A.

JADWAL KEGIATAN
Minggu Materi Waktu Metode Penanggung
/ Hari Jawab
ke
Mg 2 1. Proses timbang terima : Diskusi, Karu &
Hari ke a. Mengetahui proses timbang BST perceptor
1-3 terima di ruangan
b. Mengetahui pembagian
pasien berdasarkan tingkat
ketergantungan
c. Mengetahui sistem MPKP di
ruang rawat
2. Pengenalan ruangan
a. Mengetahui denah ruangan,
tempat penyimpanan file
RM, tempat penyimpanan
alkes, tempat penyimpanan
linen dll
b. Mengetahui pembagian
ruangan dan pengaturan
ruangan
3. Mengenal tehnik menerima
pasien baru
a. Menyiapkan ruangan untuk
pasien baru
b. Mengorientasikan pasien
baru di ruang rawat
4. Melakukan proses keperawatan
dengan pendampingan karu
a. Melakukan pengkajian
keperawatan
b. menegakkan diagnosa
keperawatan
c. Merencanakan tindakan
keperawatan
d. Melakukan tindakan
keperawatan
e. mengevaluasi tindakan
keperawatan
5. Melakukan dokumentasi
keperawatan dengan
pendampingan karu
a. Penulisan catatan
keperawatan yang meliputi
form pengkajian, diagnosa
keperawatan, implementasi,
resume keperawatan,
discharge planing, edukasi
pasien, assesment nyeri,
resiko jatuh, EWS
b. Melengkapi berkas RM

Mg ke 2 1. Pengenalan manajemen obat di Diskusi Karu &

hari ke ruangan : & BST perceptor
4-6 a. Mengetahui jenis obat yang
digunakan
b. Mengetahui cara dan
tempat penyimpanan obat
c. Mengetahui 6 benar
pemberian obat
d. Menghitung dosis obat
2. Mengenal persiapan pasien
pulang
a. Menyiapkan kartu kontrol
b. Menyiapkan berkas pasien
pulang
c. Menyiapkan obat pulang
d. Meretur obat sisa pasien
e. Menginput billing pasien
f. Memulangkan pasien
3. Pengenalan alat
a. Menggunakan infus pump
b. Menggunakan EKG
c. Menggunakan BSM
d. Menggunakan inhalasi
e. Menggunakan syringe pump
f. Menggunakan CTG (bidan)
4. Melakukan tindakan
keperawatan dengan
pendampingan karu
a. Memberikan terapi
b. Melakukan pemasangan
infus
c. Melakukan pemasangan DC
d. Melakukan pemasangan
NGT
e. Mengambil sampel darah
Mg 3 1. Mengenalkan IT RS Diskusi, Karu &
a. Menarik list order BST & perceptor
b. Membuka data pemeriksaan praktik
penunjang
c. Melakukan input tindakan
d. Membuat no resume
e. Melakukan verifikasi
f. Memulangkan pasien
g. Melakukan clean bed
2. Menyiapkan pasien pre op
dengan pendampingan karu
a. Menyiapkan inform consent
b. Menyiapkan form pre op
c. Melaksanakan persiapan
pre op

3. Melakukan implementasi
keperawatan pada pasien
dengan pendampingan karu
Mg 4 1. Mengetahui alur pasien dari Diskusi Karu &
poliklinik & BST perceptor
a. Alur p/b
b. Alur poliklinik ke
pemeriksaan penunjang
c. Alur pasien rawat inap dan
poliklinik
d. Alur operasi elektif
e. Alur berkas RM
2. Mengetahui tehnik :
a. Memasukkan data medis
b. Membuat surat keterangan
sehat
c. Membuat surat ijin dokter

Mg 5 1. Mengenal dan melakukan Diskusi, Karu &

konsul internal dan eksternal BST & perceptor
dokter spesialis dengan praktik
metode SBAR dengan
pendampingan karu
2. Menyiapkan dan
melaksanakan prosedur
pemeriksaan penunjang
meliputi laboratorium,
radiologi dan pemeriksaan
diagnostik lain dan resep
dengan pendampingan karu
3. Melakukan dokumentasi
keperawatan secara mandiri
meliputi :
a. Pengisian pengkajian
sampai dengan catatan
perkembangan
keperawatan
b. Format penerimaan pasien
baru,. pasien pulang dan
pasien pindah ruang
4. Melakukan perawatan hygiene,
mengganti alat tenun dengan
pasien atau tanpa pasien di
atasnya, membantu pasien
makan, membantu pasien BAB
dan BAK secara mandiri
5. Menerima, mengorientasikan
dan melakukan pengkajian
p/b secara mandiri
6. Mampu menyediakan material
urine dan feces untuk
pemeriksaan laboratorium
secara mandiri

