URETEROLITOTOMÍA

1.- DEFINICION DE LA CIRUGIA De acuerdo a literatura actual

La Ureterolitotomía consiste en la extracción de cálculos urinarios localizados en el
uréter, mediante una técnica quirúrgica abierta, cuando no se consigue este efecto
mediante otros métodos invasivos.
2.- FISOPATOLOGIA DEL ORGANO A OPERAR
RINÓN

Los rinones son los órganos encargados de la filtración de la sangre. En

condiciones normales hay 2 riñones en la cavidad retroperitoneal a la altura de la
doceava vértebra torácica.
El riñón derecho suele estar más bajo que el izquierdo. Los rinones están
contenidos por una fascia densa y tejido adiposo.
Las 2 capas tisulares principales del riñón son la externa o corteza y la interna o
médula. La corteza está cubierta por tejido fibroso resistente y contiene porciones
de túbulos microscópicos que filtran la sangre. La médula está compuesta por 8 a
12 grandes áreas de recolección de orina llamadas pirámides renales.
En la cara medial de cada riñón hay una escotadura llamada hilio, del cual surgen
el uréter, la arteria y la vena renal. En este sitio el uréter desemboca en la pelvis
renal, que se ramifica en secciones denominadas cálices renales
La unidad funcional básica del riñón es la nefrona (1.0 a 1.3 millones en cada riñón
humano). Cada nefrona consta de un glomérulo (penacho de capilares
interpuestos entre dos arteriolas: aferente y eferente), rodeado de una cápsula de
células epiteliales (cápsula de Bowman: una continuación de las células epiteliales
que rodean a los capilares glomerulares + de las células del túbulo contorneado
proximal) y, una serie de túbulos revestidos por una capa continua de células
epiteliales. El glomérulo está localizado en la parte externa del riñón (corteza), los
túbulos se presentan tanto en la corteza como en la parte interna del riñón
(médula).
Nefrona

Aunque el riñón impresiona estar formado por tejido denso y continuo, su estructura microscópica
es muy compleja. Cada riñón contiene alrededor de 1 millón de unidades de filtración
denominadas nefronas.

Cada nefrona se comunica directamente con el sistema vascular a través de una estructura capilar
llamada glomérulo, a su vez constituido por un vasto sistema de túbulos microscópicos
comunicados con los capilares para filtrar la sangre. La red capilar de cada nefrona se encuentra
dentro de un espacio conocido como cápsula de Bowman.
La sangre ingresa en la red capilar a través de la arteriola aferente del glomérulo. A medida que la
sangre circula a través de los capilares microscópicos, el líquido (filtrado glomerular) ingresa
selectivamente en la cápsula de Bowman. Las proteinas y las células per-

Las 2 capas tisulares principales del riñón son la externa o corteza y la interna o médula. La corteza
está cubierta por tejido fibroso resistente y contiene porciones de túbulos microscópicos que
filtran la sangre. La médula está compuesta por 8 a 12 grandes áreas de recolección de orina
llamadas pirámides renales.

En la cara medial de cada riñón hay una escotadura ilamada hilio, del cual surgen el uréter, la
arteria y la vena renal. En este sitio el uréter desemboca en la pelvis rena, que se ramifica en
seccionesdenominadas cálices renales (Fig. 25-2).

La sangre ingresa en la red capilar a través de la arteriola aferente del glomérulo. A medida que la
sangre circula a través de los capilares microscópicos, el líquido (filtrado glomerular) ingresa
selectivamente en la cápsula de Bowman. Las proteinas y las células permanecen en la sangre,
pero otras sustancias cruzan la membrana arterial y entran en la cápsula. Luego el filtrado ingresa
en los túbulos de la nefrona. El glomérulo puede filtrar alrededor de 125 por minuto, valor
conocido como velocidad de filtración glomerular(VFG).

El filtrado continúa su refinamiento a medida que avanza a través de los túbulos. Cada túbulo
renal tiene un capilar paralelo. Las sustanci1as se transportan selectivamente de la sangre hacia el
interior de los túbulos (mediante un proceso denominado secreción) y desde los túbulos hacia la
sangre (absorción) de acuerdo con su osmolalidad (solutos contenidos en el líquido) y con la
permeabilidad de lamembrana. Esta es la razón por la cual las entermedades del aparato
circulatorio, como la hipertensión o la arteriosclerosis, pueden afectar a los riñones y
comprometer este delicado sistema de transporte.

