DEPARTEMEN KESEHATAN RI

RS PKU Muhammadiyah Gamping

Jln. Wates, Bodeh, Ambarketawang, Gamping, Yogyakarta 55294

VISUM ET REPERTUM
No: …………………… / Tahun …………………

Nama korban (initial) :..........................................................................................

Tanggal pemeriksaan :.........................................................................................

PEMERIKSAAN : L/D
LABORATORIUM :
IDENTIFIKASI :

OBDUKTOR I PROTOKOL I LABORAN WARTAWAN

( ) ( ) ( ) ( )

Disetujui diketik / tidak

Tgl. ………………… Tgl. …………………
DOKTER KONSULTAN DOKTER
NIP.
IDENTITAS JENAZAH
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Warganegara :
Agama :
Alamat :

IDENTITAS PENYIDIK
Nama :
Pangkat :
NRP :
Jabatan :
Asal :
Surat Nomor :
Tanggal :
Peristiwa kasus :

TIM PEMERIKSA
Pemimpin :
Obduktor :
Asisten Obduktor I :
Asisten Obduktor II :
Protokol I :
Protokol II :
Saksi-saksi :
:
:
Tim Penyidik :
Penyidik 1 :
Penyidik 2 :
Penyidik 3 :

TENAGA LABORAN:
1. 4.
2. 5.
3. 6.
 DEPARTEMEN KESEHATAN RI
RS PKU Muhammadiyah Gamping
Jln. Wates, Bodeh, Ambarketawang, Gamping, Yogyakarta 55294

VISUM ET REPERTUM
No: …………………… / Tahun ………

PRO JUSTITIA

Berdasarkan surat permintaan penyidik, nama: …………

…………….. NRP : …………...... pangkat : …………..
………… jabatan : ………………….. nomor surat: ……
……………. tanggal surat : …………………………….
maka Tim Kedokteran Forensik dan Medikolegal FKIK UMY yang
terdiri dari dokter: ………………….. pada hari : …………. tanggal
………….mulai pukul ……………..sampai pukul ……………
melakukan pemeriksaan …………….. serta identifikasi di ruang
otopsi RS PKU Muhammadiyah Gamping, terhadap
almarhum/almarhumah
Nama : ………………….. bin/binti …………………..
Umur : … tahun Jenis Kelamin : ………. Agama: ….….
Alamat : …………………………………………............
……………………………………………………………
Akibat peristiwa …………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Hasil pemeriksaan itu ialah sebagai berikut:
I. PEMERIKSAAN LUAR
1. Keadaan jenazah : Jenazah berlabel/tak berlabel terletak di atas: __________
Dibungkus dengan Bungkus dibuka, jenazah
dalam keadaan telanjang / memakai (diceritakan semua
yang melekat pada si korban) :

2. Sikap jenazah : terlentang/tengkurap, dengan muka menghadap ke: ;

di meja otopsi/ lengan kanan atas terhadap bawah membentuk sudut: ;
di tempat kejadian dengan tangan kanan , lengan kiri atas terhadap
peristiwa lengan bawah membentuk sudut: dengan tangan
kiri: tungkai kanan: tungkai kiri:
(telapak tangan menghadap)
3. Kaku jenazah : Tak / terdapat pada persendian
sukar/mudah digerakkan
4. Bercak jenazah : tak / terdapat pada :
hilang/tak hilang pada penekanan, warna
5. Pembusukan : ada / tidak
(lebam)
6. Ukuran jenazah : Panjang : cm, berat : kg
Bayi : Lingkaran kepala : - Fronto occipitale: cm

- mento occipitale: cm

- lingkar dada : cm

- panggul : cm

7. Kepala
a. Rambut : Warna tak / berubah, panjang cm
Mudah / sukar dicabut, dalam keadaan
b. Bagian yang tertutup rambut
 - terdapat adanya luka, ukuran
- di Bagian
- Haemotom ukuran di bagian

