Pendahuluan

Abses tubo-ovarium (tubo-ovarian abscess/ TOA) merupakan suatu massa pada adnexa
yang terbentuk sebagai komplikasi dari penyakit radang panggul. TOA paling sering menyerang
wanita dengan usia produktif dan sekitar 60% Wanita yang terkena TOA merupakan nullipara.
Secara klasik, TOA bermanifestasi berupa massa di adneksa, demam, peningkatan jumlah sel
darah putih, nyeri perut-panggul bagian bawah, dan atau keputihan. Namun, presentasi penyakit
ini sangat bervariasi. Jika abses ruptur, dapat terjadi sepsis yang mengancam jiwa sehingga
kekhawatiran klinis untuk diagnosis ini memerlukan evaluasi dan pengobatan segera.
Presentasi klasik dari TOA termasuk nyeri perut, terdapat massa di daerah panggul pada
pemeriksaan, demam, dan leukositosis. Namun, Landers dan Sweet (1983) menemukan bahwa
35% wanita dengan TOA afebril dan 23% memiliki jumlah sel darah putih yang normal.
Selanjutnya, hanya 50% wanita dengan TOA yang datang dengan keluhan demam dan
menggigil, 28% dengan keputihan, 26% dengan mual, dan 21% dengan perdarahan vagina yang
abnormal. Jadi, jika ada klinis untuk penyakit ini, evaluasi diagnostik yang cepat harus
dilakukan.
Abses tubo-ovarium (TOA) adalah infeksi yang melibatkan saluran tuba dan ovarium,
yang mengakibatkan:terbentuknya kumpulan cairan purulen, yang juga dapat meluas ke organ
abdomen terdekat. Proses inflamasi ini sering terjadi akiabt komplikasi dari penyakit radang
panggul (PID). Sepertiga kasus PID dikaitkan dengan TOA. Mayoritas kasus TOA dapat diobati
dengan antibiotik spektrum luas, dengan tingkat keberhasilan sekitar 70%. Para ahli
menyarankan pasien wanita yang gagal dalam terapi antibiotik (dengan tanda atau gejala klinis
yang memburuk), memiliki abses dengan ukuran >8cm, hemodinamik tidak stabil, atau memiliki
tanda-tanda ruptur TOA harus ditangani dengan pembedahan. Tingkat kematiannya yang
diakibatkan TOA yang belum rupture sangat rendah, tetapi bisa meningkat 1,7-3,7% pada kasus
TOA yang telah ruptur.
Definisi
Abses tubo-ovarium (TOA) adalah infeksi yang kompleks dimana terdapat masa pada
adneksa yang terbentuk sebagai sekuel dari penyakit radang panggul (PID). Secara klasik, TOA
memiliki manifestasi berupa massa adneksa, demam, peningkatan jumlah sel darah putih, nyeri
perut-panggul bagian bawah, dan/atau keputihan; Namun, presentasi penyakit ini bisa sangat
bervariasi. Jika abses pecah, sepsis yang mengancam jiwa dapat terjadi, sehingga setiap
perhatian klinis untuk diagnosis ini memerlukan evaluasi dan pengobatan yang segera.
Etiologi dan faktor resiko
TOA dan PID bisa disebabkan berbagai jenis organisme. Dalam sebuah studi dikatakan
30%-40% kasus PID disebabkan oleh polimicrobial.
Paling umum, abses ini muncul sebagai komplikasi akhir penyakit radang panggul (PID).
Patogen dari infeksi serviks atau infeksi vagina naik pertama ke endometrium dan kemudian
berjalan melalui saluran tuba ke dalam rongga peritoneum di mana membentuk massa yang
berdinding. Sebagian besar kasus berhubungan dengan peritonitis. Terakhir, TOA dapat timbul
dari perluasan organ yang berdekatan yang terinfeksi, paling sering apendiks.
Faktor risiko TOA serupa dengan PID yaitu usia reproduksi, pemasangan IUD, pasangan
seksual yang berganti-ganti, diabetes dan penyakit yang menyebabkan imunokompromais dan
riwayat episode PID sebelumnya. Selain dari faktor resiko tersebut, keterlambatan dalam
pengobatan PID dapat meningkatkan terjadinya TOA. Diagnosis banding untuk TOA sering
mencakup radang usus buntu, divertikulitis, penyakit radang usus, PID, torsi ovarium, kehamilan
ektopik, kista ovarium pecah, pyelonephritis, dan sistitis.