Mg 6 1. Melakukan tindakan Diskusi, Karu &

 IV/IM/IC/SC, obat oral/supp BST & perceptor
(anal/vaginam), inhalasi, praktik
perawatan luka, pemasangan
infus dengan didampingi karu
2. Melakukan perawatan jenazah
dan menggunakan peralatan
dan fasilitas dengan
pendampingan karu
3. Melakukan komunikasi
terapeutik dengan asertif pada
pasien/ keluarga dengan
pendampingan karu meliputi :
a. Penjelasan prosedur
tindakan dan pengobatan
b. Pendidikan kesehatan
4. Melaporkan kondisi pasien /
pemeriksaan laboratorium via
telepon ke DPJP secara
mandiri
5. Mengetahui persiapan
prosedur lumbal / pleura
pungsi

Mg 7 1. Melakukan perawatan pasien Diskusi, Karu &

dengan ketergantungan total BST & perceptor
dengan pendampingan karu praktik
2. Melakukan kolaborasi dengan
bagian lain seperti
laboratorium, radiologi, apotik,
administrasi dengan
pendampingan karu
3. Menyiapkan prosedur pre /
post operasi secara mandiri
4. Melakukan tindakan injeksi,
obat supp / oral, inhalasi,
NGT, DC, infus dan perawatan
luka secara mandiri
5. Mendampingi visit dokter
dengan pendampingan karu
6. Mengelola pasien selama 3
hari dan dibuat kasus
kelolaan dengan didampingi
karu

Mg 8 1. Melakukan perawatan pasien Diskusi Karu &

dengan ketergantungan total & praktik perceptor
secara mandiri
2. Melakukan komunikasi
terapeutik dengan asertif pada
pasien/ keluarga secara
mandiri meliputi :
c. Penjelasan prosedur
tindakan dan pengobatan
 d. Pendidikan kesehatan
3. Melaporkan kondisi pasien /
pemeriksaan laboratorium via
telepon ke DPJP secara
mandiri
4. Melakukan kolaborasi dengan
bagian lain seperti
laboratorium, radiologi, apotik,
administrasi secara mandiri
5. Melakukan presentasi kasus

B. PENILAIAN ORIENTASI
Yang dinilai pada masa orientasi adalah :
1. Sikap oriente selama proses orientasi
2. Absensi
3. Tindakan mandiri
4. Komunikasi
5. Motivasi

Aspek yang Kurang Cukup Baik Baik sekali

dinilai
Sikap Kurang Empati ke Memperhatikan Peduli dan empati
berempati pasien cukup kebutuhan dengan pasien dan
terhadap pasien tanpa lingkungannya
pasien diminta
Absensi Tidak Tidak Absensi 100% Absensi 100%
mengikuti mengikuti meluangkan
proses proses waktu untuk
orientasi > 2 orientasi < 2 belajar di ruangan
hari hari setelah orientasi
Tindakan Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan
mandiri tindakan beberapa tindakan sesuai tindakan sesuai
tidak sesuai tindakan tidak dengan SPO SPO dengan
SPO sesuai SPO inisiatif cukup
baik
Komunikasi Kurang Komunikasi Komunikasi Sangat
komunikatif standar baik komunikatif
Motivasi Inisiatif Inisiatif Keingintahuan Motivasi kerja
kurang, cukup, cukup tinggi, menjadi inspirasi
motivasi motivasi kerja motivasi kerja perawat baru
kerja kurang standar cukup baik lainnya

