico cuténeo demonstrando resposta neurovegetativa simpatica imediata. As alteragées de imagem IR se cons- fituem, assim, em importante recurso obje- tivo na demonstragéo de PG miofasciais, correlates com as queixas objetivas do pa- ciente. A identificagdo dos PG por imagem IR € Util no direcionamento para causa da dor, otientagéo do tratamento adequado avaliagdo de sua resposta, assim como documentagao médico-legal. NEUROPATIAS Estudo realizado por Kim e Cho em 1.458 casos de hemiagéo discal lombar, a imagem IR teve alta sensibilidade com sin- tomas clinicos, 89.5%, quando comparada 2 outros estudos radiolégicos. O nivel ana- témico da hemiagéo discal na imagem IR foi igual & mielografia, tomografia e resso- n&ncia magnética em 79,1%, 788%, 76.6% dos casos respectivamente. Apés opera- $40 cirvrgica, os resultados radiogréficos IR correlacionaram-se 82.4% com os resulta- dos clinicos. Diversos estudes retrospectt- vos demonstram sersibilidade da imagem IR acima de 90%, assim como, boa correla- ¢Go com outros modalidades de ima gem.) Um estudo envolvendo 805 pacien- tes com cervicalgia e lombalgia, a imagem IR revelou boa correlagéo com mielografia (lombar - 95%, cervical - 81%), tomografia (lombar - 80%, cervical 81%) e eletrone- romiografia [EMG] {lombar 68%, cervical 70%). © sistema neurovegetative controla © fluxo sanguineo cut&neo determinando ‘assim a quantidade de radiag Go IR emitida. Diversos estudos demonstram a interagao entre fibras neurovegetativas simpaticas e vias aferentes. Assim, pacientes com dor ‘opresentam imagens IR anormais associc- dos a alteragSes vasomotoras cuténeas no dermatomo comprometido. Tais disfun¢des ndo podem ser demonstradas por estudos radiolégicos convencionais, como de co- lung espinhal, até que mudangas estruturais ocorram. As alteragées IR estéo relaciona- das & fungdo fisiolégica invés da alteragao ‘onatémica em si. Embora a imagem IR seja ‘andloga a estudos de condugao nervosa, elareflete as alteragSes de pequenes fibras neurovegetatives simpaticas enquanto que, 0s estudos de condugao nervosa de- monstram a atividade de grossas fibras mie- linizadas tipo A. Portanto, a imagem IR de- monstra com preciso os efeitos das neuro- patios compressivas de raizes nervos per féricos. Basicamente se observa a presenga de maior ov menor radiagéo IR no dermé- tomo cotrespondente & lesdo [Figura 2}.6#)A. distrofia simpatico-refiexa (DSR) - recentemente renomeada de sindrome de dor regional complexa - é uma condi¢éo muitos vezes subdiagnosticada, sobretudo emsuas fases mais precoces. O diagnéstico Por IR é 0 Unico meio de imagem reconhe- cido, inclusive pela American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation, para identificar coretamente e precocemente estas alteragées na microcitculagéo cute nea (Figura 3).'-"1) O diagnéstico e trata- mento precoce podem evitar a incapaci- la da atrofia do mem- dade laboral, seqi bro por desuso, assim como medidas tera- péuticas mais agressivas e complexas como simpatectomias.(!2) Determinadas lesdes especificas néo apresentam nenhum sinal visivel € nem se apresentam claramente nos métodos diag- nésticos tradicionais mesmo com queixa de sintomas caracteristicos. Os motives so ve rios e pode ser inerente a quem realiza o di- agnéstico, ao equipamento utilizado € até mesmo condi¢ées do paciente. Podem-se ainda citar etros de percep¢Go [falhano di- agnéstico, faiso negativo), falta de conhe- cimento, juigamento equivocado |interpre- tage incorteta, fabo positive), técnica e posicionamento inadequados. De tal modo que apesar do IR ndo set exame anatémico propriamente dito devido sua alta sensibili- dade pode auxiliar no diagnéstico destas condigdes, como tendinopatias, bursitesentesopatios artropatios, quando associ: ado & avaliagéo clinica do examinador (Fi- gura 4). Além do mais, também no acom- panhamento evolutivo de modo mais claro € objetivo por imagem. (9) Portanto, asolicitagéo de imagem IR deve ser atendida nos casos de dor cré- nica, quando * Desejase documentar