‘ede atta em co we coca yo hn poe che nse a (Siiagdenetcurtogcostmon newer den nen Lox rs an ech ern peli tne copie mail fe i pcan pe ami. tian toon es ape Ngee 58 Sa St th Sobtiatstw/oaese Sys SCivhomencoroent festa a ree etcetera no mah wt orbs van eset esperar ng Far rng 4 an ‘smn Ea Nae Foner $2 pytighted materialGeNbeeenerEncocrapine © naked bar vil Index 1, Similar does not equate identical... 147. Confirmation of dual AV nodal pathways... 6 to David Ross to Peter Friedman 2 Attial divorce “ . - 5 18 How much does the right ventricle coum? ois 68 to Antoni Bayés de Luna to Guy Fontaine 3. Tachycardia sine tachycardia 919. The kiss of the girl from Ipanema : : r to Sinan Garsoy tovacob Atié 4. Speeding-vp... z zs . 13 20, Pseudo incomplete right bundle branch block... n to Roberto Garcia Cera te Kenn Rosen 5. Speading-up I. 1121, Recovered from the trash at to Paul Levine toMichel Mirawshy 6. Higher and lower su 21 22. Pacing yourself out of VT 6 to Martin Green to.John Fisher To dack Pot coouuumsummnnnnninunnnnn 2 28, The details make the difference a to Kari Heinz Kuck to Gerard Nacarelli & The killing and saving extrasyStale oss 2% 24, Chercher la P. 8 to Tom Bigger to Robert Slama Dancing P wave . woos conn 33 2B, Pseudo torsade de pointes... a to Jeronimo Farr to Peter Sctmartz 10, Atrial bigeminy or something e180... 37 26. The lazy accessory pathway... 101 to Frank Marcus to George Kiein 11, Do not get confused! 41 7, The never-ending story 105 to Bernard Belhassen to Philipe Coume! 12, Alternanee in cycle length 45 28. Use all available information 109 toPim Dassen teAlBurton 13, No EP is needed when you a 49. 29, Making the match, 13 to Harold Strauss to Gerard Guiraudon 14, A masterpiece. om svn 53 90, The clueis in the accessories... nT to Hein J. J. Wellens to Robert Myerturg 18, Complete block does not equate complete death, S731, Ready to give-up 121 to Alfred Pick and Richard Langendorff to Seymour Furman 18. An unusual case of ventsicular capture 8 the atrium a ng WO pussies 125 (0 fom Goraele ark Josephson opyrighted materialvat Oe arBrneeteracesayons © Nas CarerrGoy ie Was Oveees 33, Paroxysmal AV conduction .. fo Mauricio Rosenbaum 35, Try to entrain yourself toWilliam Stevenson 36, Not following the rules to Paco Navarro 37. The tracing we should not see anymore. toMichael Rosen 38. A bizarre form of right bundle branch block... foMaurice Lev 39, Do not ablate her, please! Sho is «good» fo Marin Borgrette 40, Stop and go . toArthur Gerson 41. Paradoxycal induction of tachycardia. to Charles Fisch 2k toi Mont 43, Flutter non-vulgaris. toal Waldo ‘44, When you have two tor Anaries 45, Look at it very carefully fo.Jonn Gallagher 46. Understanding the ECG {fo Subramanian Keishaan 47, Twice idiopathic to Michael Leaman 48, Frightening roliove of a tachycardia toMenage Waxman 49, When you die twice... toAgustin Castellanos 50, Some milliseconds make the difference... toH. J. Marriot 198 a 51, Anorexic P wave . . 2 toEek Pristowshy 52, Music in the ECG. a6 to.Jim Weiss 53. Faraway from the heart m9 to Sanjeev Saksena ‘54, Twisting around: - a toActhr Moss 45. Our most precious jewel. toCharies Antzetevitch 56: Just in the middle... za to Jesus Aimendral 57, Concepts are changing. 25 toMdiche’ Heissaguerre 58. Riding P wave, . ma to Paul Pucch 50. Let's keep blocking st ont SE toJeremy Ruskin 60. Small wonderful details 2 to Denis Roy 61. Exceptionally gratifying ae to fred Morady 62. Difficultto locate 25 toFrancis Marchiinsky 68. Very SIO sens 29 to Douglas Zipes 64, Tucning around 358 toMashood Akthar 65, Not dysplasi 281 to Siivie Prior (66. Spontaneous help... oot toMel Scheinman 67. Around the clock... a to Pepe Jatife (66. Problem solving... 