- retak tulang ukuran di bagian

c. Dahi : Terdapat adanya

luka
haemotom
Retak tulang
d. Mata kanan : Menutup/membuka :
Rambut mata :
Kelopak mata bagian luar :
Bagian dalam :
Warna kemerahan/pucat :
Sekitar mata / warna :
Pada perabaan teraba :
retak tulang

Cornea mata :
Sclera mata :
Pupil ukuran : mm
Bola mata tampak :
dan pada perabaan :
Mata kiri : Menutup/membuka :
Rambut mata :
Kelopak mata bagian luar :
Bagian dalam :
Warna kemerahan/pucat :
Sekitar mata / warna :
 Pada perabaan teraba :
retak tulang

Cornea mata :
Sclera mata :
Pupil ukuran : mm
Bola mata tampak :
dan pada perabaan :
e. HIDUNG : Dari kedua lubang tak / keluar cairan

terdapat adanya luka

haematoom
retak tulang
f. MULUT : Dalam keadaan terbuka/tertutup cm, dengan
gigi kelihatan. Dari lubang mulut keluar
cairan

Bibir atas terdapat adanya luka

haematoom

bibir bawah
Lidah tergigit dalam keadaan tak / menjulur keluar,
terdapat adanya luka-luka

haematoom
dalam mulut
dengan gigi-gigi
 g. DAGU : Terdapat adanya rambut

haematoom
retak tulang
h. PIPI : Terdapat adanya luka

haematoom
retak tulang
i. TELINGA : Daun telinga

retak tulang
8. LEHER : Tidak ada / Terdapat jejas / bekas jeratan

luka
haematoom
retak tulang
9. DADA : Terdapat adanya luka

haematoom
ada perabaan terdapat retak tulang

pada ketukan
10. PERUT : Permukaan tinggi dengan
permukaan dada

pada daerah perut sebelah kanan / kiri bawah

terlihat warna

pusat datar/menonjol
luka-luka
 Haematoom
Pada perabaan teraba
pada ketukan
11. Alat Kelamin : Jenis rambut laki-laki / perempuan, sudah / tidak disunat

Rambut kelamin warna lurus/keriting, panjang cm

Mudah/sukar dicabut
Pada lubang zakar
Dari lubang kelamin tidak / keluar

Pada kantong pelir terlihat adanya

buah belir
Pada saluran liang senggama (vagina)

Pada pemeriksaan dalam

Pada pemeriksaan dalam

12. Anggota atas :

Kanan : lengan atas (luka, haematoom, retak tulang)

Lengan bawah

tangan

Kiri : Lengan atas

Lengan bawah
Tangan
13. Anggota bawah:
Kanan : paha
 Tungkai bawah

Kaki

Kiri : Paha

Tungkai bawah

Kaki
14. Punggung : Luka-luka

Haematoom
Retak tulang
Pantat : Luka-luka
Haematoom
Retak tulang
Dubur : sekitar dubur
Bagian tubuh yang lain:

II. PEMERIKSAAN DALAM

Dilakukan/Tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN ORGAN LAIN:

Dilakukan/Tidak dilakukan
Organ-organ lain : - Hypophyse
- Epyphyse
- Pancrease
- Tulang
- Kel. Gondok
IV. Pemeriksaan mikrokopis (semua organ)

V. Pemeriksaan Laboratorium :

VI. Pemeriksaan konsultasi lain-lain :

VII. Ringkasan dan Analisis :

VIII. Kesimpulan :

Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan

mengingat sumpah pada waktu menerima jabatan
dan Undang-undang No. 8 tahun 1981

Tanda tangan

(dokter : )
Nama lengkap
 DEPARTEMEN KESEHATAN RI
RSUP DR. SARDJITO
Jln. Kesehatan No. 1 – Yogyakarta Tepl. 587333 psw. 351-352

