KARTU PENDAFTARAN KELOMPOK KEGIATAN PEMBINAAN KETAHANAN KELUARGA

K/0/BKL/20
BINA KELUARGA LANSIA (BKL)
7 3 7 1 0 4 3 0 0 8
Kode Provinsi Kode Kabupaten/ Kode Kecamatan Kode No. Register Kelompok
Kota Poktan

A. IDENTITAS KELOMPOK
1. NAMA KELOMPOK : ANGGREK IV
2. ALAMAT
a. Jalan : JL. GUNUNG MERAPI LR. 81
1 0 0 4
b. Desa/Kelurahan : PISANG UTARA
c. Kecamatan : UJUNG PANDANG 0 4

d. Kabupaten/Kota : KOTA MAKASSAR 7 1

e. Provinsi : SULAWESI SELATAN 7 3

3. PEMBINA
a. Jabatan : V 1. PKB/PLKB PNS 2. PLKB Non PNS 3. Lainnya
b. Nama : MUHNIAH, SE

4. NAMA AKUN MEDIA SOSIAL : 1. Ada, Sebutkan V 2. Tidak

B. INFORMASI KELOMPOK
1. SK PENGUKUHAN : V 1. Ada 2. Tidak Ada
a. SK : Nomor 61/KPU/XII/2021 Tanggal 14-December-2021

b. Dikeluarkan Oleh : V 1. Kepala Desa/Lurah 2. Camat 3. PD KB 4. Bupati/Walikota

2. SUMBER DANA KEGIATAN KELOMPOK : 1. APBN 2. APBD 3. DAK 4. ADD
* Dapat dipilih lebih dari satu V 5. SWADAYA 6. MITRA
3. KETERPADUAN KELOMPOK : 1. Ekonomi Produktif V 2. Posyandu Lansia 3. PUSAKA 4. Lainnya
*Dapat dipilih lebih dari satu

4. PROYEK PRIORITAS NASIONAL (PRO PN) : V 1. Ya 2. Tidak

5. CoE BKL : 1. Ya V 2. Tidak

a. SK : 1. Ada V 2. Tidak Ada

: Nomor Tanggal 01-January-0001

C. PENGURUS KELOMPOK

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN PELATIHAN

JABATAN NAMA NO. HANDPHONE
(NIK) (Kode)
Seksi 1 7371044204620001 RASULIA 3
Sekretaris 7371044301700001 ETIK SULANTIK S.PD 3
Seksi 1 7371044511710002 SAHARA 3
Bendahara 7371045710780003 YENNI 3
Seksi 1 7371045811510001 NANIE BUR WIJAYA 3
Ketua 7371045905700012 SITTI ROSDIANA 3

Kode Pelatihan :

1 : Pelatihan 7 Dimensi Lansia Tangguh 2 : Pelatihan Pendampingan PJP 3 : Pelatihan Kelanjutusiaan Lainnya 4 : Belum Dilatih

D. KETERSEDIAAN MATERI DAN SARANA BKL

BUKU KEBIJAKAN DAN MATERI KETERSEDIAAN BUKU KEBIJAKAN DAN MATERI KETERSEDIAAN
ADA TIDAK ADA TIDAK

1. Pengelolaan Kelompok Kegiatan BKL V 7. Menyiapkan Pra Lansia Menjadi Lansia Tangguh V
2. Panduan CoE Kelompok BKL V 8. Panduan Praktis Keluarga dalam Mendampingi
V
Lansia (Perawatan Gigi & Mulut serta Nutrisi)
3. Panduan BKL Integrasi V
9. Materi KIE KB dan Kesehatan Reproduksi V
4. Panduan dan Modul Pengembangan BKL Melalui
V
KKN Perguruan Tinggi 10. Lainnya V
5. Buku Pegangan Kader Lansia Tangguh dengan Kebijakan Pembangunan Keluarga
a. ...........................................
V
Tujuh Dimensi
b. ...........................................
6. Pedoman Perawatan Jangka Panjang (PJP) bagi
V c. ...........................................
Lansia Berbasis Keluarga

SARANA BKL KETERSEDIAAN SARANA BKL KETERSEDIAAN

ADA TIDAK ADA TIDAK
1. BKL Kit V 5. Laptop/Komputer V

2. Media Partisipatif V 6. Papan Nama Kelompok BKL V

3. Media Promosi Lainnya (Banner, Poster, Leaflet, V 7. Lainnya V
4. Form IADL/ADL V a. ...........................................

b. ...........................................

c. ...........................................
E. INFORMASI ANGGOTA KELOMPOK (Isikan Identitas Anggota Kelompok dan Lansia dalam Keluarga)

TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA (V)

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN STATUS LANSIA Jika Ya
NO. NAMA NO. HANDPHONE
( NIK ) (V) Jika Ya
MANDIRI BUTUH PJP

1 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 MANGASI DG 081341316774 V

2 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 PHOEN WAN KIM 087845225052 V

3 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 OEI SUWARDI 085299909658 V

4 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 ELISABETH.P 085108323366 V

5 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 ST.JAMILAH V

6 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 BETTY - V

7 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 HASAN DG.NOMPO - V

8 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 NURHAYATI - V

9 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 HAEDAR - V

10 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 HJ.SRI WARNI TEGUH - V

11 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 NANIE BUR WIJAYA - V

12 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 BUNGA - V

13 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 MUSLIMIN - V

14 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 LANNY THE - V

15 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 SAMAN RADJI - V

16 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 HUMRAH - V

17 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 ARUDDIN - V

18 7 3 7 1 0 4 4 2 0 4 6 2 0 0 0 1 AIM R DIMAN - V

71 - KOTA MAKASSAR 14-December-2021

,
Mengetahui,
Ketua Kelompok
Pembina Kelompok

MUHNIAH, SE
( .......................................................................) SITTI ROSDIANA
( ...............................................................)