Epidemiologi
Abses ini paling sering ditemukan pada wanita usia reproduktif dengan infeksi saluran genital
bagian atas. Namun, TOA juga dapat terjadi tanpa episode PID atau aktivitas seksual
sebelumnya dan kadang-kadang dapat berkembang sebagai komplikasi dari histerektomi.
Hampir 20% kasus PID yang dirawat di rumah sakit ditemukan komplikasi berupa TOA.
Namun, pada tahun 2002, Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) merilis pedoman
baru untuk evaluasi dan pengobatan penyakit menular seksual, yang meningkatkan jumlah pasien
yang didiagnosis dengan PID yang diberikan tatalaksana yang lebih awal dan mengurangi
prevalensi TOA menjadi hanya 2.3%.
Sebagai catatan, perempuan yang terdapat HIV-positif dengan PID umumnya memiliki efek
klinis yang lebih lambat dan oleh karena itu risiko terjadinya TOA lebih tinggi.

Patofisiologi

Seringkali TOA merupakan komplikasi dari PID. Bakteri umumnya berasal dari saluran
genital bawah naik dan membuat massa inflamasi yang melibatkan tuba fallopi, ovarium, dan
organ panggul lain yang berdekatan. Abses tubo-ovarium sering polimikrobial dan biasanya
bakteri yang lebih dominan adalah bakteri anaerob. Meskipun terkait dengan infeksi menular
seksual, bakteri yang paling umum menyebabkan TOA adalah Escherichia coli, Bacteroides
fragilis, spesies Bacteroides lainnya, Peptostreptococcus, Peptococcus, dan streptokokus aerobik.

Diagnosa
The British Association for Sexual Health and HIV membuat guidline diagnosis dan
management dari PID,tetapi tidak ada nasional guideline untuk tatalaksana dari TOA
Tanda dan gejala PID and/or TOA
 Adnexal tenderness (bilateral or unilateral)
 Nyeri goyang serviks
  Demam
 Abnormal cervical or vaginal discharge
 Peningkatan leukosit
 Peningkatan erythrocyte sedimentation rate
 Peningkatan C-reactive protein
 Neisseria gonorrhoeae and/or Chlamydia trachomatis tes tpositif
 Terdapat massa di adnexa pada abdominal palpation/pemeriksaan bimanual atau
terlihat pada imaging (hanya pada TOA).
Indikator lain (takikardia, hipotensi, peningkatan laju pernapasan, peningkatan laktat)
dapat hadir dalam kasus yang berat yang dicuragai terjadinya sepsis.
Pemeriksaan fisik lengkap, termasuk pemeriksaan panggul menyeluruh, harus dilakukan.
Pemeriksaan spekulum dan bimanual harus menilai konsistensi, ukuran, dan mobilitas uterus dan
kedua adneksa. Keluarnya cairan mukopurulen dan nyeri tekan gerakan serviks merupakan
indikasi PID, dan nyeri tekan uterus atau adneksa yang bersamaan dapat dicurigai terdapat TOA.
Pemeriksaan abdomen yang mendetail dan secara cermat terhadap tanda-tanda vital akan
membantu menentukan akut abdomen atau sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) terkait.
Pemeriksaan darah rutin dapat menunjukkan leukositosis dengan pergeseran ke kiri dan urin,
kultur serviks dan darah dapat menunjukkan pertumbuhan bakteri. Vaginal discharge dapat
menunjukan clue cell. Tes kehamilan urin harus dilakukan untuk menyingkirkan kehamilan
intrauterin atau ektopik.

