Câu 1 : Trình bày cơ chế đau đầu.

Đau đầu là chứng bệnh hay gặp nhất của nhân loại, là cái đau
hay gặp nhất trong các loại đau của cơ thể con người. Bản thân đau
đầu có thể là một căn bệnh, nhưng cũng có thể là triệu chứng của
nhiều bệnh nội khoa cũng như bệnh thần kinh khác nhau. Nó liên
quan tới công tác chẩn đoán và điều trị của hầu hết các bác sỹ. Tuy
nhiên, chứng đau đầu luôn luôn ẩn chứa nguy cơ tồn tại của các bệnh
lý nộị sọ. Chính vì vậy, để chẩn đoán và điều trị đau đầu tốt người thầy
thuốc không thể thiếu kiến thức về chuyên ngành thần kinh.
Có 3 thuyết : - Thuyết mạch máu – thể dịch
- Thuyết neuron thần kinh
- Thuyết dây V – mạch máu
1- Thuyết mạch máu- thể dịch
Có 2 động mạch cung cấp máu cho năo là động mạch cảnh và
động mạch đốt sống thân nền
+ Động mạch cảnh cung cấp máu cho phần trán, đỉnh, chẩm thái
dương
+ Động mạch đốt sống thân nền xuất phát từ động mạch đốt sống
trước nuôi thân năo, tiểu năo
- Cấu trúc đau ở trên đầu nằm ở các mạch máu ở nền sọ v́ tổ chức
năo không có tính chất đau
- Đa giác Wilis sinh ra chứng đau đầu( nằm ở đáy năo),đa giác Wilis
nằm ở giữa,trên là tổ chức, dưới là phần xương, khi bị đè đẩy đa giác
bị tổ chức năo phù nề đè ép co kéo dịch chuyển gây đau đầu
- Theo tổ chức y tế thế giới : đau đầu căn nguyên mạch máu
- Theo Graham và Wolff (1937), sau đó là Wolff và cộng sự khái quát
như sau:
“Cơn Migren do cả 2 quá trình co và giãn mạch gây nên, đó là 2 pha
nối tiếp nhau.
Pha co mạch xảy ra ở đầu cơn. Trong giai đoạn này serotonin được
giải phóng ồ ạt từ các tiểu cầu gây co mạch của vỏ não và các tổ chức
ngoài sọ. Hiện tượng này không gây đau đầu mà gây các triệu chứng
thần kinh khu trú thoảng qua trên lâm sàng. Đồng thời serotonin làm
tăng tính thấm thành mạch tạo điều kiện cho các plasmakinin thoát ra
ngoài gây mẫn cảm các thụ cảm thể đau quanh mạch. Tổ chức quanh
mạch bị phù nề, viêm vô khuẩn.
Sau đó serotonin bị phân huỷ bởi các men Monoaminooxydaza. Sự
phân huỷ Serotonin kể trên làm cho nồng độ serotonin trong máu giảm
đột ngột dẫn tới mất trương lực thành mạch và gây nên pha thứ 2- pha
dãn mạch. Trong pha này các động mạch, tiểu động mạch, tĩnh mạch,
tiểu tĩnh mạch (đặc biệt ở vùng động mạch thái dương, động mạch
chẩm và động mạch màng não giữa) bị dãn, biên độ mạch của các động
mạch đó tăng dẫn đến triệu chứng đau đầu trên lâm sàng.
Hiện tượng này còn liên quan đến quá trình mở bất thường các shunt
động- tĩnh mạch trong tuần hoàn sọ não”.
- Tất cả các cấu trúc gây đau đầu nằm ở mạch máu lớn
2- Thuyết neuron thần kinh
Các tác giả đại diện cho thuyết này (Jackson và Gowers ở Anh quốc)
cho rằng giả thuyết mạch máu không phản ánh thoả mãn sự phát triển
tuần tự của các triệu chứng aura trong cơn Migren. Các tác giả cho
rằng chỉ có những rối loạn đầu tiên và trước hết của bản thân tổ chức
não mới phản ánh hợp lý quá trình đó. Thuyết này có căn cứ khoa học
sau:
- Thứ nhất là quan sát của Lashley (1941). Tác giả đã đo được tốc độ
lan rộng của bờ ám điểm thị giác trong cơn Migren của chính mình và
giả thiết rằng: “ở vùng vỏ não thị giác tương ứng với vùng ngoại vi
của ám điểm có một kích thích thần kinh lan rộng với tốc độ 3mm/phút
và theo sau nó là một quá trình ức chế”.