objetivo. mente todos os PG para diagnés- tico e acompanhamento tera péutico. * A hipétese diagnéstica inicial é de condi¢&o néo-espectica, isto , que no tem um substrate ana t6émico demorstravel por exames ‘anatémicos tradicionais. * © objetivo € orientar clinica mente se trata ou no de cond ¢G0 ndo-especifica [simulagéo, neurdtices, anormalidades psi cossomaticas ou transtornos ps auicos) * Os resultados descritos nos exo mes tradicionais ndo sG0 compa: tiveis com os encontrados na his- t6ria clinica e no exame fisico. * As alteragdes encontradas néo explicam todo 0 quadro clinico do paciente. * No caso de outros exames com plementares ndo terem detec- tado alteragdes. * Auséncia de anormalidades co exame clinico. + Atender pericias com demonstra: ges objetiva em lides forenses. ONCOLOGIA CANCEROLOGIA E MAS- Em 1961, Lloyd Williams et al., na re- vista Lancet, chamaram pela primeira vez a atengdo sobre as possibilidades da utiliza: ¢Go da detecgdo e mensuragéo da radia- ¢Go do infravermelho com finalidades diag- nésticas na Medicina, demonstrando por imagem aumento de temperatura em tu- mores de mama.4)Seeger eet eyes ee tee eee Com a utiizagéo da imagem IR é possivel identificar alteragdes de tempera- tura que sGo observadas desde 0 inicio da muttiplicagdo dos células neoplésicas (Fi- gura 5).08) Os estudes com IR, como mé- todo diagnéstico isolado no rastreamento do c&ncer de mama, iniciaramse na mesma época que a mamogratia. Ficou claro desde 0 inicio, que a mamografia era superior como técnica isolada de detec- ¢4o, porque localizava alesdo que poderia ser biopsiada, ressecada cirurgicamente e avaliada sua malignidade por patologistas. Em outras palavras, ao mesmo tempo, que © IR era capaz de informar ao cirurgiée que © paciente tinha grande possibilidade de c&ncer, era incapaz de informar onde se encontrava com tanta preciso a leséo, devido sua avaliagéo ser fisiolégica e néo anatémica, completamente contréria a mamografia, tornando-o inviavel como mé- todo isolado de screening. © Wo do IR de alta resolugdo como exame auxilior, como € a ultra-sonografia e resson&ncia magnética hoje, no rastrea- mento do c&ncer de mama ainda é muito recente. Quando realizado por profissionais com experiéncia no método, o IR tém de- monstrado um aumento de 13% a 32% na detecgdo de tumores néo invasives, esta- dio | e ll quando associado ao exame fisico & mamografia, isto é, uma detec¢do pre- coce em 98% dos casos.(") Como asensibi idade da mamografia varia de 63% a 90% justificase a associagdo de outros métodos que diminuam o indice de falsos negativos. Apesar do valor da mamografia em des- vendar malignidades mamarias, cerca de 70% das lesdes identificades radiologica- mente se revelam benignas na avaliagéo histopatolégica apés bidpsia. Os custos de uma biépsia maméria podem variar consi- deravelmente, além do desconforto biopsi- cosoci | & mulher. Isto vern despertando es- tudos para verificar e apontar a possibil- dade do exame IR em distinguir lesées be- nignas de malignas e diminvir o nGmero de bidpsias desnecessarias. 7) Porém, uma das aplicagées_mais Ppromisoras do IR de mama €é na determina- G0 do tisco de c&ncer. Outras técnicas deDIAGNOSTICO AVANGADO EM DOR POR IMAGEM INFRAVERMELHA E OUTRAS APLICACOES. imagem, como mamografia, ultra-sonogra- fia, ressonancia magnética e o PET scan no predizem se uma mulher pode vir a de- senvolver cGncer de mama durante sua vida. A quimioprevengdo, como por exer plo, com tamoxifeno, retindides e inibidores da COX, em mulheres que n&o foram ainda diagnosticadas com c&ncer de mama, mas possuem alto risco de desenvolver c&ncer devido seu mapeamento genético e fato- tes ambientais, é uma intervengdo farma- colégica potencialmente capaz de inibit 0 desenvolvimento da neoplasia, bloque- ando a lesdo do DNA que dé inicio a carci- nogénese, interrompendo ou tornando re- versivel a progresséo da célula pré-ma- ligna.ts18) Combinando todos os fatores de tisco — genético, ambiental e biépsias pré- vias - menos da metade das