Pone.0265395 ERC en ECUADOR .En - Es.en - Es

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por favorONU
ARTÍCULO DE INVESTIGACIÓN
Enfermedad renal crónica en Ecuador: un análisis

epidemiológico y del sistema de salud de una crisis de
salud pública emergente
Irene Torresyo1DENTIFICACIÓN*, Rachel Sippy2,3, Kevin Louis Bardosh4, Ramya Bhargava2, Martín Lotto-
Batista2,5, Abigail E. Bideaux2, Ramón García-Trabanino6,7, Amelia Goldsmith8, Sriram S.
Narsipur2, Anna M. Stewart-Ibarra2,9
1Fundación Octaedro, Quito, Ecuador,2SUNY Upstate Medical University, Syracuse, Nueva York, Estados Unidos de América, 3
Universidad de Florida, Gainesville, Florida, Estados Unidos de América,4Center for One Health Research, Escuela de Salud Pública,
Universidad de Washington, Seattle, Washington, Estados Unidos de América,5Departamento de Epidemiología, Centro Helmholtz
para la Investigación de Infecciones, Brunswick, Alemania,6Centro de Hemodiálisis, San Salvador, El Salvador,7Fondo Social de
Emergencia para la Salud, Tierra Blanca, El Salvador,8Facultad de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins,
a1111111111
Baltimore, Maryland, Estados Unidos de América,9Instituto Interamericano para la Investigación del Cambio Global (IAI), Montevideo,
a1111111111
Uruguay
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a1111111111 * irene.torres@octaedro.edu.ec
a1111111111
Resumen
La ausencia de un registro de la enfermedad renal crónica (ERC) en Ecuador dificulta la evaluación de la carga de la
ACCESO ABIERTO
enfermedad, pero se anticipa un aumento en la incidencia de la ERC junto con el aumento de la diabetes, la
Citación:Torres I, Sippy R, Bardosh KL, Bhargava R,
hipertensión y la edad de la población. A partir de 2012, la financiación aumentada para la terapia de reemplazo
Lotto-Batista M, Bideaux AE, et al. (2022)
Enfermedad renal cronica en Ecuador: Una renal amplió las clínicas de diálisis y la cobertura de pacientes. Realizamos 73 entrevistas sociológicas en
análisis epidemiológico y del sistema de salud de una profundidad con proveedores de atención médica en ocho provincias y recopilamos datos epidemiológicos
crisis emergente de salud pública. PLoS UNO 17(3):
cuantitativos sobre pacientes con diagnósticos de ERC de seis bases de datos a nivel nacional entre 2015 y 2018.
e0265395.https://doi.org/10.1371/journal.
Los conjuntos de datos muestran un total de 17 484 pacientes en diálisis en 2018, o 567 pacientes por año.
teléfono.0265395
millones de habitantes (pmp), con un costo anual superior al 11% del presupuesto público de salud de Ecuador.
Editor:Pasqual Barretti, Universidade Estadual
Cada año, había entre 139 y 162 pmp nuevos pacientes de diálisis, mientras que los médicos información listas de
Paulista Julio de Mesquita Filho, BRASIL
espera. El número de pacientes en diálisis peritoneal fue estático; aquellos en hemodiálisis aumentarán con el
Recibió:8 de abril de 2021
tiempo. Se encontró que solo 13 de 24 provincias tenían servicios de diálisis, y los nefrólogos estaban agrupados
Aceptado:1 de marzo de 2022
en las principales ciudades, lo que limita el acceso, retrasa la atención médica y agrega una carga de viaje para los
Publicado:16 de marzo de 2022 pacientes. Los programas de prevencion y tamizaje son casos, mientras que la hospitalizacion es una realidad
Derechos de autor:©2022 Torres et al. Este es un importante para los pacientes con ERC. La ERC es una crisis de salud pública emergente que ha advertido
artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos durante dramáticamente la última década en Ecuador y se espera que continúe, haciendo imposible la cobertura
de laLicencia de atribución de Creative Commons , What
para todos los pacientes y la estructura actual, insostenible. Un registro de pacientes ayudaría a los encargados de
permite el uso, la distribución y la reproducción sin
formular políticas y administradores de salud a estimar la demanda y la progresión de los pacientes teniendo en
restricciones en cualquier medio, siempre que se acredite
el autor original y la fuente. cuenta las comorbilidades, el estadio de la enfermedad, los requisitos y costos, la mortalidad y el seguimiento.
Esto debe usar para ayudar a identificar dónde enfocar la prevención y mejorar los esfuerzos de tratamiento. El
Declaración de disponibilidad de datos:Los datos subyacentes a
este estudio no se puede compartir públicamente debido a las seguimiento organizado de los pacientes con ERC se beneficiaría de las mejoras en la derivación de pacientes.
regulaciones del gobierno de Ecuador que se solicitan directamente. También se necesita con urgencia programas de educación y prevención basados en la comunidad, el
Las solicitudes directas al Ministerio de Salud Pública se pueden
fortalecimiento de la capacidad de atencion primaria de la salud (incluidas las pruebas basicas de rutina) y mejores
realizando comunicándose conventanillaunica. msp@msp.gob.ec y otros
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social eshttps://www.iess.gob.ec/

servicios de nefrología.
contactos.
PLOS UNO |htt ps://doi.org/10.1371/journal.pone.026539516 de marzo de 2022 1 / 21

MÁS UNO Enfermedad renal crónica en el Ecuador: un análisis epidemiológico y del sistema de salud
Fondos:IT, AMSI, ML, SN, KB y RS recibieron el

Introducción
apoyo de una subvención de Dialysis Clinic, Inc
(DCI), adjudicación número 84232. Enfermedad renal crónica (ERC), definida como “anomalías de la estructura o función renal, presentes por
>3 meses, con implicaciones para la salud”, es considerada una enfermedad no transmisible (ENT) de
Conflicto de intereses:Los autores han declarado que
importancia mundial. En 2017, se estimó que más del 9% de la población mundial, aproximadamente 700
no existen intereses contrapuestos.
millones de personas, padecían ERC, lo que la convierte en la duodécima causa principal de muerte.1 ]; otro
estudio estimó la prevalencia mundial en 11-13 % en 2016, lo que hace que la ERC sea más común que la
diabetes [2 ]. En América Latina andina, la ERC fue la quinta causa de muerte en 2017 [3 ]; en Ecuador, se estimó
como la cuarta causa de muerte y la quinta causa de mortalidad prematura [4 ].
La ERC es una carga enorme para los sistemas de salud. Aunque los pacientes con ERC en la etapa 5, o
enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), representa solo el 0,1-0,2% de la población de los países
desarrollados, requieren del 2-3% del gasto en atención médica.5 ]. Este costo se atribuye a la necesidad de
terapia de reemplazo renal (TRR), diálisis regular o trasplante, para sobrevivir. En los paises de bajos y medianos
ingresos, es difícil evaluar la carga exacta de la ERC, pero se anticipa un aumento en la incidencia de la ERC junto
con la diabetes, la hipertensión y la edad de la población.6 ,7 ]. La prevalencia estimada de ESRD en América Latina
es de 660 pmp [8 ]. Además, la escasez de nefrólogos no es infrecuente [9 ]. La mayoria de las muertes prevenibles
de pacientes con ESRD que no tienen acceso a TRR ocurren en países de ingresos bajos y medios.6 ], surgimiento de la
salud de la población, los presupuestos de salud pública y los medios de vida. Ecuador tenía una población de 16,8
millones en 2017, y hubo 5739 muertes por ERC estimadas y 1,2 millones de casos de ERC prevalentes estimados [
3 ].
En 2008, el gobierno de Ecuador reconoció a ERC como una 'enfermedad catastrófica' y desde 2012 se
comprometió a garantizar la atención médica a los pacientes con ERC, incluida la diálisis durante la ERC [4 ]. El
aumento de la cobertura de pacientes resultó en una mejor notificación y captura de la ERC, pero la falta de un
registro sistemático de acuerdo con los estándares internacionales.8 ] hace que sea imposible evaluar los
verdaderos patrones de la epidemiología de la ERC. Evaluar la verdadera incidencia y prevalencia ayudaría a
determinar la reducción de recursos para el manejo de la ERC, reducir la carga de la enfermedad y reducir la
pérdida de productividad. Según el Ministerio de Salud Pública (MSP), se estima que 33.000 personas en 2015 se
Yo estaba en el estadio 5 de ERC en Ecuador y se esperaba que el 45 % de todos los pacientes con ERC en estadios
4 y 5 (aproximadamente 30.000 personas) murieran debido a la falta de disponibilidad de TRS [4 ]. La investigacion
en el vecino Perú informó un efecto similar sobre la mortalidad por ERC debido al acceso insuficiente a la diálisis
en partes del pais [10 ].
La estructura, las políticas y el funcionamiento de los sistemas nacionales de salud rescatan los resultados de la
ERC. El sector salud de Ecuador está altamente fragmentado [11 ]. El 41,6% de la población (aproximadamente 7
millones) tenía cobertura de seguro público de salud en 2019 [12 ] a través del Instituto Ecuatoriano de Seguridad
Social (IESS) y la Seguridad Social Campesina (SSC). Se estima que el 41,4% del gasto total en salud en Ecuador es
de bolsillo [13 ], siendo la atención de primer nivel mayoritariamente brindada por profesionales médicos recién
graduados como parte del programa de servicio obligatorio de un año del MSP.
El acceso a la atencion medica en Ecuador sigue siendo un desafio para muchos, especialmente en las zonas
rurales. Aunque Ecuador está clasificado como un “país de ingresos medios altos” por el Banco Mundial [14 ], el
25% de la población vive por debajo del umbral de la pobreza [15 ], que se define como un ingreso familiar
mensual de US$ 84,82 por persona. Los extensos costos economicos de la ERC pueden empujar a familias enteras
la pobreza [dieciséis ], mientras que la pobreza afecta negativamente a la ERC a través de una dieta deficiente,
condiciones ocupacionales peligrosas, estrés psicosocial y acceso subóptimo a la atención médica [17 ]. La falta de
adherencia a la terapia en la ERC impacta negativamente en la calidad de la atención y de vida.18 ,19 ]. El mal
acceso a TRS aumenta la mortalidad en la ERC avanzada. La detección y vigilancias limitadas, la atención médica
tardía, la capacitación inadecuada de los médicos y la falta de un registro nacional limitan las oportunidades de
prevencion, deteccion temprana y manejo.20 ].
PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 2 / 21