Evaluasi
Tubo-ovarium abces dapat ditemukan pada pencitraan dengan sonografi, computed
tomography (CT), atau magnetic resonance imaging (MRI). Ha, dkk. (1995) menunjukkan
bahwa MRI memiliki kemampuan unggul untuk mengevaluasi penyakit, karakteristik lesi, dan
untuk membuat diagnosis TOA. Meskipun tidak umum digunakan, laparoskopi masih dianggap
sebagai standar emas untuk mendiagnosis PID dan TOA. Selain itu, laparoskopi dapat
memfasilitasi drainase dan kultur TOA.
Umumnya, baik USG transvaginal atau CT scan abdomen dan panggul, digunakan untuk
mengevaluasi TOA. CT dengan kontras menggunakan oral dan IV telah terbukti meningkatkan
sensitivitas (78% hingga 100%) dibandingkan ultrasound (75% hingga 82%), tetapi karena
biayanya yang rendah dan kurangnya paparan radiasi, ultrasonografi adalah metode pencitraan
yang ideal. untuk wanita usia reproduksi. Landers dan Sweet menemukan bahwa USG
mendiagnosis TOA dengan benar pada 90% kasus yang dikonfirmasi melalui pembedahan.
Pada tahun 2005, Hiller menyatakan bahwa pencitraan CT dari TOA akan menunjukkan
dinding abses yang tebal, uniform (95%) yang seringkali multilokular (89%) dengan peningkatan
densitas cairan (95%). Pada pemeriksaan USG terdapat massa padat/kistik kompleks. Ini bisa
unilateral atau bilateral. Pada pyosalpinx dapat terlihat perubahan arsitektur tuba-fallopi seperti
pemanjangan, pelebaran, berisi cairan massa dengan partial septae dan dinding tebal. Incomplete
septae di dalam tuba adalah tanda sensitif peradangan tuba atau abses. Terdapat “Cogwheel” sign
dikarenakan penebalan endosalpingeal folds. Cogwheel sign ini merupakan sensitive marker
terdapatnya TOA. Selain itu juga terdapat gambaran kompleks berupa cairan bebas di cavum
Douglas, seringkali diikuti dengan echogenic appearance. Uterus dapat terlihat membesar
dengan batas yang tidak jelas.

Keterangan ; gambaran tubo-ovarian abcess pada bagian kanan

Keteranagn : Cogwheel sign dikarenakan penebalan endosalpingeal folds
 Keterangan ; gambaran Ct abdominal, terlihat dinding tebal dengan lesi cystic
multilocular pada kedua ovari