mulheres com tisco de c&ncer sGo identificadas, e a mu- Iher com alto tisco tem somente cerca de duos a quatro vezes a probabilidade de de- senvolver a doenga, enquanto que uma imagem IR isolada positive o risco é 10 vezes maior.t'8) Também jase tem estudado seu uso na avaliagdo de tumores cuténeos [mela nomas}(?20l e tumores da tiredide.2") INFECTOLOGIA, CUIDADOS PALIATIVOS E ENFERMAGEM © IR pode ser utilizado para aveliar exiensGo de processos inflamatérios e ne- croses, como no caso de infecgées e deis- céncias de porede abdominal, queimadu- ras, sindrome de Fournier, Ulceras de decu- bito [Figura 6), pé diabético etc. Auxilia na intervencdo precoce, reduzindo custos de intemamento, avaliagéo da resposta ao tratamento farmacolégico e oxigeniotera- pia hiperbérica. Noventa e um pacientes geridtricos sem lesGo cut&nea sacral foram ‘valiados por IR. Noventa por cento mos- trou lesGo cuténea no IR até entdo oculta, sendo que 35% destes desenvolveram Ulce- tas de decUbito dez dios apés. Os autores concluiram que o IR pode ser um indicador, com mais preciso do que 0 indice de Nor- ton, quanto ao tisco de desenvolvimento de Uicera de decUbito.t#! Pode-se diminvir este isco em 50% quando utilizada comoSee ere medida preventiva em lesionados medula- res.tea) Igualmente, pelo acompanhamento da microcirculagéo cuténea por IR, diferen- tes autores tm relatado melhor avaliagéo do pé diabético quanto & progressdo de neuropatia diabética [por teste dinémico de hiper-reatividade ao frio] e isco de ulce- ragGo e gangrena [podotermografia] 24) CIRURGIA E TRANSPLANTES A imagem IR tem seu uso até durante procedimentos cirirgicos, notadamente na avaliagdo da microcirculagéo de érgdos tecidos. Ao contrétio do que ocorre na su- Perficie corporal, os érgos internos ndo es- 1G0 envoltos por um isolante térmico. De acordo com a terceira lei de Newton, eles resfriam uma vez expostos ao ambiente. O fluxo de sangue que perfunde o érgdo é determinado pela temperatura. Assim como, a viabilidade do érgdo ov tecido - misculo cardiaco, figado, rim, pancreas, pulméo e intestinos - podem ser avaliadas pelo registro continuo de imagens IR como uma termoangiografia de alta resolugéo. Caso exista uma rede arterial em determi- nado étgGo e 0 sangue aquecido supre esta rede, o seu padréo anatémico é clara mente analisado (Figura 7).!s) © mesmo principio serve para avaliar enxertos cuté neos e determinar nivel de amputagéo de membros isquémicos (p.ex.: supra ou infra: condiliana].#) Tem-se empregada nao sé no intra-operatério de transplantes de rim, figado, pulmo e intestines quanto na ava- liagGo pés-operatéria quanto & presenca de trombose venosa, rejei¢éo aguda e toxi- cidade de drogas imunossupressoras.!#26271 TERAPIA INTENSIVA A alta sersibilidade da imagem IR permite registrar acuradamente subitas mu- dangos na termogénese tissular induzidas por hiperglicemia, administragéo de insu- li 1a, glicose e outras drogas, especialmente na projegdo cut&nea hepatica. O método tem potencial aplicagéo em unidades in- tensivas, ainda pouco explorado, como valiagéo do metabolismo hepatic, mus- cular, gasto energético [calorimetria di reta), avoliagéo da cicatrizagéo de feridas, neuropatias periféricas mesmo no paciente sedado ov na avaliagéo da circulagéo ex- tra-cetebral de pacientes com suspeita de morte encefalica,(t# 273122)DIAGNOSTICO AVANGADO EM DOR POR IMAGEM INFRAVERMELHA E QUTRAS APLICAGOES “Em qualquer parte do corpo onde houver excesso de calor ou frio, a doenca estara Id para ser descoberta.” Hipécrates, 400 a.C. Nagata OaNy Brioschi ML, Malafaia ©. Infrared imaging and surgery. ABCD Arq Bras Cir Dig 2002; 15(3):99- 100. Brioschi ML, Macedo JF, Macedo RAC. Skin thermometry: new concepts. J Vasc Br 2003; 2(2):151-60. Brioschi ML, Malafaia ©, Vargas JVC. Review of recent developments in thermographic applications in health care. Inframation Proceedings, Estados Unidos, v. 5, p. 9-18, 2004. Brioschi ML, Colman D, Kosikov A et al. 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