LAMPIRAN
 TARGET KOMPETENSI

NO KOMPETENSI TGL/ TGL/ TGL/ TGL TGL/ TGL/ TGL/ TGL/

TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD

1 Melaksanakan
pengkajian
keperawatan dan
kesehatan yang
sistematis.

2 Diagnosa
keperawatan (analisa
dan interpretasi data
secara akurat)

3 Perencanaan &
implementasi

4 Menerapkan prinsip
infeksi nosokomial

5 Memfasilitasi
pemenuhan
kebutuhan oksigen

6 Memfasilitasi
pemenuhan cairan
dan elektrolit

7 Melakukan perawatan
luka

8 Mengukur tanda-
tanda vital

9 Memberikan obat
sesuai prinsip 6B

10 Mengelola pemberian
darah dan produk
darah secara aman

11 Evaluasi/
mengevaluasi
efektifitas tindakan

12 Menerapkan prinsip
etika dalam
keperawatan :
otonomi (autonomy),
berbuat baik
(beneficience),
keadilan (justice),
tidak merugikan (non
maleficience),
kejujuran (veracity),
menepati janji
(fidelity), kerahasiaan
 (confidentiality),
akuntabilitas
(accountability)

13 Melakukan
komunikasi
interpersonal dalam
melaksanakan
tindakan keperawatan
:
a. Pendekatan klien
dan keluarga
b. komunikasi
dengan teman
sejawat

KETRAMPILAN LAIN
FORMAT PENILAIAN ASKEP
Nama Perawat :
Ruang :
Tanggal Pelaksanaan :

NILAI
BOBOT x
NO KOMPONEN PENILAIAN BOBOT
0 1 2 NILAI

1. Kelengkapan data pengkajian 5

2. Validitas data pengkajian 5
3. Ketepatan perumusan diagnosa 5
4. Prioritas diagnose 5
5. Ketepatan perumusan tujuan dan 5
kriteria hasil
6. Perencanaan tindakan keperawatan 5
7. Rasionalisasi tindakan keperawatan 5
8 Implementasi 5
9 Evaluasi (SOAP) 5
10 Penampilan laporan asuhan 5
keperawatan
BOBOT 50

NILAI BATAS LULUS (NBL) : 75 (Tujuh Puluh Lima)

NILAI =………………………..
Ket ; 0 : Kurang, 1 : Cukup, 2 : Baik

Karu

(…………........)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ORIENTASI CASN

DATA UMUM PASIEN MASUK

Cara Masuk Pasien : Jalan / Kursi / Brancard / lain-lain .........Pengantar pasien ....................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status :
Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Tanggal Masuk RS:........../ jam....
Tanggal Pengkajian:........./jam .....
Sumber informasi : pasien/keluarga/rekam medis, dll
Diagnosa Medis :
Penanggung Jawab pasien :
 Nama : inisial
 Hubungan dengan pasien :...
 Pekerjaan :...
II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Riwayat Penyakit Dahulu

b. Riwayat Penyakit Keluarga

c. Riwayat Alergi

d. Riwayat Pengunaan Obat-obatan

No Nama obat Dosis rute Terakir minum keterangan

e. Riwayat Merokok
Tidak Ya jika ya, jumlah batang dalam 1 hari .................
f. Riwayat Transfusi darah
Tidak Ya
Reaksi Alergi ? Tidak Ya , jika Ya jelaskan....................
g. Tindakan/terapi yang sudah diberikan
III. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
a. Keluhan Utama:

Keluhan Penyerta :
.
b. Alasan Masuk (Riwayat Penyakit Saat Ini)

IV. PENGKAJIAN

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

 Sebelum sakit & saat sakit
 Persepsi tentang status kesehatannya
 Persesi tentang menejemen kesehatan
 Perilaku perawatan kesehatan : aktivitas mendapatkanprmosi kesehatan, pencegahaan
penyakit, terapi medis dan tindak lanjut

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

 Sebelum sakit & saat sakit
A:......TB...........BB.........IMT............BBI....BBN...
B:..............................................................................
C:..............................................................................
D:...............................................................................
 Konsumsi makanan & minuman : jumlah dan jenis, kesukaan, dihindari
 Konsumsi suplemen makanan

3. Pola eliminasi
 Sebelum sakit & Saat sakit
 Pola defekasi dan eliminasi urine
 Karakterstik, jumlah, bau, warna pada urine dan feses
 Penggunaan obat laksatif
 Penggunaan alat bantu untuk eliminasi
 Keluhan nyeri dan tidak nyaman

4. Pola Aktivitas dan Latihan

 Sebelum sakit & saat sakit
 Pola olah raga, aktvitas keseharian, kegiatan rekreasi
 Kegiatan sehari-hai yang memerlukan energi, dibantu atau tidak
 Perasaan tidak nyaman atau esak nafasa saat aktivitas
 Kaji aktivitas kehidupan sehari-hari
 Kesimpulan Ketergantungan :