Sau đó Laẽo người Braxin đã nghiên cứu trên thực nghiệm và mô tả cái
gọi là “ức chế vỏ não lan rộng” (cortical spreading depression viết tắt
là CSD).
- Thứ 2 là những kết quả nghiên cứu của Olsen và cộng sự ở
Koppenhagen (1988). Bằng phương pháp SPECT (Single Photon
Emission Tomography) các tác giả đã đo dòng máu vỏ não khu vực
(Regional Cerebral Blood Flow viết tắt là rCBF) ở các bệnh nhân
Migren cổ điển và thấy: ở giai đoạn ngoài cơn dòng máu vỏ não khu
vực không thay đổi. Trong cơn rCBF giảm khu trú ở một vùng nhỏ của
vỏ não (thường là não sau). Từ đây hiện tượng giảm dòng máu vỏ não
khu vực này lan rộng ra trước với tốc độ hằng định 2-3 mm/phút theo
 kiểu đồng tâm và không phụ thuộc vào các vùng phân bố của các động
mạch não. Hiện tượng này không xảy ra ở cơn Migren thông thường.
- Từ các cứ liệu trên Lauritzen cho rằng cơn Migren cổ điển được khởi
đầu bằng CSD xuất phát từ khu vực sau của vỏ não, sau đó lan tới rãnh
trung tâm và rãng Sylvius. Khi đạt tới hồi sau trung tâm trên lâm sàng
sẽ thấy các triệu chứng về cảm giác, ở mặt bụng của não CSD ảnh
hưởng tới các sợi cảm giác đau và gây nên đau đầu.
3- Thuyết dâyV- mạch máu (trigemino- vascular pathogenese)
Cơ sở của thuyết này là sự phát hiện sự xuất chiếu của dây V cảm giác
lên các động mạch vòng Willis cũng như các động mạch màng cứng
bởi Mayberg. Khi hạch Gasser bị thương tổn thành mạch mất đi một
lượng chất P đáng kể. Chất này làm tăng tính thấm thành mạch, gây
dãn mạch… Theo thuyết này cơn Migren xuất hiện là do những sự kiện
chuyển hoá hoặc sinh lý thần kinh ở vỏ não hoặc ở các khu vực gần
dây V.
Trong thực tế cơ chế bệnh sinh của cơn Migren vẫn còn đang đựơc
bàn luận. Nhưng thiên hướng chung là đa số các tác giả ủng hộ thuyết
dây V- mạch của Moskowitz
- Dây V là dây to nhất chi phối cảm giác
+ Dây V1 : chi phối cảm giác vùng mắt( hốc mắt) ,da hở vùng trước
trán c ̣n gọi là nhánh mắt chỗ thoát ra là dây trần ổ mắt
+ Dây V2 : chi phối hàm trên chỗ thoát ra là lỗ g ̣ má
+ Dây V3 : chi phối hàm dưới chỗ thoát ra là lỗ cằm
- Dây VII : hạch gối ở vùng đầu mặt cổ, sợi có chức năng cảm giác và
thực vật (tự chủ) th́ nó ở phía ngoài
+ Dây VII cảm giác cho vành tai, nhánh tai trong, tai – thái dương
- Đau đầu nghĩ đến dây thần kinh sọ năo : đau theo hướng đi của dây
thần kinh hoặc phù hợp với vùng nó chi phối.
Câu 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán Migraine co aura
(Tên gọi cũ: MG cổ điển, MG mắt, MG dị cảm 1/2 người, MG liệt
nửa người hoặc MG rối loạn ngôn ngữ)
A- Có ít nhất 2 cơn MG đáp ứng tiêu chuẩn B
B- Có ít nhất 3 trong số đặc điểm sau:
 - 1 hoặc nhiều triệu chứng aura (tự phục hồi hoàn toàn) biểu
hiện rối loạn chức năng khu trú vỏ não hoặc thân não.
- Có ít nhất 1 triệu chứng aura phát triển dần trong hơn 4
phút hoặc 2 triệu chứng aura xuất hiện kế tiếp nhau.
- Không có triệu chứng aura kéo dài hơn 60 phút, nếu có
nhiều hơn là 1 triệu chứng aura thì thời gian kéo dài tăng lên tương ứng.