0 to Bi Hoda opyrighttrons 68. P wave duration .... to Gunther Breithardt 70. Capturing the conduction system to Ronnie Campos T1. Check the diastole to Eduardo Sosa 72. The smallest one, 10M. Pissech, J Bertrons and ©. Mortere 73, Triple crown. to Josep Mt Garrido 74, Look at ll leads toAndren Wit 75, Surting with two waves to Maurits Allessie + notocacrnea ie are 76. When adrenaline does not helo foValonti Fuster ‘T7. The atria may suffer too to Ginds Sanz and Amadeo Bet 78. One after the other... to Robert Roberts 79.10 tto2tot.... toAntoine Sessine 80. Wolffian {0 William Mackennna 81, Squeezing your brains {to lgnacio Fernandez Lozano 82. Very short tolhor Gussak Copyrigh ted mat alee Seomstececrsoyans ¢ Nas nce sepa Mi Our oe 125 32. Is the atrium a necessary link? mt Ht t vo Ht eel To Mark Josephson Cop. tec material126 Oar Soratueneseyons © Noses tharecsopanes Ne Ore 32, 1a the atrtum a necessary link? For years and years the discussion has continued about the location of AY modal reentry. the reentry citcul tray sntrapodal os pact ofthe atrium a necessary lok? The arguments ro. fo suppa’t one or another hypotnesis Pave been multiple but fs tracing strates an ntrquing observation ‘Pans! & shows sinus rhythm wit an inecnglte ABB. Pane! C shows a regu Facrycaraia witha arrow QRS complex anaatso an Meomlele ABB. [No P waves can be seen crobably because they ae ridden inside (be ORS comptes as occurs ding AV nedal reentrant tachycardia Panel & shows exactly tbe same fachwcaraia with exacly the same rate and QRS copies morphology. The st7hing features thatthe repolarization _ehanges continocisy 98 opposed (a tho tracing in pane! C. Tus sOest observed eae one VP The tracing in panel C shows AV nodal reentrant tachycardia (cane! E), panel B (a3 proven during EP study) aia eilation and simuitaneous AY ‘od reentrant tachycardia (ane!) Thos, ths racing shows thal AV nodal reentant tachycardia in this patient was tray intranodal and thatthe aur was rat imolved ata inthe reentrant mechanism Diagnosis: AV nodal ceentrant tachycardia and atria fbiation. 32, 2812 auricuta un estabon necesario? {A lolargo de muchos ates ha permanecido la ciscusiin sobre la ecalizacién de a reertrada nodal AV: iE) cirouto de reentrada es realmente intra fodal 6 una parts do auricla os un eslanon Recesari? Los argumentas qua han leva a ssoyar une y ra hipatess ha sige rmultipes, pero este ‘fazado lustra ura cbservacionfaseinarte, El pane! A muestra ritmo sinusal con BRD incomplsto El pare! C muestra una taquicardia regular con QRS wstrecho y ademas un BRO incom pita. Ho se pueden ver ondas P probablemente, debido a que estan ccultas en el interice del campieje ORS. como ocurre duramte la taquicardia por ‘entrada nodal AV El panel 8 manstra exactament que [a repolarizacion cambia continuarmente de forma contraria al trazade el panel C. Esto se observa mer en las der vaciones lV" El razed on ol panel C muestra taqacarcia por reentrada nodal AY (pane! E}, yen el panel B (como se Gemuestra durante el esto eectrofsio logjea) fibrigcion auricular y taqucarda Ror reerérada nodal AV coexistiondosimultaneament (pare D). ‘Por tanto este trazado muestra como la taquicardia por reentrada nodal AV on este paciento era realmente itrenodal y que la auricuta no past )pada en el mecanismo de reentraga, Diagnéatico: taquicardia por reentrada nod AV y Mbitacton auricular Copyrighted material127 D A NPP nfnff ff fnd vAV AVAL129 33. Paroxysmal AV conduction To Mauricio Rosembaum130 the Soa er 2 nases tact toy wes sOaeece '33, Paroxysmal AV conduction ‘In tho let part of the tracing sinus rhythm conducted to the ventsicies witha patter of RBBB, right axis deviation (suagesting block inthe eft posterior fascicte) and Q waves indicative of an anterior MI rs show”, ‘However, careful analy after & pause occurs Shows that athe alt level the sinus rates 126 bpm and hat in fact, the rythm was 210 I conduction tothe ventrices ‘ig important to note thatthe PR interval ofthe conducted atrial beats i normal. Alter the pause we see ne relation anymore between the P waves and the QRS compienes. Now the QRS comploees ae wide, wild 8 RBBB imorphalogy 204 ef ax devlaion suggesting an escape Myth eeiginaling ithe posterior fascicle at avate of 36 opm. Thies a very well described feature ofa combination of conduction defect i the fascicles and entanced automaticity in the same diseased fascicies. Panel B shows ancther example of complete AV block where sutien 10 1 paronysma! AV conduction curs. in this Case, the conducted beats have 2 RABE morphology with 2 norma: axis, and the escaze rhythm has 2 R&BB with right ex deviation Diagnosis: submodel conduction disease and fascicular escape rhyten. 