Se han explorado las implicaciones para la salud pública de la ERC en busca de limitaciones y desafíos para la fuerza
labor de nefrología.9 ], las perspectivas de los médicos sobre la carga y las posibles causas de la ERC [21 ] o en la
planificacion de la atencion de los pacientes [22 ], y la necesidad de mejorar la conciencia y la detección para la prevención [
23 ]. Abordar factores de riesgo como el sobrepeso y la obesidad a través de intervenciones integradas o basadas en la
comunidad también ha ganado atención en los últimos años [24 –27 ], así como la necesidad de prevenir el aumento de la
prevalencia de la enfermedad renal crónica de origen desconocido (CKDu, o nefropatía mesoamericana) en América Latina
[28 ]. Los estudios sobre pacientes con ERC en Ecuador son limitados; los datos mas actualizados son de 2014 y no son
oficiales, ya que se basan en estimaciones de profesionales recopiladas a través de una encuesta [29 ], lo cual es
insuficiente para determinar las necesidades del sistema de salud. Los informes sobre la deuda pendiente del gobierno con
los proveedores de diálisis en los últimos tiempos apuntan a que la presión financiera de la ESRD probablemente aumente
en el pais [30 –32 ].
Llevamos a cabo un estudio sociológico y epidemiológico exploratorio e integrado del ERC en Ecuador con los
siguientes objetivos: (1) estimar la carga del ERC mediante el análisis de bases de datos y otra información
epidemiológica disponible públicamente; (2) Comprender los mecanismos de prestación de atención médica y su
efecto sobre la ERC; y (3) Explorar las percepciones y experiencias de la ERC entre los nefrólogos y otros médicos.
Métodos
Nuestro estudio combinó datos cualitativos de entrevistas con proveedores de atención médica y datos
cuántos de pacientes con ERC a nivel nacional con una revisión de la literatura científica y gris publicada
sobre la ERC y los sistemas de salud en Ecuador del MSP y otras fuentes. En este manuscrito, les presentamos
resultados en una narrativa integrada, organizada por las categorías temáticas más destacadas que surgieron
en el analisis de datos.
Ética
Se obtuvo la aprobación del comité de ética (CEU-084) de la Universidad Internacional del Ecuador; la Junta de
Revisión Institucional (IRB) de la Universidad Estatal de Nueva York-Universidad Médica Upstate pensó que el
protocolo de estudio estaba exento. Todos los entrevistados eran adultos (mayores de 18 años) y no se obtuvo
ninguna información de identificación personal. El investigador del estudio (IT) obtuvo el consentimiento
informado verbal y se obtuvo en grabaciones de audio de las entrevistas antes de realizar la entrevista. Debido al
enfoque conversacional utilizado con los entrevistados y, potencialmente, a la aceptación cultural de este enfoque,
el consentimiento verbal fue más apropiado y el comité del IRB no debió necesitar el consentimiento por escrito.
Datos y análisis epidemiológicos

Se recopilaron varios conjuntos de datos a nivel nacional para su análisis en este documento. Se conto con cinco
conjuntos de datos de los sistemas de seguros públicos de empleados en Ecuador (IESS, SSC, Instituto de
Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, ISSFA, y el Instituto de Seguridad Social de la Policía, ISSPOL), incluyendo
jubilados y dependientes en estos sistemas, para 2015– 2018. Estos datos incluyen todas las visitas de
hemodiálisis en los establecimientos del IESS (IESS Hemodiálisis), todos los procedimientos de diálisis (de
cualquier establecimiento) facturados al sistema de seguros (Trámites del IESS), todas las visitas a un hospital del
IESS con una 10ª Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) diagnóstico código N18 (Hospital IESS),
todos los diagnósticos de CIE-10 código N18 facturados al sistema de seguros (Diagnóstico IESS), y toda consulta
externa (fuera del IESS) o visita a la sala de emergencia facturada al sistema del IESS con un diagnóstico ICD-10
código N18 (IESS Externos). Otro conjunto de datos de la sanidad publica

en Ecuador agregó a todos los pacientes con diagnóstico de N18 que utilizaron los servicios del MSP entre 2014 y 2018.
Todos los datos fueron anonimizados.
La información sobre los pacientes en diálisis en el sistema IESS se compiló a partir de los conjuntos de
datos de Hemodiálisis del IESS y Procedimientos del IESS. Los números de identificación individuales, que
previamente se anonimizaron, se compararon para eliminar duplicados entre conjuntos de datos y de
visitas repetidas. Las características resumen (suma y proporción por tipo de visita, sexo del paciente y
categoría de edad del paciente, y número medio de visitas anuales por paciente) se calculan por año a nivel
nacional. Los nuevos pacientes en el sistema de diálisis se calculan haciendo coincidir los números de
identificación de los pacientes a lo largo de los años y luego contando los números únicos de pacientes de
cada año. Para proyectar el número de pacientes en diálisis en Ecuador en 2023,33 ].
El total de pacientes del IESS con diagnóstico de ERC se estimó combinando los conjuntos de datos IESS
Hospital, IESS Diagnóstico e IESS Externos. Se compararon los numeros de identificacion individual para eliminar
duplicados entre conjuntos de datos y de visitas repetidas. Se calculan las características demográficas (suma y
proporción por sexo del paciente y categoría de edad) por año. Esta lista se cotejó con la lista de pacientes en
diálisis del sistema IESS para determinar el número de personas con ERC en diálisis en el sistema IESS. El total de
pacientes con MSP con diagnóstico de ERC se obtuvo el conjunto de datos de MSP. Se calculan las
características demográficas (suma y proporción por sexo del paciente y categoría de edad) para cada año. Se
produjo el conjunto de datos de hospitalizados del IESS para evaluar el número y los tipos de comorbilidades entre
Los pacientes con diagnóstico de ERC. Estos incluyen pacientes con ERC que fueron hospitalizados por cualquier
motivo. Las características de resumen (total de hospitalizaciones, duración media de la hospitalización, rango de
duración de la hospitalización, total de pacientes hospitalizados, número medio de hospitalizaciones por paciente
y rango en el número de hospitalizaciones por paciente) se calcula por año. Los cinco códigos ICD-10 de
comorbilidad más comunes se determinaron observando las comorbilidades totales.
El tipo de diálisis solo estaba disponible para los pacientes de diálisis del IESS. Para estimar el número de
pacientes en hemodiálisis y diálisis peritoneal en el sistema MSP, se aplicó a los pacientes en diálisis del MSP la
proporción de pacientes en hemodiálisis y peritoneal en el sistema IESS.
Para el sistema IESS, la carga de viaje del paciente de diálisis se prolongará utilizando los conjuntos de datos de
diagnóstico y procedimientos del IESS. Se asumió que la ubicación de la clínica donde el paciente recibió su
derivación inicial para diálisis estaba dentro de su provincia de origen. Para cada visita de diálisis en 2015-2018, la
ubicación de la clínica de diálisis se comparó con la provincia de origen y se clasificó como la misma provincia, una
provincia vecina (que comparte la frontera) o más lejos. Para el sistema MSP, los datos de residencia de los
los pacientes estaban disponibles; la ubicación de residencia se comparó con la ubicación de las clínicas de diálisis
durante todas las visitas de diálisis en 2014-2018, para crear las mismas categorías.
La información sobre los consultorios de salud y los servicios de diálisis se obtuvo de la Encuesta
de Recursos y Actividades de Salud 2008 y 2017 (Recursos y Actividades de Salud) realizada por el
INEC (https://www.ecuadorencifras.gob.ec/actividades-y-recursos-de-salud/ ).
Toda la preparación, el análisis y la visualización de datos se realizaron en R versión 4.0.3 [34 ], en RStudio
versión 1.3.1093 [35 ], utilizando el pronóstico de paquetes [36 ], ggplot2 [37 ], gg publicación [38 ], refugio [39 ], mapas
[40 ], herramientas de mapas [41 ], trama [42 ], R Color Brewer [43 ] y rgdal [44 ].
Entrevistas cualitativas
Se seleccionó una muestra de conveniencia de 73 proveedores de atención médica. Primero, a través de

