FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ORIENTASI CASN

DATA UMUM PASIEN MASUK

Cara Masuk Pasien : Jalan / Kursi / Brancard / lain-lain .........Pengantar pasien ....................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status :
Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Tanggal Masuk RS:........../ jam....
Tanggal Pengkajian:........./jam .....
Sumber informasi : pasien/keluarga/rekam medis, dll
Diagnosa Medis :
Penanggung Jawab pasien :
 Nama : inisial
 Hubungan dengan pasien :...
 Pekerjaan :...
II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Riwayat Penyakit Dahulu

b. Riwayat Penyakit Keluarga

c. Riwayat Alergi

d. Riwayat Pengunaan Obat-obatan

No Nama obat Dosis rute Terakir minum keterangan

e. Riwayat Merokok
Tidak Ya jika ya, jumlah batang dalam 1 hari .................
f. Riwayat Transfusi darah
Tidak Ya
Reaksi Alergi ? Tidak Ya , jika Ya jelaskan....................
g. Tindakan/terapi yang sudah diberikan
III. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
a. Keluhan Utama:

Keluhan Penyerta :

.
b. Alasan Masuk (Riwayat Penyakit Saat Ini)

IV. PENGKAJIAN

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum Sakit Saat Sakit

Persepsi tentang status

kesehatan

Persesi tentang menejemen

kesehatan

Perilaku perawatan kesehatan :

aktivitas mendapatkanprmosi
kesehatan, pencegahaan
penyakit, terapi medis dan
tindak lanjut

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum Sakit Saat Sakit

A.....TB.....BB.....IMT.....BBI....BBN

Konsumsi makanan & minuman :

jumlah dan jenis, kesukaan,
dihindari

Konsumsi suplemen makanan

3. Pola eliminasi

Sebelum Sakit Saat Sakit

Pola defekasi dan eliminasi urine

 Karakterstik, jumlah, bau, warna
pada urine dan feses
Penggunaan obat laksatif

Penggunaan alat bantu untuk

eliminasi

Keluhan nyeri dan tidak nyaman

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit Saat Sakit

Pola olah raga, aktvitas

keseharian, kegiatan rekreasi

Kegiatan sehari-hai yang

memerlukan energi, dibantu atau
tidak

Perasaan tidak nyaman atau esak

nafasa saat aktivitas

Kaji aktivitas kehidupan sehari-

hari

Kesimpulan Ketergantungan :

5. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum Sakit Saat Sakit

Pola tidur setiap hari

Persepsi tentang kualitas tidur dan

kuantitas tidur
Penggunaan alat atau obat bantu
tidur

6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

Sebelum Sakit Saat Sakit

Keadekuatan fungsi
pengelihatan, pendengaran,
pengecapan, peraba, penghidu
Persepsi tentang
penatalaksanaan nyeri
Penggunaan bahasa, memori,
keputusan

7. Pola pesepsi diri dan Konsep Diri

 Sebelum Sakit Saat Sakit

Penilaian sikap tentang dirinyaa

sendiri
Perseppsi tentang kemampuan,
citra diri, harga diri, identitas diri,
ideal diri, gambaran diri
Posture dan gerakan tubuh,
kontak mata, suara dan pola
bicara

8. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Sebelum Sakit Saat Sakit

Kepuasaan terhadap hubungan

seksual
Pola reproduktif

Riwayat perimenepous dan

menstruasi pada wanita

9. Pola Peran dan Hubungan

Sebelum Sakit Saat Sakit

Persepsi tentang peran utama,

huubungan dan anggung jawab
dalam siatuasi hidup saatt ini
Kepuasan atau gangguan dalam
peran dan hubungan

10. Pola Managemen koping stress

Sebelum Sakit Saat Sakit

Metode menangani stres

Sistem pendukng

Persepsi kemampuan untuk

mengendalikan dan mengatasi
situasi.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Sebelum Sakit Saat Sakit

Persepsi nilai, tujuan, keyakinan

(termasuk spiritualitas) yang
memantauan pilihan ataua
keputusan
Persepsi konflik nilai, keakinan,
atau harapan, yang berhubungan
dengan kesehatan.
V. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum

 Tingkat Kesadaran
Kualitatif :
Kuantitatif : E ......, M ........, V ............... Total Nilai :

 Tanda Vital
a. Tekanan Darah : ..mmHg
b. Suhu : ...oC
c. Respiration rate (RR) : ..x/menit
d. Nadi :...x/menit

 Pengkajian Head To Toe

Nb : khusus pada pasein gangguan persarafan wajib disertakan pemeriksaan 12 saraf
kranial, reflek, koordinasi

a. Kepala
Inspeksi : ..........................................................................
Palpasi : ........................................................................

b. Wajah
Inspeksi : ...............................................................................
Palpasi : .............................................................................

c. Mata
Inspeksi : ...............................................................................
Palpasi : .........................................................................

d. Telinga
Inspeksi : ..............................................................................
Palpasi : .......................................................................

e. Leher
Inspeksi : ......................................................................
Palpasi : ...................................................................
Auskultasi : ....................................................................

f. Dada
Inspeksi : ...............................................................................
Palpasi : .........................................................................
Perkusi : ................................................................................
Auskultasi : ....................................................................

g. Jantung
Inspeksi : .........................................................................
Palpasi : ...........................................................................
Perkusi : ..............................................................................
Auskultasi : ............................................................................
 h. Abdomen
Auskultasi : ............................................................................
Inspeksi : ................................................................................
Palpasi : ..................................................................................
Perkusi : ...........................................................................

i. Genetalia
Inspeksi : ...............................................................................
Palpasi : .............................................................................

j. Ekstremitas
Inspeksi : ..........................................................................
Palpasi : ...........................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium

Tgl Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Intepretasi

b. Pemeriksan Radiologi
(Foto Thorak, MRI, CT Scan, dll)

c. PROGRAM TERAPI
Tanggal/jam Nama obat golongan Dosis pasien Efek samping Rute TTD/NAMA

ANALISA DATA
Data Fokus Problem Etiologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal/Jam No. Diagnosa Diagnosa Keperawatan Tanda Tangan

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal/ No. DP (diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional Tanda tangan &
jam Keperawatan) Kriteria nama
Hasil

IMPLEMENTASI

Tanggal/jam No. DP Implementasi Tanda Tangan

EVALUASI

Tanggal/jam No. DP Evaluasi Tanda tangan

S : ..........................................
O : .......................................
A : ............................................
P : ...............................................