33. Conducetén AV paroxitica En in parte izquierda ce! trazado ve muestra ritmo sinusal conduc los ventricules con un patrén de BRD, desviacién del gje a a derocha (lo {ue indica bloqueo en al fasciculo posterior) y ondas Q indicatwvas de un wfarto enteric. “Sin embargo, vn andes cuidasoso tras a pause musstra que ariel auricular Ia frecuencia sisal es de 126 lpm y que, de hecho etme es de conguceian 2a ta los ventrieulos. [Es importante aprociar que al intervalo PR de los latidos auriculares candtcldo 9s normal Tas la pausa vemos qua na vuelve a haber ealacibn _entee as onda Py los complejos ORS, Ahora las compiejos QRS son anches, con marfologla de BRD y desviacion de je a a aquirda, 4 que SUD Te un emo de wscape originado en el fasciculs posterior a una frecuencia de & hrm ‘La comtsnacion de defectos de la canduceién en ls fasciculos y autamatisma aumentads en los mismos fasciculos enfermas es una caracterss tieamuy bien desert Et panel B muestra otro ejemplo de baqueo AV completo en # que aparece conducciin AV # & 1 parorstica, En este casa, fs latides corducidos ‘enen mortologia de BRD con un enor yo ite de eseape tena BRD eon Geviacsén On oje a a derecha, Diagnéatico: entermeded del tejido de conduccion subnodalyrtme de escape fascicular Copyrighted materialGeet Sons Encecirare ¢ Namie Cecreasegares Ms Ou 131 Copyrighted materialOe thar deaEcrerveay © Nunta tincrcueure lt Outs 133 34. Who is who? To Willis Hurst Cor naterial134 Ort tint dggar. # Nut craig Mis sn 34, Who ls who? This very unusual ECG was recorded more than 30 years ago and shows sinus rythm you can recognize which deflection isthe Pave and which deflection 16 the OAS compen. The very test Stiking thinks the morphealogcal aspect ofboth F wave 0nd QRS complex. Despite a ernel ans indicative ofa sinus node origi, Pwaves ane vory tal and wis, taller and wier than the QRS complex in sont leads. These are the socaied «Himoityany Pues The PR interval is slighty prolonged to 40 ms and the ORS comeoiex show ight ans deviation and REE. All thase features ave patognomanic ofa severe form of Ebstein's dese. In Ebstoin's disease, the ticusprd vaio is abrormally implanted lower 9 the nignt ventricle aiagram) As 3 result, there an atnaites portion of the right ventricle (aRV, Severe tacuspid valve (TV) regurgitation with a diated fight ventricle and a dated right ath iagnosts: sinus rhythm ina patient with Ebstein disease. 34, 2Qulén os qulén? Esto ECG tan nfrecuente fue registrado hace mas dotreinta ahos y muestra ritmo sinusal, si usted puadewkantiticar la detlaxién correspondlonts lalsonda Py lacorresponaiente al complejo ORS. ‘Lo primero qu llama la aten=iGn es el aspecte tanto de a onda P como del complejo QRS. A pesar dl ee nermal. indicative de un crigen en el éaio snus, le onda Pes muy alts yancha, mBs alta yancha que el compiajo ORS en algunas derivacnes. Estas con ae lamadas ondas P cH aya El intervalo PR esta ligeramente prolongado 3 240 ms ¢el complejo ORS muestra desviacion dl eje a la derecha y BRD. ‘Todas estas caracter'sticas son patognomsnicas da una forma importante de entetmedag de Ebsten, En ia enfermedad de Ebstein la valvula r- Ccspide 2 implanta anormaimente tala en el vertieule derecho (diagrama). Como resulta, ay una porcién at ilizada dal vente derecho (Va), regurgtacicn grave de ia valvulaIicuspiae (VT) con vontriculo derecho clstado y auicula devachs dietada. Diagnéstico: ritmo sinwsal on un paciente con enfermedad de Ebstein. ed material CopyrigEbstein's disease ehtatsoonscucracwseyine © NasrosCeccrbepanse Mie ure 135To William Stevenson138. Try to entrain yoursell A regular wide ORS complex tachycardia at 180 4pm that progressively changes in morphology is abserved. Actually in somme leads like {and V1 the change 's most unapparent. Hamer the change i cleat in othe eds ke I? fT. The marholagi: features ofthe facycarda