conversaciones con la Sociedad de Nefrología del Ecuador, IESS y MSP de los 286 nefrólogos registrados a

práctica, para incluir tantas áreas geográficas como sea posible, tanto en entornos públicos como
privados. En segundo lugar, agregamos médicos y administradores de salud en áreas donde no hay
nefrólogos según las recomendaciones recomendadas por los participantes.
Realizamos entrevistas en profundidad con los proveedores de atención médica en ocho provincias. Este se
divide en dos fases. El primero, con una duración de 2 semanas en junio de 2019, incluyó a 34 nefrólogos y
administradores de salud en las ciudades de Guayaquil (n = 19) y Quito (n = 15), que son las ciudades más grandes
y tienen el mayor número de clínicas y servicios de nefrología. La segunda fase tuvo una duración de 4 semanas
entre julio y agosto de 2019 e incluyó a 39 nefrólogos, administradores de salud y médicos de las provincias de
Manabı,́ Guayas, Los Rıós, Cañar, Esmeraldas, Santo Domingo de Los Tsáchilas, Pichincha e Imbabura. Los detalles
de los participantes están enMesa S5 .
Las entrevistas de la Fase 1 fueron realizadas en persona por dos autores (IT y AMS) en 20 hospitales o clínicas en
Guayaquil y Quito. Las entrevistas de la fase 2 se realizaron en 24 hospitales o clínicas, en persona (n = 28) o por teléfono (n
= 11) por un autor (IT). Durante las entrevistas, presentamos los objetivos del estudio y obtuvimos el consentimiento verbal
para grabar la entrevista. Nuestra plantilla de entrevista presentó 14 preguntas abiertas y sondeos para este estudio (Ver
Texto S1 ) que incluyen: antecedentes profesionales, causas comunes de enfermedad renal, conocimiento y experiencia con
la ERC, características de los pacientes con enfermedad renal, diagnóstico estándar y estrategias de tratamiento, y barreras
para la detección temprana, el tratamiento y la atención.
Todas las entrevistas fueron realizadas en español, grabadas en audio, transcritas y traducidas al inglés. TI y KB los
analizaron. Después de la transcripción, todos los encuestados fueron identificados a través de un número de código para
garantizar el anonimato. Las transcripciones se codificaron posteriormente utilizando un enfoque de teoría fundamental
modificada para desarrollar nuestras categorías temáticas. El análisis implicó la codificación abierta en los márgenes de las
transcripciones. Una vez que se codificaron todas las transcripciones y se terminó una lista de códigos, se revisaron las
transcripciones utilizando la lista selectiva de códigos. La clasificación de códigos en conceptos y luego en categorías se
Basó en notas y clasificación. El gran tamaño de la muestra admite un nivel razonable de saturación.
Participación del paciente y del público
Este documento no informa sobre un estudio clínico, por lo que no participaron pacientes. Si bien el público no
participó en el desarrollo y diseño del estudio, redactaremos un informe de resultados en español para el
Ministerio de Salud Pública de Ecuador y los participantes del estudio, que también difundiremos entre los medios
especializados y otros, y la salud pública. Organizaciones profesionales y de defensa.
Resultados
Los resultados se dividen en cuatro secciones principales: (1) Incidencia y prevalencias crecientes de ERC y ESRD,
donde también analizamos los datos disponibles sobre comorbilidades; (2) Gastos de servicios de salud pública,
hospitalización y diálisis; (3) Nefrólogos, el acceso al tratamiento y el problema de la diálisis, donde también
analizamos los determinantes y pautas del tratamiento de diálisis, y los datos disponibles sobre trasplantes; (4)
Diagnóstico precoz y prevención, donde también analizamos la implicación de los médicos de atención primaria
en la detección. En cada sección, presentamos los datos epidemiológicos cuantitativos y los datos sociológicos
cualitativos al mismo tiempo y de manera integrada.
Aumento de la incidencia y la prevalencia de la ERC y la ESRD
Aumento de pacientes incidentes/prevalentes en diálisis.Según la Base de Datos de Actividades y Recursos
en Salud de Ecuador [45 ], hubo 59.183 tratamientos de diálisis en 2008, lo que supone unos 400 pacientes
crónicos, asumiendo 3 tratamientos por semana. La diálisis era inasequible para la mayoría

pacientes y ESRD resultaron en muerte prematura antes del cambio de política en 2012 que amplió la atención:
“Todos los pacientes que fallecieron [antes] sin diagnóstico en su domicilio o en cualquier otro hospital,fuego
apoyado por el ministerio,y entonces tuvimos un gran flujo de pacientes renales que antes morían sin
tratamiento. . .todos esos pacientes reprimidos entraron de repente en el sistema.”
(Quito, Participante 13)
Los conjuntos de datos del IESS y el MSP muestran un total de 17 484 pacientes en diálisis en 2018 (9641 en el
IESS y 7843 en el MSP), o 567 pacientes por millón de habitantes (pmp). Las estadísticas resumidas de los pacientes
del IESS están enTabla S1 ; no se disponía de datos detallados sobre los pacientes en diálisis con MSP. el numero
de pacientes que reciben diálisis anualmente dentro del sistema IESS de 2015 a 2018 se muestra enFigura 1 ;
durante este período, el número total de pacientes aumentó en más de 2600. Cada año, hubo entre 2311 y 2569
pacientes nuevos en diálisis (i.mi. pacientes que no habían estado recibiendo diálisis el año anterior), o 139–162
pmp, lo que probablemente indica una alta tasa de mortalidad entre este grupo de pacientes.
Figura 1. Número de pacientes del IESS en diálisis, 2015-2018.Gráfica de pacientes del sistema IESS que recibieron diálisis cada año de 2015 a 2018, por tipo: peritoneal
(azul) y hemodiálisis (rojo). El número de pacientes nuevos está representado por la línea negra.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395.g001

El número de pacientes en diálisis peritoneal se mantuvo estático (de 350 a 357 pacientes), mientras que los de
hemodiálisis aumentaron en los 4 años (de 6663 a 9284 pacientes). Si continúa esta tasa anual de aumento, el
número de pacientes con ERC que requiere diálisis para 2023 podría alcanzar al menos 21 365 (intervalo de
confianza del 95 %: 18 255–24 474 ) o 1170 pmp.
El aumento del acceso a la diálisis no ha resuelto la “epidemia silenciosa” de la ERC; la mayoria de los
entrevistados vieron la enfermedad renal como una crisis de salud pública emergente que aumentó
templado durante la última década y se espera que continúe: “el [número de pacientes] está creciendo
abismalmente,solo para darte un ejemplo.en 2009,solo había 4 centros de diálisis en guayaquil.Ahora. . .Conté 16
el año pasado(Guayaquil, Participante 3). El número de establecimientos de salud que ofrecen hemodiálisis ha
crecido un 420 %, de 19 en 2008 a 76 en 2017 [45 ,46 ] (hola s4 ), al igual que el número de máquinas de
hemodiálisis. Mientras que los centros de diálisis anteriormente tenían pocas (3 a 5) máquinas, los entrevistados
información que ahora muchos tienen más de 30 cada uno y la mayoría de los turnos estaban completos. El
numero medio de maquinas por instalacion es 16 [46 ], y los directores médicos entrevistados reportaron listas de
espera de pacientes.
Las bases de datos del MSP y del IESS muestran un aumento de los diagnósticos de ERC (Figs.2 y3 ). entre los
pacientes del sistema IESS, el número con ERC aumentó en un 99,3 % entre 2015 y 2018, de 14 747
Figura 2. Pacientes del IESS con diagnóstico de ERC.Para cada año se indica el número de pacientes individuales con diagnóstico N18 que recibieron atención (emergencia,
internación o ambulatoria) facturada al sistema IESS. Los colores indican el estado de diálisis.