- Đau đầu xuất hiện sau aura trước 1 giờ (cũng có thể xuất
hiên trước hoặc cùng với triệu chứng aura).
C- Có ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh sử, thăm khám chung và khám thần kinh không thấy
các nguyên nhân đau đầu khác.
- Nếu bênh sử và/ hoặc khám cơ thể và/ hoặc khám thần kinh
thấy có 1 nguyên nhân gây đau đầu khác mà nguyên nhân đó đã đựơc
loại trừ bằng xét nghiệm bổ trợ.
- Nếu có 1 nguyên nhân đau đầu khác nhưng những cơn MG
đầu
tiên không liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với nguyên nhân đó.
Câu 3: CHẨN ĐOÁN Migraine không có aura
(Tên goi cũ: MG thông thường, đau 1/2 đầu giản đơn)
I. LÂM SÀNG
A- Có ít nhất 5 cơn đáp ứng tiêu chuẩn sau (B-C-D).
B- Đau đầu kéo dài 4- 72 giờ (nếu không được điều trị hoặc điều
trị không có kết quả).
C- Đau đầu có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau:
- Đau một bên
- Đau theo nhịp mạch
- Cường độ vừa hoặc nặng (bứt dứt khó chịu, hoặc mất khả năng
làm các công việc thừơng ngày).
- Tăng khi leo cầu thang hoặc vận động cơ thể nhẹ nhàng.
D- Trong khi đau đầu có ít nhất một trong hai dấu hiệu sau:
- Buồn nôn và hoặc nôn
- Sợ ánh sáng và sợ tiếng động.
E- Có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:
 - Bệnh sử, thăm khám chung và khám thần kinh không thấy các
nguyên nhân đau đầu khác.
- Nếu có 1 nguyên nhân đau đầu khác nhưng những cơn MG đầu
tiên không liên quan chặt chẽ về mặt thời gian với nguyên nhân đó.
- Nếu bệnh sử và/ hoặc khám cơ thể và/ hoặc khám thần kinh thấy
có 1 nguyên nhân gây đau đầu khác mà nguyên nhân đó đã đựơc loại trừ
bằng xét nghiệm bổ trợ thích hợp.
II. CẬN LÂM SÀNG
1. Chụp cắt lớp vi tính sọ não CT: hình ảnh CT bình thường,
nhưng nếu đau liên tục vài ngày có thể thấy một vùng phù não nhưng
không thấy ổ nhồi máu.
2. XQ sọ thường:Dãn yên, tổn thương xương, dị dạng sọ…
3. XQ cột sống cổ: Đau vùng chẩm - cổ, vùng C1, C2 phải kiểm tra
bằng phương pháp chụp cắt lớp.
4. Chụp cộng hưởng từ sọ não:Có ưu thế trong chẩn đoán các
bệnh lý hố sau, biểu hiện lỗ chẩm lớn rất rõ, phát hiện dị dạng chẩm - cổ
tốt, và chẩn đoán các bệnh lý phần mềm (tuỷ, phần mềm cổ), và cột sống
cổ.
5. Chụp động mạch cộng hưởng từ MRA: dùng điều tra mạch
máu trong hoặc ngoài sọ, chẩn đoán dị dạng mạch rất tốt và rất thích hợp
trong chẩn đoán huyết khối xoang tĩnh mạch nội sọ.
6. Chụp mạch máu não AG: Hiếm dùng để chẩn đoán các chứng
đau đầu không kèm theo tổn thương khu trú.
Có lợi ích trong chẩn đoán tắc, hẹp mạch gây đau đầu. Cần tiến
hành AG để chẩn đoán thông động - tĩnh mạch, phình mạch. Tuy nhiên
theo quan điểm của đa số tác giả nếu chụp AG trong cơn đau đầu có thể
gây các tai biến nguy hiểm.
7. Chẩn đoán phóng xạ: dùng để chẩn đoán dò dịch não tuỷ.
8. Xét nghiệm dịch não tuỷ:dùng để loại trừ các bệnh thực thể.
9. Điện não đồ: hiếm có tác dụng trong chẩn đoán đau đầu, không
có thay đổi đặc hiệu trong từng loại đau đầu. Có lợi trong chẩn đoán đau
đầu có tổn thương thần kinh khu trú nhưng chẩn đoán hình ảnh cho kết
quả bình thường và có lợi trong chẩn đoán các bệnh lý gây biến đổi ý
thức.

