DAFTAR CALON PESERTA

UJIAN AKHIR BERSTANDAR NASIONAL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (UABN-MDTA)

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

NAMA MDTA : …………………………………………

NSDT : …………………………………………
ALAMAT : …………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………

No. No. Induk JK Data Kelahiran Siswa Nama Ayah Kandung Keberadaan Siswa pada Pendidikan Formal
Nama Siswa
Urut Siswa L P Tempat Lahir Tanggal Lahir Siswa Nama Sekolah/Madrasah Duduk dikelas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 16171001 ABDUL FAHRI 1 Indramayu 12 Juli 2009 Syamsuri SDN CIDEMPET II
2 16171002 SASKIYA NURMALA SAFITRI 1 Indramayu 10 Maret 2008 Topik Hidayat MI NU CIDEMPET III
3
4
5
6
7
8
9
10
JUMLAH 1 1
TOTAL 2
Arahan, 2020
Mengetahui Kepala MDTA
Pengawas MDTA Kec. Arahan. Ketua PAC-FKDT Kecamatan Arahan,

SUHENDI, S.Ag, M.Si TOPIK HIDAYAT, S.Pd. I ……………………………………………

NIP: 19631203 198503 1 001
keterangan
1 Formulir Daftar calon Peserta UABN-MDTA di ketik memakai program Excel dan sesuai Contoh
2 Daftar Calon Peserta UABN-MDTA dikirim hard copy dijilid rangkap 2 dan Soft copy lewat Grup WA UAD
3 Daftar Calon Peserta UABN-MDTA dikumpulkan paling lambat tgl 30 Januari 2020
 DAFTAR REKAPITULASI
CALON PESERTA UJIAN AKHIR BERSTANDAR NASIONAL
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (UABN-MDTA)
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Kabupaten/Kota : Indramayu
Kecamatan : ……………………..

No. Jumlah Peserta

NAMA MDTA NSDT Desa/Kelurahan Nama Kepala MDTA
Urut L P TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8

1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

TOTAL 0 0 0

Arahan, 20 Januari 2020

Mengetahui Ketua Panitia Ujian,
Ketua PAC-FKDT Kec. ……………….

………………………………………….. ………………………………..

Mengetahui
Pengawas MDTA Kec………………………….

……………………………….
NIP:
 REKAPITULASI DAFTAR CALON PESERTA
UJIAN AKHIR BERSETANDAR NASIONAL MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH (UABN-MDTA)
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Kabupaten/Kota : Indramayu
Kecamatan : ……………….

Jenis Klmn
No. No. Data Kelahiran Siswa Keberadaan Siswa pada Pendidikan Formal
Nomor **)
Urut Urut Nomor Nama Ayah Kandung
Nama DTA Statistik Nomor Induk Nama Peserta Nama Sek/Madr. Duduk di
DTA Psrt Peserta *) L P Tempat Lahir Tanggal Lahir ***) Siswa
Diniyah kelas
(SD/MI, SMP/MTs)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1
2

JUMLAH 0 0

TOTAL 0

Mengetahui Indramayu,
Arahan, 2020 2018
Pengawas MDTA Kec. ………………. Ketua FKDT Kec……………….. Ketua Panitia Ujian Kecamatan

……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

NIP: NIP: NIP: -