Figura 3. Pacientes con MSP con diagnóstico de ERC.Para cada año, se proporciona la cantidad de pacientes individuales que recibieron atención por ERC (emergencia, hospitalización o ambulatoria) en
un centro asociado al MSP.
a 29 418. Las estadísticas resumidas para pacientes estos están enMesa S2 . En el sistema MSP, el número de
pacientes con ERC aumentaron un 107,3 % entre 2014 y 2018, de 14 525 en 2014 a 30 117 en 2018. Las estadísticas
resumidas de estos pacientes estan enMesa S3 .

ERC y comorbilidades.Los entrevistados informaron que el aumento de la ERC estaba relacionado con el
aumento paralelo de la diabetes y la hipertensión; los entrevistados estimaron que del 60% al 90% de todos los
casos de ERC en Ecuador fueron causados por estas dos ENT. Las causas de la ERC mencionadas por los
nefrólogos entrevistados se centraron en gran medida en una relación sindémica entre la enfermedad renal, la
diabetes, la hipertensión, la obesidad, el nivel socioeconómico y los factores ambientales, como la dieta
(especialmente el consumo de sal), la calidad del agua (salobre, con sedimentos), la exposición química y factores
genéticos. Principalmente, el aumento de la ERC se vio como resultado del aumento de otras ENT: “Ir a mi sala
diálisis] en algún momento,en un turno,100% son diabéticos(Guayaquil, Participante 5). muchas complicaciones
son desencadenadas por el daño renal, y los nefrólogos a menudo atienden a pacientes diabéticos e hipertensos
que les son derivados después de la evaluación de cardiólogos, endocrinólogos, especialistas en medicina interna
o médicos de emergencia.

“Hay programas de prevencion en el ministerio,atencion temprana de la diabetes,hipertensión, obesidad. . .

pero no enfermedad renal cronica.Por que?Porque dentro de las cinco o siete causas [de muerte],en la
sociedad [de nefrólogos],y OPS y OMS,la enfermedad renal cronica no es la causa principal.Más bien se
presenta como consecuencia [de otras condiciones como diabetes e hipertensión]
.[Pero] ahora sabemos que no es solo una consecuencia. . .”
(Guayaquil, Participante 17).
Las comorbilidades fueron comunes entre los pacientes hospitalizados con ERC del IESS. El número de
pacientes con ERC con comorbilidades está enhigo S1 . En 2018, el 22,1% no tenía comorbilidades, el 15,0% tenía
una comorbilidad y el 62,9% tenía dos o más comorbilidades. Las comorbilidades mas comunes entre los
pacientes en 2018 fueron hipertensión primaria (7,1%), diabetes tipo II o tipo I (3,4% cada una), otros trastornos
del tracto urinario (2,7%), insuficiencia cardíaca (1,7%) y neumonía bacteriana (1,0%) (hola 4 ).
Gastos en servicios de salud pública, hospitalización y diálisis

Con el creciente número de pacientes de diálisis, los entrevistados lamentaron la carga financiera actual de la
diálisis, y muchas tuvieron predicciones nefastas de la presión fiscal de estos costos en el presente y futuro
inmediato: “[la diálisis] es un agujero negro [fiscal],pones dinero en ello,el dinero va,el dinero va,el dinero va
(Guayaquil, Participante 5). Esto se reflejó en una creencia dominante de que el enfoque exclusivo en la diálisis ha
hecho poco para abordar los factores de riesgo y las causas de la ERC en etapa tardía. Estos costos son asumidos
en gran medida por los sistemas de seguridad social que operan bajo el IESS y el MSP y, en menor medida, por
las aseguradoras privadas. Según nuestro análisis (Mesa S4 ), a un costo anual de US$17.472/paciente para
hemodiálisis y US$14.940/paciente para diálisis peritoneal, el 11,04% del presupuesto público de salud de
Ecuador de US$2.665 millones [47 ] se gastó solo en diálisis en 2018.
Debido a que las máquinas de diálisis son importadas, algunos nefrólogos entrevistados creían que era
necesario definir mejores los límites de gasto y priorizar a los pacientes más jóvenes para diálisis y trasplantes. Los
pacientes diabéticos también fueron vistos como una prioridad de trasplante, por el alto costo de su tratamiento;
Los gastos de ERC incluyen hospitalizaciones frecuentes y prolongadas para pacientes en hemodiálisis. muchos
médicos sintieron que, si no se aborda, la ERC representa un desafío fiscal importante para el sistema de salud:
“. . .no tenemos el dinero para tratar a toda esta gente,y el presupuesto que se viene una
enfermedad,le van a quitar a otro. . .el estado ecuatoriano no puede darse el lujo de no tratar a un
paciente con enfermedad renal cronica. . .el presupuesto [total de salud] se va a reducir tanto
[debido a esto],no tienes idea”
(Quito, Participante 7).
La hospitalización es una realidad importante para los pacientes con ERC. Entre los pacientes del sistema IESS,
encontramos que entre el 43,2% y el 48,6% de los que tenian ERC estaban hospitalizados al menos un dia al año.
En 2018, encontramos que 3.427 pacientes con ERC fueron hospitalizados, con una duración promedio de 8,4 días
(tablas 1 ).
Nefrólogos, acceso al tratamiento y el problema de la diálisis

Acceso a nefrólogos y servicios de diálisis.La crisis de la ERC hace que las redes de atención primaria,
secundaria y terciaria se vean desbordadas de pacientes que buscan diálisis, según informan nuestros
entrevistados. El apoyo del gobierno a la diálisis fomentó la explosión de

Figura 4. Comorbilidades entre pacientes con ERC en el IESS, 2015-2018.Número anual de pacientes con ERC hospitalizados en el sistema IESS con comorbilidades, 2015-2018. Las
comorbilidades se determinaron mediante códigos individuales de la CIE-10. Muchos pacientes tenían más de una comorbilidad.
los centros de diálisis y el acceso al tratamiento se ha incrementado en las principales ciudades (Guayaquil,
Cuenca, Quito) así como en muchas capitales de provincia. Si bien esto abordó algunas barreras de acceso, los
entrevistados explicaron que los centros de diálisis siguen concentrados en áreas urbanas, con largas demoras
para ver a los nefrólogos. En 2019 había 286 nefrólogos registrados en Ecuador para una población de 17,2
millones de personas ese año, o 16,6 nefrólogos pmp. La nefrología es una especialidad relativamente nueva en el
Ecuador y la mayoría de los entrevistados reportaron haber estudiado en el exterior (Mesa S3 ).
Tabla 1. Hospitalización de pacientes con ERC asociados al IESS
2015 2016 2017 2018

Hospitalizaciones Totales 3,529 3,417 3,973 4,641
Total de Personas Hospitalizadas 2,682 2,707 3,094 3,627
Número medio de hospitalizaciones anuales por paciente 1.3 1.3 1.3 1.3
Rango en Número de Hospitalizaciones Anuales por Paciente 1—8 1—10 1—12 1—12
Duración media de la hospitalización 9,0 días 8,9 dias 8,4 dias 8,4 dias
Rango de Duración de la Hospitalización 1—311 días 1—150 dias 1—168 dias 1—120 días
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395.t001