Treatment / Management
Sebelum ditemukan tatalaksna yang tepat, TOA diobati dengan total abdominal
hysterectomy dan salpingo-ooforektomi bilateral. Semakin berkembangnya zaman tatalaksana
TOA telah berubah secara drastis dengan munculnya antibiotik spektrum luas, peningkatan alat
pencitraan, dan teknik drainase. Mayoritas penelitian telah menunjukkan tingkat keberhasilan
kesembuhan TOA 70% atau lebih baik dengan manajemen TOA yang konservatif. Hitung darah
lengkap harus diperhatikan terutama leukositosis untuk melihat perbaikan.
Setiap wanita yang dijumpai memiliki TOA harus konsultasi ginekologi dan dirawat di
rumah sakit untuk perawatan lebih lanjut. Jika TOA ditemukan belum pecah, pengobatan dapat
dimulai dengan antibiotik intravena. Dalam analisis oleh Landers and Sweet, hanya 31% pasien
yang diobati dengan antibiotik saja berlajut memerlukan intervensi bedah.
 Reed dkk (1991) menunjukkan korelasi yang berbanding terbalik antara keberhasilan
manajemen medis dan ukuran TOA, dengan TOA yang lebih besar dari 10 cm memiliki
kemungkinan lebih besar dari 60% untuk memerlukan pembedahan (dibandingkan dengan hanya
20% pada massa berukuran 4 cm sampai 6 cm).
Rekomendasi CDC untuk pengobatan parenteral pada penyakit PID dapat mencegah
terjadinya TOA. Seringkali antibiotic metronidazol atau klindamisin ditambahkan karena
mencover bakteri anaerobik dengan sangat baik dan keberhasilan dalam penetrasi dinding abses
sangat tinggi. Landers dan Sweet juga mendukung penambahan klindamisin ke dalam rejimen..
Mereka menemukan bahwa 68% pasien yang diobati dengan klindamisin (dibandingkan tanpa
kllindamisin 36,5%) mengalami penurunan ukuran TOA.
Pedoman CDC untuk Pengobatan PID
1. Cefotetan 2 g (intravena) IV setiap 12 jam dan doksisiklin 100 mg per oral atau IV setiap
12 jam
2. Cefoxitin 2 g IV setiap 6 jam dan Doxycycline 100 mg per oral atau IV setiap 12 jam
3. Klindamisin 900 mg per oral atau IV setiap 12 jam dan Gentamisin loading dose IV atau
intramuskular (IM) (2 mg/kg) diikuti 1,5 mg/kg setiap 8 jam
Wanita dengan TOA harus diberikan antibiotik parenteral sampai berkurangnya nyeri dan
tenderness yang signifikan, penurunan demam, normalisasi leukositosis, dan stabilitas atau
penurunan ukuran massa yang dicatat pada studi pencitraan. Pada titik ini, antibiotik dapat
dialihkan ke rejimen oral sampai ada resolusi lengkap TOA pada studi pencitraan berulang.
Effective Antibiotic Treatment Regimens for TOA
1. Cefotetan 2 g IV setiap 12 jam atau Cefoxitin 2 grams IV setiap 6 jam dan Doxycycline
100 mg orally or IV setiap 12 jam
2. Ampicillin 2 grams IV setiap 6 jam dan Gentamicin 2 mg/kg loading dose IV, then 1.5
mg/kg IV setiap 8 jam dan Clindamycin 900 mg IV setiap 8 jam
3. Ampicillin/sulbactam 3 gm IV setiap 6 jam doxycycline 100 mg IV or oral setiap 12 jam
Pencitraan ulang harus dilakukan jika pasien memiliki gejala yang memburuk,
pemeriksaan klinis yang memburuk, atau pada dua minggu terapi. Jika pencitraan berulang
menunjukkan perburukan TOA atau jika telah terjadi ruptur, pengobatan terdiri dari 24 jam
antibiotik parenteral rawat inap diikuti dengan operasi pengangkatan abses serta ovarium dan
tuba fallopi yang terkena. Setelah keluar dari rumah sakit, antibiotik oral dilanjutkan, dan pasien
di followup untuk memastikan bahwa infeksi telah sembuh.
Gjelland dkk. (2005) mengevaluasi peran aspirasi yang dipandu ultrasound transvaginal
yang dikombinasikan dengan antibiotik dalam pengobatan TOA. Gjelland dkk menemukan
bahwa 93,4% wanita yang diberikan antibiotik dan drainase yang dipandu ultrasound
transvaginal mengalami pemulihan yang sukses, dengan 62,3% dari wanita ini melaporkan
resolusi lengkap terhadap rasa sakit mereka dalam waktu 48 jam setelah drainase pertama.
Penelitian mereka menghasilkan tingkat keberhasilan yang tinggi sehingga mereka menyarankan
bahwa rejimen ini harus dipertimbangkan sebagai prosedur lini pertama.
 Pilihan pembedahan untuk mengontrol infeksi seperti laparoskopi/laparotomi, drainase
abses dan salpingektomi dapat dilakukan. Namun, percutaneous drainage dengan panduan
ultrasound transvaginal di bawah bimbingan radiologis merupakan tatalaksana paling umum
digunakan. Sampai saat ini, tidak ada penelitian randomized controlled trials dalam skala besar
yang telah dilakukan untuk membantu memperjelas peran yang tepat dari prosedur drainase yang
dipandu dengan pencitraan dalam tatalaksana `t TOA. Oleh karena itu, saat ini, pilihan
pembedahan versus drainase yang dipandu dengan pencitraan tergantung pilihan dari expert yang
bersangkutan.

Komplikasi dan Prognosis

Sementara kebanyakan pasien dapat diobati dengan antibiotik dan percutaneous drainage,
teteapi pemulihannya lambat. Pasien sering memerlukan perawatan rumah sakit dan antibiotik
parenteral. Bahkan mereka yang sembuh dapat mengalami nyeri panggul kronis dan memiliki
risiko lebih tinggi terjadinya kehamilan ektopik.