vn VI, and the presence STAY dissociation, are characteristic of V7 The change in morphology ofthe tachycardias also accompanied bya slight acceleration ofthe ate of the arrhythmia, This is specialy seen inthe Joorth beat V5 tats premature to the previous ones, Progressive fusion orcs between the sla lacye aici aod a new venta tachycardin thal nbeuptlytermioates ate thiteen beats, Suddenly, the (ORS compler morphology changes again and the Inia tachycaraia seen af the begining ofthe tracing sume. ‘Much {othe effort to thus new VF focntrain the previous one, i does Not succeed to capture tor totorminate Is possible during VT to have a second VT? Of cours, this s 2 phenomenon cated the dual tachycardia, he V1 In patient with atrial briltvon or atrial tachycardia The many potential entry cicuits in an area of infarction as tthe case in his patient, may also give case toa due tachycardia n this case a dual YF, andas seen in this tracing they may be unable fo terere with each other. Diagnosis: dual ventricular tachycardia. 136. Intente encanilarse vated mismo Se observa una taquicardia de QRS antcho a 150 Ine cuya morfologia carnbia de forma progresiva. En realidad, en algunas derivaciones como ly \Vieleambo.es cast inaparente, Sin embargo al cambio es claro an otras derivaconws, como ilo M Las caractariticas mortokigicas dela taquie si ‘ia enV a presencia de dsociacién AV son tipicas do TV El cambn ena morfolegia de la taquicara.a Se acompana ademds de une ligra acelerackin de ta frecuencia de Ia arritmia. Esto es especialmen te patenta en el cuarto lato en V8, que es promaturo con respecto a os previos. "Aparece una fusién progresiva ent a taquicardia nical y una nuove taquicardia ventricular que tering abruptaments tras trece latidos. Sb temente cambie la morfologia del complejo ORS de nuevo y vuelve = aparece Ia taquicercha que vamos al principin. "A pts del ealunreo Ge esta niava TV pars eneailr ls previa, no congue caphureria 9 term nal Es posible tener une segunda TV durante una TV? Por suauesta ésle es un fenéeeno llamado taquicardia dual, como unaTV en un paclente can fiorlacion auricular otaqucarcia aur cular. Muchos cieuitos 08 reentrada potencies en un area de nfarto pueden dar lugar a una Laquicardia dual, como es el caso de este paciente,en este ‘caso una TV dual, y como se wean ust trazaco pueden sor incapaces do nterferirwra con laotra Diagnostic: taqulcardia ventlcular dual. Copyrighted materialoa mat toona Enea + ccs carseat 13936. Not following the rules ae tect To Paco Navarro142 Drvourvinstiiasnsrane © Nutra Clerics anerie Qu: 36, Not following the rules An electrocantiogcam is shown that indeed doesnot follow the sules tha help us understand the mechanism ofthe underlying ahythania.A regular Inches at 135 pn with nde QRS complex with if a's deviation and 2 ABBE morphovogy #8 show, Application of the classic of te new tera woud not help n te Bernt Ciagnwsis tween VT and SUT with aberrant conduction. An Bo $ wntereal Jess of than 100s observed ut fends V2 10 ¥8, OAV aistociabion Is abseroad and VI has fepnasic QRS complex. All these features suggest SUT with aterrant conduction. However. an RfoSratioaf ess than 1 lead ¥Eand the left axis deviation suggest VF. We will never get out ofthis burro because this s not S¥T with aberrant conduction, neither VT Ths is 3 cfassical example ofan arrhythmia that oniginates inthe agccies, fascicular tachycardia, thal shares the electrocaraiographic features ofboth $V with aberrant conductian and VT. Diagnosis: fascicular tachycardio. ot folowing the rules i ‘Inpanel a regular tachycardiawith a wise QRS compler with right axis deviaion and RBBR is shown Apptication of the classic othe new evtera would aso rot help inthe afferential diagnosis, “An R95 mterval ass than 100 ms in eads Vd to and the absonce of AV dissociatiog Suggest a SVT with aberrant conduction. However while leads \r10¥3 show a hiphasic morphology suggestive of SVT, Ve suggest VT because of on fo S ratio ess than and using tho criteria, VT shouldbe agnosed. Infact, ts was an ntraneda! reentrant techycaraia with