Fig 5. Mapa de establecimientos que ofrecen diálisis, 2017.A partir de 2017, 76 establecimientos de salud ofrecen diálisis. Estas instalaciones se concentran en areas urbanas, en 21
municipios (cantones) en 13 provincias, como se indica en el mapa. El Cantón Guayaquil cuenta con 25 establecimientos de este tipo, el Cantón Quito cuenta con 17 y el Cantón Cuenca cuenta
estafa 6.
Quevedo y Esmeraldas, ciudades de aproximadamente 210.000 habitantes, no contaban con nefrólogo en el sistema
público nuestro período de estudio. Algunos nefrólogos que entrevistamos enfatizaron la necesidad de que los
nefrólogos estén ubicados en “las provincias” para garantizar que las ciudades medianas estén suficientemente
cubiertas; de lo contrario, la carga financiera de los viajes para los pacientes puede ser abrumadora: “En las zonas
rurales,no hay una sola unidad de diálisis.” (Quito, Participante 13). A partir de 2017, había centros de diálisis en solo 13
de 24 provincias [46 ]. Un mapa que muestra la distribucion nacional de las instalaciones se muestra enhola 5 . Los viajes
interprovinciales necesarios para que los pacientes de diálisis del IESS y MSP accedan a los servicios de diálisis están en
S2 yS3 higos, respectivamente.
Los entrevistados explicaron que la atención de la salud de los pacientes con ESRD en las ciudades rurales, periféricas
y pequeñas no pueden comenzar en el nivel de atención primaria (hola s4 ). Los pacientes normalmente presentados en
ESRD directamente a los servicios de emergencia en hospitales locales que carecían de un nefrólogo o servicios de diálisis,
y pueden morir en emergencias o cuidados intensivos si no hay vacantes en una clínica de diálisis.
En nuestras entrevistas, los nefrólogos insistieron en la necesidad de una atención individualizada y no un abordaje
estandarizado: “los seres humanos no pueden ser estandarizados. . .pensamos diferente,aquí la diálisis es de acuerdo a
lo que vemos es el perfil de riesgo del paciente(Quito, Participante 13). El costo de la diálisis incluye el tratamiento y un
paquete de apoyo. En las clinicas privadas, los pacientes tambien tienen acceso

a nutricionista mensual, psicólogos, trabajadores sociales y otros médicos especialistas como cirujanos vasculares. por el
contrario, dicha atención parece estar disponible con poca frecuencia en muchos establecimientos del MSP y del IESS. La
la mayoría de los nefrólogos, en nuestras entrevistas, información sobre una baja capacidad tanto en los sistemas públicos como
privados, con pacientes que no reciben seguimiento como se indica en las nuevas guías de ERC para pacientes que no se
a veces una diálisis.4 ].
Esperanza de vida y los determinantes sociales del tratamiento de diálisis.La mortalidad en la ERC se puede
mejorar con un tratamiento adecuado en las primeras etapas del curso de la enfermedad. En nuestras entrevistas, la baja
expectativa de vida de muchos pacientes se atribuyó a la presentación asintomática de la ERC en etapa temprana, lo que
dificulta que los pacientes o los médicos primarios la detecten: “llegan tantos pacientes
. . . cuando el 90% del riñón está dañado(Quito, Participante 3). Los entrevistados informes que la falta de síntomas también
contribuyen a una serie de problemas en la derivación de pacientes y el comportamiento de evaluación de la salud: las
personas no aceptan su diagnóstico, especialmente en las primeras etapas, buscan terapias alternativas y hasta un 20%
pueden perder el seguimiento. -hasta etapas muy tardías. Algunos nefrólogos destacan que los pacientes tienen mucho
miedo a la hora de iniciar la diálisis:
“Llegan con mucho miedo,mucha desinformacion. . .el paciente pasa por el limbo durante meses a veces.
Acabamos de tener un paciente que fue ingresado,que salió del hospital [X] y ha pasado dos meses sin diálisis
. . .Por que?Le aterra la diálisis porque tuvo una mala experiencia en el hospital [en el pasado]”
Los entrevistados describieron la fuerte dimensión psicológica y de salud mental de la ERC [17 ,18 ].
Descubrieron que sus pacientes con frecuencia vieron la diálisis como una "sentencia de muerte" y el tratamiento
tensaba emocional y económicamente a toda la familia. Trágicamente, algunos pacientes son abandonados por
sus familias y estan deprimidos; como dijo un medico: “los que no aceptan la enfermedad son los mas rapidos en
irse.”
Los entrevistados identificaron barreras para la atención médica de los pacientes con ERC, incluida la falta de
acceso a un seguro médico, viajes tres veces por semana a los centros de diálisis (la mayoría de los proveedores
no los viajes cubren), problemas burocráticos y administrativos específicos (p. ej., la derivación a un nefrólogo
solo es válido para 2 meses y los pacientes tardarán más en programar una cita dentro de este período) y el
desafío general de la pobreza y el bajo nivel socioeconómico:
“la gente es pobre aqui,no tienen recursos. . .ves que la sala de emergencia está llena los primeros
días del mes y al final del mes porque tienen dinero para el boleto [de autobús]. . .a veces no
tenemos el 100% de stock del medicamento requerido. . .”
(Guayaquil, Participante 17).
Pautas de tratamiento de diálisis.Para atender la necesidad de estándares de atención en ERC, en 2018 el

MSP publicó un conjunto de guías de práctica clínica de ERC, las cuales se describen en la publicación como
“recomendaciones generales” basadas en guías internacionales y evidencia científica de especialistas públicos y
privados . Aunque las nuevas guías no discuten esto, los nefrólogos entrevistados enfatizaron la preferencia
generalizada por la hemodiálisis (calculada en el 90% del total) en el lugar de la diálisis peritoneal. A nivel
regional, la relación promedio es de 6,6 hemodiálisis por paciente en diálisis peritoneal; en 2018 en Ecuador,
estimamos que la relación fue de 26,0 (derivado de datos del sistema IESS).
El enfoque en la hemodiálisis significa que no se fomentan otras modalidades de TRS, como la

diálisis peritoneal y los trasplantes. Muchos médicos recomiendan estimular peritoneal

diálisis (que a menudo se usa en niños), incluido su uso como tratamiento de primera línea para todos los
pacientes. Sin embargo, no es una práctica estándar que los pacientes sean informados de esta opción: “la
la mayoría de los pacientes que acuden a hemo[diálisis] casi no son conscientes de peri[toneal],casos de emergencia
especialmente agudos cuando comienza [solo tratamiento] después de llegar a emergencia(Guayaquil,
Participante 3). En nuestras entrevistas, muchos nefrólogos destacaron que, en comparación con la hemodiálisis,
la peritoneal es menos agresión, se puede realizar en casa y puede prolongar la esperanza de vida, especialmente
para pacientes mayores, con comorbilidades y niños pequeños.

La hemodiálisis requiere que los pacientes visiten los centros de diálisis tres veces por semana
aproximadamente cuatro horas en cada visita. También se requieren exámenes mensuales, así como un régimen
de medicamentos para complicaciones y otras afecciones crónicas. La diálisis peritoneal se realiza en casa y
requiere diálisis diaria de aproximadamente 6 a 8 horas durante la noche o 4 a 6 intercambios durante el día.
Requiere medidas asépticas y capacitación, por lo que la participación de la familia es crucial (para la hemodiálisis,
los familiares deben organizar el transporte y acompañar al paciente, ya que los pacientes suelen estar enfermos
después de la diálisis). Otros factores que limitan la aceptación de la diálisis peritoneal, según los participantes de
nuestra entrevista, incluyeron: preferencias del equipo médico, número limitado de máquinas automatizadas y
riesgos potenciales, infecciones incluidas o disfunción del catéter, peritonitis y anemia. nuestras entrevistas
describieron reticencias hacia la diálisis peritoneal, argumentando que los pacientes que no tienen cuidado
pueden contraer infecciones o porque no tienen las condiciones higiénicas necesarias en el hogar. al mismo
tiempo, los nefrólogos enfatizaron que el manejo del tratamiento peritoneal no es difícil de aprender para los
familiar y debe ampliar: “Si sabes manejar un teléfono Android, sabes cómo operar una máquina de diálisis
peritoneal,y todo el mundo tiene un teléfono Android hoy en día,al menos que se universalice el acceso,entonces
es posible(Quito, Participante 1).
Trasplantes.Los nefrólogos información sobre la infrautilización de los trasplantes y sugirieron que la
reestructuración de la cascada de tratamiento renal para incluir trasplantes podría contribuir significativamente a
la esperanza de vida. Según el Instituto Nacional de Donación y Trasplante de Órganos (INDOT, 2019), en 2018 solo
un hospital público y un hospital público pediátrico estaban acreditados para realizar trasplantes renales;
encontramos que solo hubo 235 trasplantes de riñón en 2018 [48 ], de los cuales 22 fueron de donante vivo, y 226
en 2019, de los cuales 4 fueron de donante vivo [49 ]. Estimamos una tasa de trasplante anual del 2,4% de los
pacientes en diálisis en Ecuador para 2018. Los nefrólogos enfatizaron en la necesidad de promover una “cultura
de la donación” en Ecuador, ya que el número de donantes no ha afectado significativamente. Según un estudio [
50 ], los trasplantes renales pasaron de 58 en 2007 a 249 en 2018. El INDOT reportó en 2018 1623 pacientes en lista
de espera renal, con 420 pacientes nuevos (206 más que el año anterior); El 44% de los que están en lista de espera
son personas de entre 30 y 50 años. Dado el suministro limitado de órganos, existe la necesidad de desarrollar
pautas de política más estrictas para los receptores de trasplantes. Muchos nefrólogos creían que los pacientes
diabéticos y los niños deben tener prioridad debido a los gastos de salud de ambos pacientes y los resultados
positivos para la salud:
“el paciente diabetico cuesta paciente 5 veces mas que cualquier otro porque tiene muchas comorbilidades. . .
y el paciente que más muere en diálisis.70% muere dentro de 5 años,por problemas cardiovasculares,para
que ese paciente sea el que más se beneficiaría con un trasplante. . .”
Piezas faltantes: diagnóstico precoz y prevención