5. Pola Istirahat dan Tidur

 Sebelum sakit & saat sakit
 Pola tidur setiap hari
 Persepsi tentang kualitas tidur dan kuantitas tidur
 Penggunaan alat atau obat bantu tidur

6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif

  Sebelum sakit & saat sakit
 Keadekuatan fungsi pengelihatan, pendengaran, pengecapan, peraba, penghidu
 Persepsi tentang penatalaksanaan nyeri
 Penggunaan bahasa, memori, keputusan

7. Pola pesepsi diri dan Konsep Diri

 Sebelum sakit & saat sakit
 Penilaian sikap tentang dirinyaa sendiri
 Perseppsi tentang kemampuan, citra diri, harga diri, identitas diri, ideal diri, gambaran
diri
 Posture dan gerakan tubuh, kontak mata, suara dan pola bicara

8. Pola Seksualitas dan Reproduksi

 Sebelum sakit & saat sakit
 Kepuasaan terhadap hubungan seksual
 Pola reproduktif
 Riwayat perimenepous dan menstruasi pada wanita

9. Pola Peran dan Hubungan

 Sebelum sakit & saat sakit
 Persepsi tentang peran utama, huubungan dan anggung jawab dalam siatuasi hidup saatt
ini
 Kepuasan atau gangguan dalam peran dan hubungan

10. Pola Managemen koping stres

 Sebelum sakit & saat sakit
 Metode menangani stres
 Sistem pendukng
 Persepsi kemampuan untuk mengendalikan dan mengatasi situasi.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

 Sebelum sakit & saat sakit
 Persepsi nilai, tujuan, keyakinan (termasuk spiritualitas) yang memantauan pilihan ataua
keputusan
 Persepsi konflik nilai, keakinan, atau harapan, yang berhubungan dengan kesehatan.

V. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum

 Tingkat Kesadaran
Kualitatif :
Kuantitatif : E ......, M ........, V ............... Total Nilai :

 Tanda Vital
a. Tekanan Darah : ..mmHg
b. Suhu : ...oC
c. Respiration rate (RR) : ..x/menit
d. Nadi :...x/menit

 Pengkajian Head To Toe

Nb : khusus pada pasein gangguan persarafan wajib disertakan pemeriksaan 12 saraf
kranial, reflek, koordinasi

a. Kepala
Inspeksi : ..........................................................................
Palpasi : ........................................................................

b. Wajah
Inspeksi : ...............................................................................
Palpasi : .............................................................................

c. Mata
Inspeksi : ...............................................................................
Palpasi : .........................................................................

d. Telinga
Inspeksi : ..............................................................................
Palpasi : .......................................................................

e. Leher
Inspeksi : ......................................................................
Palpasi : ...................................................................
Auskultasi : ....................................................................

f. Dada
Inspeksi : ...............................................................................
Palpasi : .........................................................................
Perkusi : ................................................................................
Auskultasi : ....................................................................

g. Jantung
Inspeksi : .........................................................................
Palpasi : ...........................................................................
Perkusi : ..............................................................................
Auskultasi : ............................................................................

h. Abdomen
Auskultasi : ............................................................................
Inspeksi : ................................................................................
Palpasi : ..................................................................................
Perkusi : ...........................................................................

i. Genetalia
Inspeksi : ...............................................................................
Palpasi : .............................................................................

j. Ekstremitas
Inspeksi : ..........................................................................
Palpasi : ...........................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium

Tgl Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Intepretasi

b. Pemeriksan Radiologi
(Foto Thorak, MRI, CT Scan, dll)

c. PROGRAM TERAPI
Tanggal/jam Nama obat golongan Dosis pasien Efek samping Rute TTD/NAMA

ANALISA DATA
Data Fokus Problem Etiologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal/Jam No. Diagnosa Diagnosa Keperawatan Tanda Tangan

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal/ No. DP (diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional Tanda tangan &
jam Keperawatan) Kriteria nama
Hasil
IMPLEMENTASI

Tanggal/jam No. DP Implementasi Tanda Tangan

EVALUASI

Tanggal/jam No. DP Evaluasi Tanda tangan

S : ..........................................
O : .......................................
A : ............................................
P : ...............................................