A medida que el filtrado avanza a través de los túbulos, los electrolitos, las sales Inorgánicas y el
agua que el cuerpo necesita para mantener la homeostasis se absorben del iltrado otra vez hacia
la circulación. El sistema tubular se divide en regiones específicas que filtran sustancias
determinadas: túbulo proximal, asa de Henle y tubulo contorneado distal.

Se debe destacar que algunos duréticos reciben el nombre de conservadores de potasio". Este tipo
de diuréticos evita la pérdida excesiva de potasio a traves dc la membrana capilar, que es un
efecto colateral indeseable de muchos de estos fármacos.

Cálculos renales

Los cálculos renales se forman debido a la precipitación de sales específicas del filtrado cuya
concentración es excesiva. Los cálculos pueden alojarse en el riñón propiamente dicho o migrar
hacia los uréteres. Rara vez se forman cálculos en la vejiga. La estructura cristalina de los cálculos
es irregular y puntiaguda, y causan un dolor casi insoportable y náuseas. La mayoría de los cálculos
pequeños atraviesan las vías urinarias y no requieren tratamiento. No obstante, los cálculos en las
vías urinarias superiores pueden provocar obstrucción y anuria (reducción o anulación de la
producción de orina), abscesos renales y sepsis. En consecuencia, los cálculos renales se pueden
considerar una emergencia médica.
3.- DESCRIPCCION DE LA CIRUGIA POR PASOS
Consiste en la localización del cálculo y posterior extracción, previa incisión en el
uréter.
Se realiza con anestesia general o regional.
Objetivo quirúrgico
Los cálculos se extraen del uréter y la uretra para aliviar el dolor y restituir la
continuidad de las vías urinarias.
cirugia
• Acceso a uréter lumbar: Incisión de Foley (para litiasis en UPU o próximas a
ella) o lumbotomía subcostal (la descrita):
- Incisión cutánea con bisturí de hoja sobre la 12ª costilla (transcostal o subcostal)
desde el tercio distal de la costilla, extendiéndola anteriormente 6-8 cm, hacia el
ombligo.
Apertura de subcutáneo con bisturí eléctrico.
- Apertura de la fascia del músculo oblicuo externo y sección del mismo.
- Apertura de la fascia del oblicuo interno con sección del mismo y del músculo
transverso hasta alcanzar el espacio retroperitoneal.
Disección digital o con torunda de la reflexión peritoneal hacia la línea media.
- Se identifica y diseca el uréter sobre el lado peritoneal de la herida, liberándolo
hacia arriba y hacia abajo
• Acceso uréter iliaco o pelviano:
Incisión cutánea pararrectal u oblicua deGibson del lado afecto (la descrita):
- Incisión cutánea con bisturí de hoja en palo de hockey desde un punto situado a
2,5 cm. en relación medial con la espina iliaca antero-superior y que se desplace
2,5 cm por encima del repliegue inguinal hastael borde del músculo recto de ese
lado (Fig. 3A).
Se secciona la aponeurosis del músculo oblicuo externo en la dirección de sus
fibras.
- Se secciona el músculo oblicuo interno en la dirección de sus fibras y se abre la
capa muscular del músculo transverso.
- Se desplaza la fascia transversalis en sentido medial, para separar el peritoneo
de los vasos de la pared corporal.
Se identifica el uréter contra el peritoneo cuando cruza los vasos iliacos (Fig. 3B).
• Técnica quirúrgica:
- Identificación del uréter y disección del mismo preservando el tejido periureteral.
- Localización de la litiasis mediante palpación digital, con maniobras suaves para
evitar la migración de la misma.
- Inmovilización de la litiasis con vessel loop o pinzas de Babcock alrededor del
uréter, proximales y distales a la misma.
- Incisión longitudinal con hoja de bisturí del 11 sobre el extremo superior de la
litiasis para abrir la pared ureteral .
- Extracción con suavidad de la litiasis con disector o pinzas de Randall.
Se retira en este momento el vesselloop proximal .
- Se canaliza a través del uréter una sonda de alimentación del 8F en sentido
proximal y distal (tras retirar el vessel loop distal) para comprobar la permeabilidad
del uréter. Se lava el uréter con la misma sonda si es preciso. Colocación de
catéter
de doble J, primero proximalmente a través de la ureterotomía y luego distalmente,
sobre una guía teflonada.
- Se cierra la ureterolitotomía con puntos interumpidos reabsorbibles de 4/0 ó 5/0
de ác. Poliglicólico (DEXON®) a través de la pared ureteral .
- Colocación de un drenaje (Penrose o Jackson-Pratts) próximo a la ureterotomía y
exteriorizado a través de la piel.
4.- MATERIAL E INSTRUMENTAL NECESARIO PARA LA CIRUGIA