aberrant conductoon Mestakos ofthis hind occur in les than 1% ofthe tracings when the crlere are app. 36, Contravinlondo las regan ‘Se muestra un alectroeardiograma gue an realidad ne cumple las reglas que dos ayudan a entender el macanismo de Ia arritavia subyacunta, So ‘muestra una faquicerdia regular a 135 pm con eompleja OS ancho con Gesviacsén del ee 0 a zqulerca y morfolopie de BRD. La anicecian de los riers casicos o nuevos puede Ga ayudarncs en el iagnGstica diferencia ertra TV yTSY con condueciin abersante, Obser- varns un infervalo Ra Smenct de 100 ms en as Gerivaciones V2 aV6, no abservamtos dscciacén AVyV1 presenta un comolelo ORS Irtésica Toses ‘tos hallazgos sugieren TSV con conduccion aberrante. Sev embargo, un ratio R/S menor de Ten la danvacion Vb ladeswacidn del ee ala igor Saguperen TV, Este es on patron que no debemas olvidar, ya que esto no es ura TSY con conduceion aberrante, sino una Tv. Este es el temple clsico de una arnt- ta’ edging on aes, nue ornaseen,qunmoeaans cteritzasctcencratbca tata Gouna TS con eondecosn ‘aberrente como de una TV Diagnéstico: tagulcerdia fascicular. Contraviniendo la regias En el panel 8 se muestra una taquicardia regular de QRS ancho con desuiaciin del ee aia derecha y BRD, La aplcactén Ge los critrioselasicos ‘onuevos pusda tamibin no ayudar an ol daSstica dferoncia Un ialervalo Ra meror de 100 ms.en las devivacones Vi 8V6 y Ia ausencia de dsoclacién AV augiore una TSV con conduccién aberrant, Sin ‘embargo mantras as derivaciones Vi aV3 muestran una morfotogia tifasiceindicaiva de TY, ¥8 supiore TV debida aun ratio RS mans de 1. Usando fos citerios. debe diagnosticarse TY. De necho. se tralaba de una taquicarca por entrada intranodal con conduccion abertante, Errores de este tino ocurren en menos de un 1% de ios {razades cuando se aptican los crterios, Copyrighted materialOrth onatncmevteyit © emt timer seared 143 Copyrighted material37. The tracing we should n Ficlets “HR ‘ LLL To Michael Rosen146 aneitavactncricesayiee © Maal temewsagyni Ui Oars 37, The tracing we should not see anymore. For maoy yoars the onty available treatment for heart failure was dagjitals and diuretics. The situation has markedly changed in recent years andthe gwedominant ros af digitalis n the management of heetfature has diminished. Whitening himsel! warned eitesdy centures ago avout the possible Ufamaging effects af an overdose ofertas This tracing shows @veguiar tachycardia 105 apm with «bizare ECG compler with RBBB morptoloay in ead VF. Inependently Fom the veotnicular events we can trace an ala! tachycardia at 160 bpm with acleary positive P wave n leads, V1, ¥Sand¥6 that ‘i not recognucadie at al lead At the atval level we can cleayy clagnose an atrial taehyearais originating from the Nigh aval septum, a specific place [or atria tachycerda toonginate when i's caused ty digas nfoneat-n, There is no conduction a ai fo the ventricles of this atria tachycordia because digitalis intorcation has blocked AV nodal conduction (pane! 6). The ryinm atthe ventricutar lve! San escape rhytnm usually caused by triggered actanty this case ongmating inthe posterior faScice, Diagnosis: fascicular thythm in a pationt with aval tzehycardla and complete AV block caused by digtalls intoxication. 137, Bi trazado que no deberiamos volver a ver Durante muchos shoe. co vatamiano depontie para laineuherenci cardacave la git ylos union. Lastacin na eames mucho reclntemeni papel predomyrante Soa cigtal one many de annul cardiac na emia El propio Wstering ya nos preving Mace ‘Sgr acorcade ns peste efectos catnos ds ura sooecons ge qian Este raze marata una ten scart regu 108 man un comaiea ORS archo con mortologa de BRD en I deren Vt Independiersnnete os evento urulares pooemon sense” una tegescardi tr via 8 pm con una care P postive elas dervacoras 1H Vi-Véy V6 que foes Ge togeraconocbe enn arvovan-& twa unica poemon gncslar con cided una agcarn {arg sgn st nrc 0 ip Sera opciones Co ncaa a oa ho Sin dota NNoinay ring conduccin de esta taquearia autre ventvesos dodo a qu Ie intxicacin tl ha Boqusade a conden not AV pare 8. Ero