Câu 4: nguyên tắc điều trị Migren

1- Điều trị bệnh căn
 Chủ yếu là tìm nguyên nhân nhức đầu và điều trị nguyên nhân đó;
ví dụ tăng huyết áp, viêm màng não, ổ máu tụ nội sọ…
Trong trường hợp đau đầu sau chọc sống thắt lưng, dự phòng bằng
cách dùng kim nhỏ và để bệnh nhân nằm xấp sau khi chọc 1-2 giờ sau đó
bất động 24 giờ. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp vai trò của bất động
không thể ngăn ngừa sự xuất hiện của loại đau đầu này mà chỉ kéo dài
thời gian tiềm của nó.
2- Điều trị bệnh sinh
- Chống phù não: Hiện nay có nhiều loại thuốc chống phù não khác
nhau, nhưng về tác dụng của chúng thì mỗi loại chỉ thích hợp với một số
nguyên nhân nhất định của phù não.
Synacthen: tốt trong trường hợp u não.
Corticoid: có nhiều quan điểm khác nhau về tác dụng
chống phù não của nó. Nhưng nói chung corticoid có tác dụng chống phù
não trong u não và ít tác dụng trong trường hợp Tai biến mạch máu não.
Manitol được khuyến cáo dùng trong tai biến mạch máu
não (nhưng không dùng trong các trường hợp chảy máu nội sọ), chấn
thương sọ não…
Glucose 10-30% (không dùng trong trường hợp nhồi
máu não)
Magiesulfat 25% hiện nay ít được ưa dùng vì tác dụng
của nó không rõ rệt.
- Thuốc an tĩnh: có tác dụng tốt trong nhiều trường nhức đầu do
căn nguyên tâm lý, nhức đầu do căng thẳng. Các thuốc thường dùng là:
seduxen; andaxin; meprobamat; librium…
3- Điều trị đặc hiệu Migren
Điều trị MG gồm điều trị cơn và điều trị dự phòng (hay điều trị
nền).
- Điều trị cơn bằng các thuốc đặc hiệu như ergotamin tartrat, viên
1mg, ngậm dưới lưỡi ngay từ khi có biểu hiện tiền triệu. Sau 30 phút nếu
không có kết quả ngậm tiếp viên thứ 2. Lưu ý chống chỉ định của thuốc
và không dùng quá 6 mg 1 ngày và không qúa 10 mg 1 tuần. Ngòai ra có
thể dùng các thuốc giảm đau thông thường kết hợp với các thuốc chống
nôn để điều trị cơn như aspirin, paracethamon, … kết hợp với priperan.
 - Điều trị dự phòng:
+ Dùng Dihydroergotamin (tamik, dihydroergotamin) viên 3
mg, uống mỗi ngày 2 viên trong thời gian10- 12 tuần. Cần lưu ý tác dụng
phụ của thuốc lên hệ tiêu hoá.
+ Các nhóm thuốc khác như thuốc chẹn  (propranolol), chẹn
canxi (flunaricin), thuốc chống trầm cảm 3 vòng v.v…cũng có thể sử
dụng trong điều trị Migren.
+ Từ năm 1990 Bộ môn thần kinh Học viện quân y đã ứng dụng
phương pháp áp lạnh động mạch thái dương nông và thắt động mạch thái
dương nông trong điều trị bệnh Migren có tổn thương chọn lọc động
mạch thái dương nông. Kết quả điều trị khả quan.
4- Điều trị triệu chứng
- Nghỉ ngơi cơ thể và tinh thần là biện pháp cần thiết trong mọi
trường hợp đau đầu.
- Thuốc chống đau thông thường có hiệu quả trong nhiều trường
hợp đau đầu nhưng không nên dùng liên tục trong thời gian dài. Về cách
chọn thuốc, nên xử dụng lần lượt các thuốc tuần tự từ bậc 1 đến 2 và 3
trong bậc thang thuốc chống đau.
Hay được dùng nhất là nhóm salixilic (aspirin), noramidopyrin
(analgin), paraxethamon có hoặc không phối hợp với codein.
Phương pháp điều trị vật lý (chườm đá, bấm huyệt…) thường có
thể làm giảm cơn đau. Châm cứu có thể được xử dụng trong điều
trị cơn đau và có tác dụng trong một số trường hợp.