Una consecuencia no deseada del enfoque en la diálisis ha sido la creación de una “nefrología reactiva”
y una “medicina cara” que tiene: “transformarnos en médicos de hemodiálisis.Ese es el problema.ese
es un gran problema(Guayaquil, Participante 3). A pesar de las discusiones

sobre un modelo de salud integrado y acuerdo sobre la necesidad crítica de prevención preventiva, el
enfoque de salud público predominante ha sido el tratamiento terminal. Un médico, reflejando la opinión
de otros, asoció la nueva guía clínica ecuatoriana para la atención primaria al enfoque terminal “invasivo”
de los EE. UU. (que cuesta más), en lugar del énfasis europeo en más pruebas de diagnóstico para
identificar casos tempranos de ERC (Guayaquil, 17).
Pruebas de rutina basicas.Nuestras entrevistas revelaron que las pruebas de orina simple y de bajo costo no
se usan mucho para detectar las primeras etapas del daño renal. Algunos vieron la prueba de orina como una
"biopsia líquida" que brindó la "primera alerta" sobre el daño renal emergente y debería ser una parte de rutina
de los chequeos médicos; otros enfatizaron la necesidad de integrar las pruebas de proteinuria, creatinina y
microalbuminuria (sedimento urinario) en la atención primaria. Hubo un sentimiento ampliamente compartido de
que algunos médicos generales no solicitan pruebas renales, a pesar de que las pruebas de glucosa, colesterol y
triglicéridos en sangre se realizan de forma rutinaria. Otros enfatizaron que el uso de pruebas de orina requería
educar a los médicos para buscar proteínas en la orina, que es una prueba simple, de bajo costo y no invasiva.
Los nefrólogos también destacan la necesidad de abordar la interpretación médica de las pruebas de función renal.
Consideraron problemático un énfasis excesivo en los "valores normales" en las pruebas y la necesidad de calcular la
función renal como tasa de filtración glomerular mediante fórmulas validadas. La guia de enfermedad renal de MSP para
evaluar los niveles de creatinina de la enfermedad renal temprana carece de especificidad en algunas areas, como la forma
de evaluar las etapas tempranas e incluir múltiples factores. Según la edad y el sexo, y las comorbilidades como la
hipertensión y la diabetes, los valores deben interpretarse de manera diferente. Idealmente, las pruebas deben realizarse
anualmente para establecer la función renal de referencia y controlar los cambios a lo largo del tiempo.
Participación de los médicos de atención primaria.Los nefrólogos mencionaron con frecuencia diagnósticos e historias clínicas inadecuadas de los médicos de atención primaria, lo que
contribuir a la incapacidad del sistema de salud para abordar la enfermedad renal en los niveles primario y secundario de atención, lo que ha “desbordado a los nefrólogos” (Guayaquil, Participante 3).
El sistema de clasificación fue visto como "roto", y los nefrólogos que trabajan con pacientes rurales en ciudades con 76 000 a 320 000 habitantes mencionaron que ni siquiera los médicos de salud
ocupacional en empresas privadas detectarían la ERC. Según varios entrevistados, en su experiencia, hasta el 100% de los pacientes podrían acudir a nefrólogos con IRCT, sin haber recibido antes
servicios de nefrología, lo que se refleja en los pocos individuos con ERC estadificados en las estadísticas del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) y el menor número de pacientes con ERC
reportó en comparación con los datos del MSP y el IESS. El fortalecimiento de la detección temprana y la prevención aliviaría la presión sobre los nefrólogos y abordaría el problema de la pérdida de
pacientes durante el seguimiento. Se presta poca atención a retrasar la progresión, incluida la necesidad de diálisis, por ejemplo, abordando la ERC en etapas más tempranas. Algunos vieron esto
como resultado directo del “cabildeo de las empresas, las empresas de hemodiálisis” (Guayaquil, Participante 5). Cualquiera que sea la causa, hubo un acuerdo generalizado de que la prevención es
inexistente y que esto reflejaba un problema sistémico en la organización de la atención primaria de salud y la política de salud: El fortalecimiento de la detección temprana y la prevención aliviaría la
presión sobre los nefrólogos y abordaría el problema de la pérdida de pacientes durante el seguimiento. Se presta poca atención a retrasar la progresión, incluida la necesidad de diálisis, por ejemplo,
abordando la ERC en etapas más tempranas. Algunos vieron esto como resultado directo del “cabildeo de las empresas, las empresas de hemodiálisis” (Guayaquil, Participante 5). Cualquiera que sea la
causa, hubo un acuerdo generalizado de que la prevención es inexistente y que esto reflejaba un problema sistémico en la organización de la atención primaria de salud y la política de salud: El
El fortalecimiento de la detección temprana y la prevención aliviaría la presión sobre los nefrólogos y abordaría el problema de la pérdida de pacientes durante el seguimiento. Se presta poca atención a
retrasar la progresión, incluida la necesidad de diálisis, por ejemplo, abordando la ERC en etapas más tempranas. Algunos vieron esto como resultado directo del “cabildeo de las empresas, las
empresas de hemodiálisis” (Guayaquil, Participante 5). Cualquiera que sea la causa, hubo un acuerdo generalizado de que la prevención es inexistente y que esto reflejaba un problema sistémico en la
organización de la atención primaria de salud y la política de salud: Algunos vieron esto como resultado directo del “cabildeo de las empresas, las empresas de hemodiálisis” (Guayaquil, Participante 5).
Cualquiera que sea la causa, hubo un acuerdo generalizado de que la prevención es inexistente y que esto reflejaba un problema sistémico en la organización de la atención primaria de salud y la política de salud: Alguno
“Hemos deformado por completo el sistema de salud. . .Aquí todo está atomizado [puesto en programas
verticales] y eso es lo que hace que no tengamos nada,en la final. . .no podemos evitar que [nuestros
pacientes] avancen a la etapa 5 [ya que no hay un enfoque en la prevención].”
Para muchos de los nefrólogos que entrevistamos, la principal barrera para la detección temprana era la falta de
conocimiento clínico en los niveles de atención médica más bajos debido a las brechas en la educación médica. Las
pruebas de función renal mediante un simple análisis de sangre son escasas a nivel de atención primaria y secundaria

a pesar de la presencia de comorbilidades significativas como hipertensión y anemia. según nuestros
entrevistados, existe la necesidad de rediseñar la formación en nefrología para estudiantes de medicina, internos
y médicos generales, para que tengan la capacidad de reconocer la ERC temprana.