a nivel vertiular es un citmo de escape habiualentecausado por un desencadenamnto de actividad en este caso con origen ene tesciclopoateror iagnéstico: ritmo fascicular en un pactente con taquicardla auricular y boqueo AV complete causado por intoxicackin dightlica, yrighted materialLEEEELELLLLLLY mececeecee.149 Oe Nes SocesEncecapans + Masts Eecrecateyaras Ms ants 38. A bizarre form of right bundle branch block To Maurice Lev Copyrighted material150_ ___etetbenactcraoeayura « Wasa Eucecserin aes 38, A bizare form of ight bundle branch block Panels and show two diferent wide ORS comes tachycardias recorded in the same patient with a surgically repaired Fao!’ tetralogy. In pane! Aa regstar wide ORS compler tactycarda with LBB morphology is scon that hulls all tect fe VT (Specialy to S > 100 ms in ead V9 foe) This 8 ded a. Panel 6 shows a ruler wide ORS comptes tachycardia with RBBE morphology. The vory wide ORS camper, the bizarre moephology ofthe RBBB, and the presence inthis same patent of another for of. clearly points aut (0. Second type of 7. However, the presence ofan to $ complex in lead VE Fess than 100 ms and the tophasic morphology of the ORS complex in ead VI a suggestive ofa SVT with aberrant conduction, The clue for the aifrenta agnosis s grea in pane! C, There, he ECG during sass rhyfimisstown, The ORS comglex Morphovogy is identical during sinus eyo and dung te facrycardia shown sa panei 8 Dusing sins rhytnmn concuc lon fo the venticlos occurs with a octal PR interval ard a vey bare formof PABB. in lea V1 the ORS complex seems foe composed of three afferent actwatlons. Ths s the result of tre combinatin ofthe RBBB Caused by raumatic surgical ray ofthe eight unae during repent of te supuimanary stenoscs of let's tetralogy in combunation with the dey in he ‘ght fee wall actnaton caused by tne ight ventriculotony. Dospute the tearreelectrocaraiograpbic morpnology. the tectycaraia pane! B.can be recognized as SVT with aberrant conduction thanks tothe recording that was available dig sinus rythm. st was ar AV nodal reentrant tachyearaa. Diagnosis: surgically corrected Falot's tetralogy with VT and AY nodal reentrant tachycardia with aberrant conduction. ‘38. Una forma rara de bloqueo de rama derecha Los panes A y B muestran dos taqucardias diferentes de QRS ancho reaistradas en el misena paciente con una etraloga de Fallot reparada qut- rargicamente Enel panel A se aprecia una taquicarda raglar de ORS encho con mottologia de BRI que cumple todos los criterios de TV (especialmente, un inter: alo Ra > 100 ea on tas derivaciongs'V3 a6), Fs efectivamente una TY. £l panel B muestra una tagucardia teguar de QRS encha con mortologia de BRD. El correo. ORS muy anche, la rara marfolagia de BAD y fa gre seneia en este misino paciente de otra forma de TV, clarameste, orenta'a un segundo lipo de TY. Sin embargn la presencia de un mnfervalo R 8 Srnenor Ge 100 ms. la. derivacion V6 y la martologiatritdsica del compejo ORS en la der vacion V1 son sugest vas de TSV con conduccr6n adetrante. Liaclavo nara el chagndstico diferencia se encumntra enel pana C. En él se muestra ol ECG durante ritmo sina. La mofologia dal complejo ORS es identica Gurante e imo sinusaly durante la taquicardie mostrada en el panel & Durante itmo sinusal, le conducei aloe ventrculos acurre con [ph inter vala PR sorraby una forma mnuy ara de BRD. En la derivacioa V1. al cempieio ORS parece estar compuesto por tres ectivaciores diferentes. ste 660 resultado de fa combinacién de BRD causad por el dah quirgico traumdlico ola rama derecha durante Ia reparacien dela estenosi¢ Suboulmonar do la tetralogla de Falot en combinecién con al retvago en la actwactée de la puted ioe derecha adver por la vericulstorna de cha. 