BERITA ACARA PENYERAHAN JENAZAH

1. Sifat : Forensik / Non Forensik

2. Waktu – Hari : ……………………………………………………
– Tanggal : ……………………………………………………
– Jam : ……………………………………………………
3. Yang menyerahkan
– Nama : ……………………………………………………
– Jabatan : ……………………………………………………
– NIP/NRP : ……………………………………………………
– Alamat : ……………………………………………………
– Instansi : ……………………………………………………
4. Yang menerima
– Nama : ……………………………………………………
– Jabatan : ……………………………………………………
– Instansi : ……………………………………………………
5. Identitas jenazah
– Nama : ……………………………………………………
– Jenis Kelamin : ……………………………………………………
– Umur : ……………………………………………………
– Asal/alamat : ……………………………………………………
6. Keterangan singkat : Lalu lintas/kriminal/misterius/mendadak lain-lain
Berlabel/tidak berlabel
7. Lain-lain :
Barang bukti - Pakaian :
- Perhiasan :
- Lain-lain :

Yang menyerahkan Yang menerima

( ) ( )
 DEPARTEMEN KESEHATAN RI
RS PKU Muhammadiyah Gamping
Jln. Wates, Bodeh, Ambarketawang, Gamping, Yogyakarta 55294

BERITA ACARA PENERIMAAN JENAZAH

1. Sifat : Forensik / Non Forensik

2. Waktu – Hari : ……………………………………………………
– Tanggal : ……………………………………………………
– Jam : ……………………………………………………
3. Yang menyerahkan
– Nama : ……………………………………………………
– Jabatan : ……………………………………………………
– NIP/NRP : ……………………………………………………
– Alamat : ……………………………………………………
– Instansi : ……………………………………………………
4. Yang menerima
– Nama : ……………………………………………………
– Jabatan : ……………………………………………………
– Instansi : ……………………………………………………
5. Identitas jenazah
– Nama : ……………………………………………………
– Jenis Kelamin : ……………………………………………………
– Umur : ……………………………………………………
– Asal/alamat : ……………………………………………………
6. Keterangan singkat : Lalu lintas/kriminal/misterius/mendadak lain-lain
Berlabel/tidak berlabel
7. Lain-lain :
Barang bukti - Pakaian :
- Perhiasan :
- Lain-lain :

Yang menyerahkan Yang menerima

( ) ( )
 DEPARTEMEN KESEHATAN RI
RS PKU Muhammadiyah Gamping
Jln. Wates, Bodeh, Ambarketawang, Gamping, Yogyakarta 55294

LAPORAN MEDIS SEMENTARA

No. VR …………….. / …………..

Berdasarkan surat permintaan penyidik No. : ………………………………….

Tanggal : ……………………….. dari pihak Kepolisian : ………………………
………………………. untuk Visum et Repertum atas korban:
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah dilakukan otopsi oleh Tim Kedokteran Forensik RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta pada hari : …………….. tanggal …………………….. dengan hasil
sementara sebagai berikut:

I. PEMERIKSAAN LUAR

II. PEMERIKSAAN DALAM

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

- Golongan darah : - Alkohol dalam darah : ……..

IV. KESIMPULAN SEMENTARA

V. PENUTUP
Demikian Laporan Medis Sementara dibuat dengan mengingat Sumpah
Jabatan, serta berdasarkan UU No. 8 tahun 1981 dan Lembaran Negara No.
350 Tahun 1937.

Dokter
 DEPARTEMEN KESEHATAN RI
RS PKU Muhammadiyah Gamping
Jln. Wates, Bodeh, Ambarketawang, Gamping, Yogyakarta 55294

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. / /2006/SKM/RS

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ……………………………………….. No. VR …………………
Umur : …….. Tahun. Jenis kelamin: Laki-laki/perempuan
Agama : ……………… Warga Negara / Bangsa : ……………………….
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Telah meninggal dunia pada :

Hari : …………………………… Tanggal : ………………… ………..
Jam : …………………………… di RS PKU Gamping

Mengingat penyakit yang diderita Almarhum/Almarhumah:

BOLEH/TIDAK BOLEH Dimandikan/dirukti di rumah.

Yogyakarta, ………………………..
Instalasi
A.n. Tim Medis

dr. ……………………………

Tembusan :
1. Untuk keluarga
2. Untuk dikirim ke TPP
3. Untuk Instalasi Kamar Jenazah
4. Untuk ditempel di Rekam Medik