Prevención basada en la comunidad.Nuestras entrevistas destacan sobre la necesidad de programas de
Prevención basada en la comunidad. Aunque los nefrólogos individuales mencionan algunos programas
locales de prevención, estos fueron raros, no sistemáticos y muchos lamentaron la falta de atención y
financiamiento a esta área crítica. Los nefrólogos formados en el extranjero destacanon la importancia de la
comunicacion en los medios de comunicacion de masas; quienes trabajan con poblaciones indígenas
la necesidad de trabajar en colaboración con los líderes locales porque la medicina tradicional es muy valorada
entre ellos. Algunos recomendaron que las campañas de concientización se integraran con la prevención de la
diabetes y la hipertensión; otros, que estos esfuerzos no se reducen a eventos puntuales sino que se desarrollan
a lo largo del año. Si bien algunas compañías de diálisis han considerado la prevención, Los nefrólogos
expresó su preocupación de que el sector privado pudiera eclipsar los programas nacionales para reducir la
necesidad de diálisis en primer lugar. Esto incluye exámenes de detección a nivel comunitario, pruebas de orina y
un perfil renal anual para grupos de alto riesgo, especialmente aquellos con diabetes e hipertensión y aquellos
que trabajan con agroquimicos. Esto podría basarse en los modelos existentes para la salud maternoinfantil:
“. . .El 95% de las enfermedades renales [se pueden identificar] en el analisis de orina,que cuesta 50 centavos.porque
no se hace?Podríamos hacer una proyección en las escuelas.,en la comunidad. . .tenemos un tamizaje que cuesta 50
centavos y que se debe usar todos los años en todos los niveles. . .a la pantalla,pantalla a un precio extremadamente
bajos.Y si [combinamos pruebas de orina con] pruebas de presión arterial. . .casi el 100% de los diagnósticos renales se
harían.”
Los nefrólogos también información sobre la falta de información accesible a nivel comunitario sobre la
enfermedad renal, lo que contribuye al bajo conocimiento entre los pacientes y la comunidad en general. Friso
que la ERC solo es sintomática en etapas posteriores, muchos pacientes se muestran “sorprendidos” y “escépticos”
cuando los nefrólogos hablan de la gravedad de la enfermedad: “[Algunos] pacientes en diálisis no conocen su
enfermedad o su tratamiento,ni siquiera de manera general. . .hijo totalmente inconsciente.asi que,Pienso que. . .
la prevencion esta fallando,esta fallando mucho(Quito, Participante 5). Otro nefrólogo reflexionó:
“En España [donde entrene],es impresionante porque la gente venía y decía'tengo esto,
tengo esto,Tengo que tomar este [medicamento] y este otro'y casi venian con el
diagnostico.Aquí llega la gente, 'Tomo una pastilla azul pero no se nada de lo que es '. . .es
importante conocer los fundamentos de su enfermedad,saber cuidarse,que tomar,que no
tomar. . .”
Las discusiones sobre la prevención también enfatizaron la necesidad de cambios en el estilo de vida a nivel de
la población y educación para cambiar los comportamientos de riesgo, específicamente para la dieta (reducir la
sal), beber más líquidos y menos automedicación con medicamentos AINE. Algunos nefrólogos asociaron puntos
críticos específicos de ERC con dietas regionales en alto consumo de sal y comida chatarra como refrescos; como
dijo uno: “Mira como ha logrado la obesidad. . .no era asi en nuestro pais [antes].Hay tantos niños obesos.,What
comen en la calle,comidas rapidas,y eso crea un alto riesgo de insuficiencia renal,hipertensión,[y tener] sobrepeso
. . . (Guayaquil, Participante 14).

Discusión
Este artículo se examinará los tres aspectos interrelacionados de la enfermedad renal crónica (ERC) en Ecuador: la
carga de la enfermedad, los mecanismos de acceso y prestación de servicios de salud, y las percepciones y experiencias de
los nefrólogos y otros médicos. Esta investigación ha descubierto brechas críticas en las políticas y prácticas de la ERC en
Ecuador y ha brindado información sobre cómo abordarlas de la mejor manera.
Observamos que el número de pacientes diagnosticados con ERC y enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) ha
advertido con el tiempo en Ecuador, y muchos llegan directamente a la terapia de reemplazo renal durante la atención de
emergencia antes de la detección en la atención primaria. El reconocimiento de la ERC como una enfermedad catastrófica
que merece cobertura gratuita implica redirigir una parte importante del gasto público en salud a los servicios de diálisis,
que pronto pueden volverse insostenibles. Los costos de hospitalización también contribuyen a estos gastos. Los informes
repetidos de falta de pago del gobierno a los proveedores de diálisis muestran que la presión sobre el sector de la salud
pública ya está en un punto de ruptura [30 –32 ].
Nuestra investigación ha revelado un descubrimiento relativo de las pruebas básicas de rutina, los médicos de atención
primaria y los esfuerzos de prevención basados en la comunidad para abordar el problema de la ERC en Ecuador. El
enfoque parece permanecer en un enfoque curativo basado en el hospital. En cambio, los programas de educación y
prevención basada en la comunidad que cuentan con los fondos adecuados podrían proporcionar sistemáticamente
información a nivel comunitario o, mejor aún, diseñar e implementar estrategias en colaboración con los líderes locales.
Además, si se fortalece el primer nivel de atención a través de una mejor capacitación y recursos, las campañas en los
medios de comunicacion para crear conciencia tambien podrian motivar a las personas a buscar atencion medica, donde
serán examinadas periódicamente para detectar comorbilidades que los pongan en riesgo de ERC.
Una vez que los pacientes son diagnosticados con ERC, similar a otros países de América Latina [10 ], la
cobertura de salud no está disponible para todos ellos en Ecuador, donde se estima que solo el 36% de los
pacientes con ERT están en terapia de reemplazo renal y el 45% de los pacientes con ERC en estadios 4 y 5 pueden
morir antes de recibir la terapia de reemplazo renal. No todas las provincias cuentan con nefrólogos mientras que
algunos solo los tienen disponibles en el sector privado. dependiendo de su lugar de residencia, los pacientes
pueden tener que viajar largas distancias para acceder a los servicios de diálisis. La atención restringida a las áreas
urbanas es una gran barrera de acceso e implica un transporte costoso y prolongado, así como demoras en la
atencion medica. Otros países de la región como Argentina y Uruguay cuentan con 34,54 y 46,98 nefrólogos (por
millones de habitantes) pmp, respectivamente [9 ], que es más del doble de los 16,6 nefrólogos pmp del Ecuador.
Debido a que la enfermedad renal crónica y la demanda de terapia de reemplazo renal prevalecen en todas las
provincias de Ecuador, pero existen oportunidades limitadas para especializarse en nefrología a nivel local, el
gobierno debe considerar apoyar programas de especialización en el país, así como redistribuir nefrólogos o
definir otra estrategia para asegurar la consulta de nefrología a través del sector público, al menos en las principales
ciudades. Además, la diálisis peritoneal está subutilizada en Ecuador, al igual que en otros países de América
latinas [29 ], y representa una oportunidad para mejorar la calidad de vida y la esperanza de vida, y reducir la carga
financiera del paciente.
La ERC no se puede manejar sin un registro nacional de pacientes que incluya datos de morbilidad y
muerte Los registros de enfermedades renales permiten la estimación de la demanda, los niveles de
comorbilidades, el cálculo de costos y servicios de salud, y la identificación de puntos críticos geográficos. El
sistema de salud se beneficiaría si la política estableciera claramente las definiciones de ERC y los datos requeridos
del paciente, incluido el estadio de la enfermedad y las estadísticas de seguimiento necesarias. Este es un paso de
política urgente, factible a corto plazo para mejorar la política y la gestión de la ERC en Ecuador. junto con mejoras
en la derivación y la contrarreferencia con consideración de confidencialidad y seguridad de los datos, esto
facilitaría un seguimiento más organizado de los pacientes y proporcionaría evidencia y datos para los
administradores de salud y los encargados de formular políticas.

Nuestra investigación ha identificado varias intervenciones políticas urgentes que pueden ayudar a abordar
esta crisis de salud que se avecina. Los resumimos aquí. En primer lugar, existe la necesidad de mejorar la
concienciación y el conocimiento sobre la ERC y las ENT relacionadas con la población general. En segundo lugar,
también se necesitan cambios en los currículos de educación médica y las pautas de atención primaria, junto con
la capacitación profesional, para mejorar la detección. En tercer lugar, el gobierno debe invertir en el diagnóstico y
tratamiento de la atención primaria de la salud para mejorar la cobertura y la derivación de pacientes a nivel
comunitario, prevenir e impedir la progresión rápida de la ERC y ayudar a construir un registro integral de
pacientes para un control y seguimiento adecuado. En cuarto lugar,27 ], y la integración de problemas en
programas de desarrollo [24 ] y promocion de la salud basada en la comunidad [25 ,26 ] debe ser considerado
seriamente. Finalmente, dado que la enfermedad renal crónica de origen desconocido (ERCd), o nefropatía
mesoamericana, ha surgido como un problema importante de salud pública en poblaciones con condiciones
laborales similares a las experimentadas en la costa de Ecuador, se necesita investigación futura para determinar
si está presente en Ecuador. , como se ha documentado en Centroamérica y otros países.
Este estudio tiene varias limitaciones. Nuestra estimación de 567 pacientes de diálisis pmp en Ecuador no incluye todos
los posibles pacientes con ESRD en el país, incluidos los casos no diagnosticados o no informados, y los pacientes que
posiblemente utilicen sistemas de salud privados. También carecemos de datos sobre la cantidad de pacientes que
necesita diálisis pero están en listas de espera y pacientes que dependen únicamente del sector privado. Como en otros
paises latinoamericanos [29 ], la falta de datos sobre la estadificación de la ERC y las listas de espera del TSR limita nuestra
evaluación de la ERC y la ESRD. Los conjuntos de datos no tienen el nivel de detalle de los registros médicos, lo que
significa que utiliza una imagen incompleta de la salud de cada paciente. Los datos sobre comorbilidades se
restringieron a los del sistema IESS y también podrían estar subregistrados, por lo que su carga entre los pacientes con
ERC no se puede cuantificar con mayor precisión. Sin embargo, los conjuntos de datos analizados aquí representan los
datos nacionales más completos disponibles, compilando por primera vez datos de los sistemas MSP e IESS.
Información de soporte
Cuadro S1. Pacientes del IESS en diálisis, 2015-2018.Los datos se basan en números o porcentajes
según se indica.
(DOCX)
Tabla S2. Pacientes del IESS con ERC, 2015-2018.Los datos se determinan como números o porcentajes según
se indica.
(DOCX)
Cuadro S3. Pacientes con MSP y ERC, 2014-2018.Los datos se determinan como números o porcentajes según se
índica.
(DOCX)
Mesa S4. Costo estimado de la diálisis para el sistema de salud pública ecuatoriano.
(DOCX)
Mesa S5. Características de los entrevistados.