'A pesar de la mortlogia elactrocardiogrdica vara, la taquicardia del pane! 8 pudo ser recanceida como FSV con conduccidn aberrante gracias & quel registo durante nto sewisalastaba disponible, Setrataba Ge une tequcarcsa por reentreda nodal AV Diagnéstice:tetralogia de Fallot corregide quininglcamente con TV y taquicardla por reentrada nodal AV con conducclén aberrante. Copyrighted materialOthe Botner $ Neti Encncnigrn is Grehe 151 epee ett f “Er 400 ms Copyrighted material______ or musboanstncmvoagans ¢ Nasverbnemcusoqanse is Qi ace 153 39. Do not ablate her, please! She is «good» To Martin Borgreffe154 Oe mss sunedEnemarsco ane ¢ Nusa Cecrccrdoyanes Miso 39, Do not abiate hes, please! She ls “go0d> The presence of an accessory pathway does not necessarily mean that you have to abate er. {nthe left pat ofthis acing compete AV tock and a junctional escape rhython at 85 bpm is observed Intermittent. the P wave, after 2 short PR interval is fotowed by ventncular activation wth awide QRS complex showing a marked sluring ofthe ita! part This leary suggests activation of the ventricles over on accessory pathway which 's probably cated in be Wit ofthe heart according (0 the ‘ery positive QRS compler i lead VI ‘ia patient with intact AV nodal conduction. this type af enavor of the accessory pathway would sult in intermittent preexcitatton. tn this case, cur tothe presence of complete bioes trough the AY nade, sntermntent fallare ta conduct ewer tne accessory pathway results paroxysmal AY block (pane! 8) The junctional escape rhythm is ral conducted rairogradely tthe ati, indicating that no rerograde conduction i present ore the acceesery pathway ‘or the normal AV conduction system. Phat makes orthodromc and antidromic circular movement tachycardia impossible. Tous, this isnot & harm! ‘sccessory pathway, but a «900d» one. She prevents the patient from having iow ventriculor rates and dizeiness or syicaoe, Diagnosis: intermittent conduction over a let lateral accessory pathway and complete AV block. 39. Nola ablaclone, por favor; ea -buena La presencia de una via accesaria no necesariamente significa que usted tenga que ablackonara Ena parte quiet de este trazado se observa bloqueo AV completo y ritmo de escape de la unién a8 lpm Intermitertemente, la onda Pras un intervalo PR corte se gue de ura activacion venticular eon complejo ORS ancho, mostrando un marcado abigarramiento dela parte incl Esto supiere claramente actiacion de los venviculos a través Ge una via accesoria, Que se encuentra probable mente localizada en la parte lzquierda del ecraaSn de acudo con It cbseevaeién de un camplejo ORS muy posiive ea ta GerivaciOn V1. {En un paclente con eunducclén nodal AV intacta, asta ico de compartarmienta de a via accesaria puede Gay lugar a preexciacién intarmitent, En teste caso, dbido a la presencia de Bloaved completo través dol culo AY. el fllaintermiente de a condvccion a través de lava acceseria da lugar ‘2un blogues AV parexstiea (pane! 8 Elritmo do escape de la urién 90 se conduce retGqradamente ala aural 9 Gut ince que 9 hay conduccign reledgreda através de a via acce- soria.oel sistema de condscexen normal AY. Esto hace imgosinie una taquicardia pov movimiento circular ortadérmica o antidromic Por lata, Noes Una via accesona peligrosa, sino sbuerae. Previene que el paciente sutra frecuancias venriculres lantas y mareoo sinccpe. Diagnéstice: conducclén Intermitente a través de une va accesera lateral Iqulerda y bloqueo AV completo, pytighted materialOv that buoaatncraenseyane © Nasne buccsegunas Mi Oven LEEeM Sete Becacweyans ¢ Nast Eecvocwsepanas ti ares 157 To Arthur Garson Copyrighted material158 asresbucicduyerss Mis Ores 40, Stop and go A machanismof initiation of SVT in children with an AV accessory psthusy i 8 junctional escape ryt at night caused by the high vagal tone during seep. “he junctiona Boa blocks retrogradely in tne AV node, however, can conduct retrogradely over the accessory pathway and initiate the tachycardia. Here this mechanism s reproduced by cartid sinus massage. Inthe (fl part ofthe tracing a repuar narrow QRS compl tachycardia at 185 bpm is ‘observed. AP wave, which s negative in lead, folows each QRS complex after 160 ms, suggesting circular mavesment tachycardia using relrogracely @ lett accessory patty. During carotid sinus massage the tachycardia slows down slightly and firaly terminates. This i faliowed ya pause of 25 s.A narrow QRS compen Intorrocs