La Positiva ‘es Vida CHIMBOTE, 3 de Enero del 2021 Sefior(a){ita): CARRASCO ALTAMIRANO, ELI ALBERTO MZ 10 LTE 25~ AA-HH. LAS DELICIAS NUEVO CHIMBOTE (ANCASH)-SANTA Presente Estimado(a) Sefior(a)(ita): Por medio de la presente, nos es grato dirginnos a usted para agradecerle su confianza y darle la mAs cordial bienvenida a nuestra distinguida cartera de clientes, esperando que podamos construir una relacion de largo plazo. ‘Adjunto encontrar el comprobante de pago, condiciones generales y particulares de la pbliza con el detalle de las personas ‘aseguradas, asi como el resumen informativo, los cuales le sugerimos revisar cuidadosamente los datos contenidos en dichos documentos, para que esté al tanto de las coberturas y servicios contratados, y, en caso de haber alguna incongruencia nos la informe dentro del piazo maximo seftalado en su poliza Cualquier consulta 0 solicitud de informacién podra haceria a Linea Positiva, amando en Lima al (01)211-0-211. De nuestra parte, nos comprometemos a trabajar para brindarle su tranqulidad hoy, mafiana y siempre, y hacer que su experiencia con Nosotros sea siempre positva, Atentamente, Pedro Fuentes Vergaray Gerente Actuarial LaPostiva Vida Seguresy Reasoguros Je Francisco Bolognsi 364-368 CHIMBOTE, ANCASH-PERU elf 0108960 Fax: (Cédigo $85 Vi2077710027 -Pélizaadecuada al Ley N'729946y sus normas reglamentariasDeclara también actualizar ante algin cambio los referides medios electrénicos a fin de que se efectiien las referidas comunicaciones. Habiendo La Positiva Vida aceptado la solictud presentada por la Entidad Empleadora, la cobertura de! seguro es de aplicacion a partir de las [00:00] horas de! dia de inicio de vigencia una vez realizado el pago de la prima o con la suscripcién del Convenio de Pago de Primas. De forma previa @ la emision de esta poliza, la Entidad Empleadora y La Positiva Vida han acordado efectuar el proceso de delimitacion de cobertura, en aplicacion del articulo 8 del Deoreto Supremo N° 003-98-SA La Entidad Empleadora deciara que, antes de suscribir esta Péliza, ha tomado conocimiento directo de todas las Condiciones Generales de la misma a cuyas estpulaciones queda sometido por el presente contrato. La Entidad Empleadora deberd frmar y devolver una copia de esta Péliza en serial de conformidad. Clausula Garantia (SCTR Pensién) La presente péliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesion minera en las sedes administratvas y/o fen superficie. No cubre las actividades de exploracién, explotacion y extraccién de mina realizada en SUPERFICIE y/o en ‘SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavén de una mina. En ese sentido, La Positiva no se hard responsable de atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente. CHIMBOTE, 3 de Enero del 2021 J i La Positiva Vida Entidad EmpleadoraLa Posting —aa La Positiva Vida Seguros y Reaseguros Péliza N°: 1555713 Jr. Francisco Bolognesi 364 - 368 CHIMBOTE, Cédigo Registro SBS: VI2077710027 ANCASH-PERU. RUC.: 20454073143 Telf: 01-309960/Fax: POLIZA DE SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - PENSION CONDICIONES PARTICULARES La Positva Vida Seguros y Reaseguros en adelante denominada La Positiva Vida, en virtud a los antecedentes declarados y la informacion declarada al solicitar el presente seguro que se considera como base de esta pbliza y parte integrante de la misma, la cual fue presentada por el Contratante, en adelante denominado Entidad Empleadora, conviene en asegurar a sus Trabajadores