HOSPITAL “CARLOS ROBERTO HUEMBES” Nome del etatecnioto Se aud 7 | Re Exod: ee y pai awa Wa Ch Face or oS: Sevicoy Sa Wo. Came 1V.Datos Personaes: Prcafen eign Escoartat Protesion Oto —__ Diacin nai. Nombre detpadre = Nm are Fuente de inomacn: Conta Motive de Const: VL Historia de enfermedad stu:Revsin por aparats y sistemas: Marque con una Xlos aspects postios FTemteseepoeTTrabe Crema Cesc CI sitnsin Cowan: Cit ete [Ei cambios en enor a pi a Oe Pisa peers ] enematotintonsers serie deqemiin Elugieo Clrontie (Ey Exoitaimos. [Jcurrpos exirnos []trauna TJavemaztn ion Conon Clone Clsercin Claunido Creuna NfSuse Clee Clontncson Cepitce Covers []eoree [7] extort ee [lise [] snerce Ll Fg ennai Tse concer [sombadesatcotr Cl rvpamsotengs Cotsen rst Ffocwrenon concur) Joan cums) isan shore] eo [lores trae" [-] poptacones(E-] cama de ps tei Comers Fepeetone deca Comes Coe Clegecoanin C]torenss Clears [Tlenuaorcoactnconte[_]Moncome agian one psedo Sigectros owt tions Coie Clencee Cpe Clovtigascivos Clostiga atau Canc [Evento [-]Hemateress [TJoiarea [_]Pruio eat []Fsures anaes [Jleceria [7] istencon abdoina! intolerancia aos alimentos cna: Pfc aera noe Doiesa lpia Crcaqiure Cloigsa Cneuie Heratura []Pixia [-] Goteoal mictonar [Paria del calibre oer del choo [_] Incotnenia Magee sequen: a —C re [Elrverea miscur [] utacon de mviniono pee fn ee [Ci taasemia [] Deticiencia de Enzina Glucosa 6 fostato deshidrogenese nour er —™—“——L—C—=. [limsearca ater [1 asidas [] stractn mara [-] Ren onl tata [7] Pokipin[] Poltega F etrase psicomator [] Anorexia [_] caquexia Per Herts iecocmce [Trastnendescto [ comiines 1 reads nooia [Cerda de sensibiidas [_] Perda del equiva ycoardinacion”[_] Perdido la fuerza muscular [_] Trastornos de la marche icolégico: [Ateracén det estade de snino — [Tansiedes CJ aucnacon C}Mieio C]recauomssme (] Piss ‘Otros naltzgos ono intorogator‘Antecedentes Famillares Patolégicos Enfermedades Infecto-contagiosas repos seis re Cese Carevass Crore Cl sxonein Tlvareee Draco recta Glenn Enotes [-] Fre tien [_}exoaioe [Judo [J sates []ascone [}re ne a Enfermedades hereditaias| > 4 Creve []oitete mane [Joutesin anal [] emossseunater— [[] Eaten leteroinre comes [teat caioss — [_] Enter tate] Enos rcs [Elnatemsconscrgntas [_] Dexoonsmeraes [Erodes peatvas el tera arion coat Elaomates det ceceienty desaroto —(_] Erores inatos del metabotsmo Ore___________— 1K: Antecedentes Personales no Patolégi inmurzacnes mls crear conta vacua sis post): siL_ nol} Hebe Hors do suet Horas ltoaes: “poy torte ates eg inten Yetaco: Si{_] no) Toe ‘Canta y frecuencia: soi od de abandon (apis) ‘Durand Rai (on ais) favor SIL] NO[C] Teoeaead teem Et doe rol hot (apa) Daren aba (eae estes iL] NOL]: bee ee, tad oc a bn i) Dn J aon ax} ‘emacoe: SIL] No[_] Numer de mesicaentos que esta rectiondo actusmerte(rescrios 00) omboy potnlgl doo regag X: Antecedentes Personales Patologicos: nfemadadesinecocotarjosas pres (ita eh Enfomesades nies: Crug pris eats.Hospatasdones (star fecha y caus de lahospiaizacn: XI Antecedentes Gineco-obstéticos: enact Ino doa seus acta:__ mer compares sous: cu Pare cone neo Loa nteactn tar 81] NO [_] Wie: FUR ___Semanadeanerorea-_ Were’ 61[_] WO[] Feo sustotn amore 81] NO] Expat —— PAP SIL] NOL] Resto y cca cl uti PP: Historia Laborl 4-TrabaActuak: si[] NO [7] sitarepuesta es nogata conte cone numeral 2 Lugardo tebe. ‘weaen one re ii cep cad am conor ‘oa ef ent acu Disito rst______ vas ears aos: Has ates cs ata reas Osun dled ratgp ae ea o dear rae si a sotancs mates uoos cos: ST] NOL] deste: Freeverse ens do ara: Posen ead ns aba “Yet tava su empleo hab 2-Antecedenteslaborales: Si[—] NO[_] a Puesto de abalo Coneion (describe producto, materiales stuacién, oes) Xi. EXAMEN FISICO: Signos wales: F: FR: mo tos antropométrcos: Peso:__ Talla__Avea superficie corpora me:Axpecto General Piel y mucosas: Cabeza y Cuello uote __ —_—_—_ Torax (aj Toraxtex — — {Campos polmunare Cardico: ‘Abdomen y Pelvis (Aqul también se describa el abdomen grivido): ‘acto Rectal (cuando apique ol e280) Musculoesquelético Extromidades superior:Exvemidadesinforores-————— CGonitourinario:(evande aplique el cago, aOR ee te ‘Examen neurlico:(deserbir eno rdonsigulonts) estado de conciencia, funciones wales, actividad, crentacion on tmpo tcepacioy persona, memoria y aprendzae, signos meningoos, uorzas yfono muscular, coordinacén, senda y rele XIV, Observaciones y Anilisis: XV. Diagnésticos 0 Problemas: ‘Nombre, Firma Calg Selo de quien eabor a historia