5.- TIPO DE ANESTESIA Y POSICION DEL PACIENTE

POSICION DEL PACIENTE
• Uréter lumbar:
- Decúbito lateral opuesto al de la localización litiásica. Pierna inferior flexionada
completamente con la rodilla cerca del borde de la mesa de operaciones, y la
superior en extensión (entre ambas se coloca un protector) para tensar al máximo
el flanco. La duodécima costilla debe quedar sobre la hendidura de la mesa de
operaciones, la cual debe estar en máxima flexión para tensar al máximo los
músculos del flanco.
- Se sostiene al paciente en posición vertical completa (ambos hoyuelos sacros
deben estar uno directamente por encima del otro) mientras se fija al paciente con
tiras adhesivas anchas contra la barra de deslizamiento de la mesa por delante del
paciente a la altura de la rodilla flexionada, adhiriéndola al trocánter mayor de la
cadera para fijarla a la barra de deslizamiento de la mesa por detrás del paciente.
Se coloca otra tira adhesiva a la altura del hombro fijándola a la barra de
deslizamiento de la mesa por delante y por detrás, para evitar el desplazamiento
de la parte delantera del cuerpo. Se inclina la mesa en posición de Trendelemburg
hasta que el flanco quede en posición paralela al suelo. Se protege la axila declive
con una almohada (protección del plexo axilar). Se apoya el brazo superior sobre
una pernera almohadillada, en lugar de fijarlo a la pantalla o arco anestésico

• Uréter iliaco o pelviano:

Posición en decúbito supino, en ligero hiperextensión justo por encima del hueso
iliaco.

6.-PRECAUCIONES Y RECOMENDACIONES- De acuerdo a la patología

RECOMENDACIONES
Tomar de 8 a 10 vasos de agua al día; esto para ayudar a pasar cualquier
fragmento del calculo que se haya quedado en el uréter y para prevenir que el
problema se repita.
Alimentación: Durante el primer día se recomienda una dieta baja en grasas y en
sal y evitar el consumo de comidas acidas y lácteos hasta 48 horas posterior al
procedimiento, en los días siguientes puede comer según lo habitual.
Después del procedimiento se recomienda ingerir líquidos claros y evitar la ingesta
de líquidos de color oscuro, ya que pueden alterar el color de la orina, lo que
podría ocultar la salida de sangre durante los primeros días después de la cirugía.
De forma permanente maneje una dieta baja en sal y aumente el consumo de
naranja, limón y mandarina.
Movilidad: Al día siguiente de la cirugía es importante levantarse de la cama y
comenzar a caminar con la supervisión de un familiar.
Esto para prevenir la formación de coágulos en las piernas.
Es normal que después del procedimiento pueda presentar una pequeña cantidad
de sangre en la orina, en caso de ser abundante acuda a su médico.
Posterior al procedimiento, el cirujano entregará la orden para solicitar la cita de
revisión, y de ser posible, le dirá la fecha en que va a retirar el catéter doble J (si
se colocó este tipo de sonda). También le hará entrega de la incapacidad médica,
si así lo requiere. Después del procedimiento es normal la presencia de dolor, e
este será controlado con medicamentos que serán formulados por su médico.

7.- REFERENCIA BIBLIOGRAFICA