conforme se describe en el presente condicionado particular, en las condiciones generales, en los anexos de la presente poiza y en los términos y condiciones impresas en sus endosos El Contratante esta obligado a proporcionar a La Positiva Vida la informacién médica de los Trabajadores, cuando asi sea solicitado, durante la vigencia de la presente péliza para evaluar su estado de salud, atender solicitudes de beneficios 0 por auitria médica para contol de la evolucién del estado de salud de los Trabajadores. + 1565713 doralContratante + CARRASCO ALTAMIRANO, ELI ALBERTO + 10026064298 | MZ 10 LTE 25- AHH, LAS DELICIAS Teléfono + 952019530 Actividad : CONSTRUCCION Centro de Trabajo Declarado(s) Vigencia de la Péliza Desde: 03/01/2021 " Hasta: 03/03/2021 ‘Asegurados ~ Los trabajadores de la planilla mensual declarada del centro de trabajo asegurado Coberturas por Accidente de Trabajo y Pension de Sobrevivencia Enfermedades Profesionales + Pension de Invalidez Gastos de Sepelio Beneficio Maximo Remuneracion asegurable maxima vigente a la fecha de ocurrencia del siniestro Prima Comercial (Incluye 3% de Costos _ S/ 105.00 do Emision) i Prima Comercial + IGV 3123.90 Forma de pago ‘Mensual Sede) Detallada(6) en Anexo de la Péliza Cantidad de Importe de Tasa Clase Trabajador Pisoni Nal Nota Mes Afio ‘ALTO RIESGO : 1 1,000.00 | 139% | 3 | 20at ‘Asimismo, por el presente documento, declaro conocer y manifesto mi consentimiento para que se remitaaltemativamente por los medios electrénicos que correspondan, toda comunicacién o documentacién relatva a mis pélzas de seguro, asi como sus ‘endosos ylo renovaciones, pudiendo incluso haber sido contratadas con anterioridad 0 en el futuro; ineluyendo adicionalmente, ‘comprobantes de pago electronices y las comunicaciones de cobranza que correspondan. (Codigo $85 vi2077710027 - Plea adecuada ala Ley N'79946 y sus normas reglamentarlasLa Post —aat Proforma de Cobertura (Cobro) NGmero de Proforma 266477779 Emision 03/01/2021 RUC. + 10028064298 ‘Nro. Tramite 0 DATOS DEL RECIBO Oficina + Chimbote Moneda : Soles Péliza Nro 1555713 Ramo : SCTR PENSION Vigencia Desde : 03/01/2021 Hasta + 03/03/2021 Contratante CARRASCO ALTAMIRANO, EL! ALBERTO Asegurado TRABAJADORES DE LA ENTIDAD CONTRATANTE. Direccion MZ 10 LTE 25- AAHH, LAS DELICIAS Distrito NUEVO CHIMBOTE (ANCASH) Localidad: SANTA Teléfonos 952019530 Sede(s) Detallada(s) en Anexo de la Poliza Intermediario DIRECTOS CONCEPTOS DE FACTURACION Descripcién ] Inportes Sobrevivencia s! 100.00 Costos de Emision s 5.00 | Impuesto General a las Ventas si 18.90 Prima Comercial + IGV is! 123.90 Referencia: Girar cheque a la orden de: LA POSITIVA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS: MUY IMPORTANTE Estimado(s) Cliente(s) La cancelacion de esta Proforma deberd efectuarse en un plazo maximo de 15 dias, contados desde la fecha de recepcién del presente documento y de acuerdo a las condiciones estipuladas en el "Convenio de Pago de Primas de Seguros” correspondiente. BROKER (Cédigo $85 Vi2077710027 -Pélizaadecuada ala Ley N'729946y sus normas relamentariasLa Post —aat Poliza 1555713 Fecha osio1/2021 CARRASCO ALTAMIRANO, ELI ALBERTO Anexo a la Poliza N° 1555713 Vigencia desde: 03/01/2021 Hasta: 03/03/2021 Detalle Actividad: SUPERVISION - INSPECCION ‘Sede: A NIVEL NACIONAL Relacién de Asegurados No NOMBRE ALTO RIESGO 1 ELI ALBERTO CARRASCO ALTAMIRANO T.OMARCRESPO N° Documento 02806429 Cédigo $85 Vi2077710027 -Péizaadecuada la Ley N'729946y sus normas relamentarias