(DOCX)
S1 Fig. Comorbilidades entre pacientes del IESS con ERC, 2015-2018.Los datos de comorbilidad fueron
disponibles para los pacientes del IESS con ERC que han sido hospitalizados en cada año. El número total de
comorbilidades para cada paciente está en el gráfico.

(DOCX)

S2 Fig. Viaje de pacientes a las clínicas de diálisis del IESS, 2015-2018.Los datos incluyen todas las visitas al
servicio de diálisis de 2015 a 2018 para pacientes en el sistema IESS, que cubre 17 provincias de 24. La ubicación
de su derivación inicial se comparó con las visitas a los servicios de diálisis y si la diálisis se brindó en la misma
provincia que la derivacion. (verde), una provincia vecina (azul) o más lejana (rojo). Los pacientes de Los Ríos,
Chimborazo y Loja tienen que viajar con mayor frecuencia a otra provincia para diálisis.
(DOCX)
S3 Fig. Viajes de pacientes para servicios del MSP, 2014–2018.Los datos incluyen todas las visitas relacionadas
con la ERC de 2014 a 2018 para pacientes en el sistema MSP, que cubre 23 provincias de 24 (la provincia de
Galápagos carece de servicios de diálisis). La ubicación de la residencia del paciente se comparó con las visitas
relacionadas con el ERC y si estas visitas eran de la misma provincia que la residencia del paciente (verde), una
provincia vecina (azul) o de más lejos (rojo). Los pacientes de Bolívar y Carchi en el altiplano andino, y Zamora
Chinchipe y Orellana en la región amazónica, tienen que viajar con mayor frecuencia a otra provincia para el
servicio relacionado con la ERC.
(DOCX)
S4 Fig. Red de servicios de salud ecuatoriana desde la perspectiva de un paciente con terminal ERC.
FUENTES: Registro Estadístico de Recursos y Actividades en Salud [46 ]; Registro Oficial del Gobierno del
Ecuador Nº 428, Suplemento, 30 de enero de 2015; Directrices Técnicas Ministerio de Salud 2014 [Norma
tecnica Subsistema de referencia,derivación,contrareferencia,referencia inversa y transferencia del
Sistema Nacional de Salud]; Centros especializados en salud renal autorizados 2019 [Centros
especializados en salud renal con licencias emitidas]; Entrevistas. (DOCX)
Texto S1. Preguntas de entrevista con informantes clave en inglés y español.
(DOCX)
Expresiones de gratitud
Agradecemos a la Fundación Octaedro y al Ministerio de Salud Pública por obtener y proporcionar datos
anonimizados, y agradecemos a todas las personas que participaron en el estudio.
Contribuciones de autor
Conceptualización:Kevin Louis Bardosh, Ramya Bhargava, Ramón García-Trabanino, Ame-
lia Goldsmith, Anna M. Stewart-Ibarra.
Curación de datos:Irene Torres, Rachel Sippy.
Analisis formales:Irene Torres, Rachel Sippy, Kevin Louis Bardosh, Martıń Lotto-Batista.
Adquisicion de fondos:Sriram S. Narsipur, Anna M. Stewart-Ibarra.
Investigación:Irene Torres, Abigail E. Bideaux.
Metodología:Kevin Louis Bardosh, Amelia Goldsmith, Anna M. Stewart-Ibarra.
Supervisión:Sriram S. Narsipur.
Validación:Ramya Bhargava, Ramón García-Trabanino.
visualizacion:Rachel Sippy.
Redacción – borrador original:Irene Torres, Rachel Sippy, Kevin Louis Bardosh.

Redacción – revisión y edición:Irene Torres, Rachel Sippy, Kevin Louis Bardosh, Ramya Bhar-
gavá, Ramón García-Trabanino, Anna M. Stewart-Ibarra.
Referencias
1.Bikbov B, Purcell CA, Levey AS, Smith M, Abdoli A, Abebe M, et al. Carga mundial, regional y nacional de la
enfermedad renal crónica, 1990-2017: un análisis sistemático de la carga mundial de la enfermedad
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Enfermedad renal crónica en Ecuador: un análisis

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social eshttps://www.iess.gob.ec/

PLOS UNO |htt ps://doi.org/10.1371/journal.pone.026539516 de marzo de 2022 1 / 21

Fondos:IT, AMSI, ML, SN, KB y RS recibieron el

PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 2 / 21

en el pais [30 –32 ].

Datos y análisis epidemiológicos

código N18 (IESS Externos). Otro conjunto de datos de la sanidad publica

PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 3 / 21

Todos los datos fueron anonimizados.

comorbilidad más comunes se determinaron observando las comorbilidades totales.

Se seleccionó una muestra de conveniencia de 73 proveedores de atención médica. Primero, a través de

PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 4 / 21

nefrólogos según las recomendaciones recomendadas por los participantes.

Participación del paciente y del público

Aumento de la incidencia y la prevalencia de la ERC y la ESRD

Aumento de pacientes incidentes/prevalentes en diálisis.Según la Base de Datos de Actividades y Recursos

PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 5 / 21

(Quito, Participante 13)

PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 6 / 21

PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 7 / 21

resumidas de estos pacientes estan enMesa S3 .

PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 8 / 21

“Hay programas de prevencion en el ministerio,atencion temprana de la diabetes,hipertensión, obesidad. . .

(Guayaquil, Participante 17).

Gastos en servicios de salud pública, hospitalización y diálisis

(Quito, Participante 7).

Nefrólogos, acceso al tratamiento y el problema de la diálisis

PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 9 / 21

Ecuador y la mayoría de los entrevistados reportaron haber estudiado en el exterior (Mesa S3 ).

Tabla 1. Hospitalización de pacientes con ERC asociados al IESS

2015 2016 2017 2018

Total de Personas Hospitalizadas 2,682 2,707 3,094 3,627

PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 10 / 21

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a veces una diálisis.4 ].

(Quito, Participante 13).

(Guayaquil, Participante 17).

Pautas de tratamiento de diálisis.Para atender la necesidad de estándares de atención en ERC, en 2018 el

El enfoque en la hemodiálisis significa que no se fomentan otras modalidades de TRS, como la

PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 12 / 21

para pacientes mayores, con comorbilidades y niños pequeños.

(Quito, Participante 11)

Piezas faltantes: diagnóstico precoz y prevención

PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 13 / 21

(Quito, Participante 13)

PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 14 / 21

a pesar de la presencia de comorbilidades significativas como hipertensión y anemia. según nuestros

y médicos generales, para que tengan la capacidad de reconocer la ERC temprana.

(Quito, Participante 13)

(Quito, Participante 3).

PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 15 / 21

Ecuador y ha brindado información sobre cómo abordarlas de la mejor manera.

financiera del paciente.

PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 16 / 21

Mesa S5. Características de los entrevistados.

comorbilidades para cada paciente está en el gráfico.

PLOS UNO |https://doi.org/10.1371/journal.pone.0265395 16 de marzo de 2022 17 / 21

Texto S1. Preguntas de entrevista con informantes clave en inglés y español.

Curación de datos:Irene Torres, Rachel Sippy.

Adquisicion de fondos:Sriram S. Narsipur, Anna M. Stewart-Ibarra.

Investigación:Irene Torres, Abigail E. Bideaux.