SURAT PERNYATAAN

KETIDAKMAMPUAN MEMBAYAR KENAIKAN TARIF SEWA LAHAN

Assalamualaikum Wr Wb

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan ketidakmampuan untuk melakukan pembayaran kenaikan tarif sewa
lahan yang ditetapkan oleh Dinas Perhubungan Bidang Perhubungan Laut di area pelabuhan tanglok
Kabupaten Sampang, dikarenakan penurunan aktivitas perekonomian akibat pandemi COVID-19
yang berdampak signifikan terhadap usaha jual/beli pasir yang berada di sekitar Area Pelabuhan
Tanglok yang mengakibatkan kesulitan ekonomi bagi pengusaha pasir sehingga tidak adanya
pembiayaan untuk melakukan pembayaran tersebut.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Sampang, Desember 2021

Materai Rp. 10.000,-

(……………………………………)