te pause without preceding P wave (unctonal escape Beat) immediately fofowirg this bet ritation of atachycaria witha wide ORS comple {and a LAB morphology 's observed. ‘The junctional escape beat canducts retrograaey to te atria through the accessory pathway (a negative P wave can be 0 (1). but BIOS i the AV ode (under the effects of carota sinus massage) The aval activaiian actives then anterograde fo he AF node, and conduction can proceed dow fo the Wenircies an tachycardias unstated (pane! By The tachycataia with LBBB zporphology s 49 ms slower than the narrow QRS complex one. Ths is also dagnostic of ae ateral accessory pathway as ‘eteoarade ib ofthe citcut Diagnosis: lft lateral acceasory pathway. 40, Para y rance, Un mecanismo de inicio de TSV de ninas con va accesara esl ritmo de escape de la unin necturns, prowocado por el elevada tone vagal duran eel saat Ltd la. unin se bloquea retrogradamert en el nodule AV. sin emibarga, puede conducir retrGgradamente a través dol via aecescrin 9 i sar lataqueardia, “Aqui se reproduce este mecanismo por masaje del sen cartideo. En la parte iquiorda del trazado se cbserva una taquicardia regular de ORS estrecho a 186 em. Una onda F negative en la dervacton sigue @éada comalejo ORS tas T8O ms, sugiiend taquearda por movement eH Cult ‘ave tiza retrégradamente una via accesoraleqierda ‘Durante masaje del sero cerotide, la taquicarla se enlentece ligeramente ,finalmente, se interrumpe. Esto va seguido de una pausa de 25s. Un compinje ORS estrecho sin onda P precedente interruripe in pasa (ntiso de esea}w Ge ia Sn). Inmeciatomente, Wes este letiga, 8 obser«a ei ‘ade une taquica’dia de ORS ancto y mortoiogie de BF Er latido de escape deta unin condce retrogradamente ala auricula través de a via accescria (puede verve ura anda P negotivaten I) pero se bloquea en el neu AV (baja los electos del masaye de s2na eavotdeo). La actives Gn auricular legm entonees anterdgredamente al mdule AV I Conduceién puede continua sts ventriculoa. iniandone la taauieardia (pane B. a faquicaraa con morfologia de BRI es 4) ms mas lenta quo la de ORS estrecho. Esto es también diagnéstico oe via aceasora lateral izquierda como braze retrograde del circuit. Dingnéatico: ve accosora lateral irqulerds. Copyrighted material162 Oe ectBocmsrmagns ¢ Naas fectncmdey an: Ui aren ‘41. Paradorial induction of a tachycardia by carctid sinvs massage During sinus niythm, carotid sinus massage induces frst degree AV block and sinus bradycardia in the eft part of the tracing When tre heart rate slows suficenty a ventricular premature beat curs (Jourth beet) fis beat conducts retrogradely tote atrium arrow in ave! 8). Iasi flowed bythe duction ofa narrow QRS complex fachycarta at 130 hem AP nave follows €9c ORS compen ster 160 ms. This P wave (2 mogative 1m [ead and positive In lead, adkcating activation ofthe ati rom et te ight, and suggesting retrograde activation over ae sided accessory pathway. This paradoncal facilitation ofthe tacrycarca s explained by the fack of effect of carotid sinus massage on retrograde conduction over an accessory pathuvey of the fast type (ike in ts case), and 2e prolongation of AV conduction tough the AV node that Induces. Pease note thatthe P-P interval tha initiates (he fachycarcia' only slighty shorter than the PP interval curing the preceding snus rhythm. Thus, ere we 360 the fol ofa the ncessary requirements for reotry: the presence of two pathways, unidirecticnal back, slew conductan over an ‘ternative pathway and the ability af sequentiat conduction to perpetuate te tacryc ara. Diagnosts: concealed let lateral accessory pathway. 41. Induccton paradéjica de una taquicardla con masaje del seno carctideo Durante ritmo sinaval, of masaje del sere carotideo incuce bloaveo AV de tercer grado y bradicardia sirusal en la pare izquierda del trazaco, ‘Cuando la trecuenciaCardioca se erientece sutc-entemente, aparece un latio ventricular srematuro(Cuarto lado). Este atdo se conduce retro- gredarverte a la auriculaflacha en el penal B). Esto se sigue dela. induccin de una taquicarGa de ORS estrecha a 120 Ibm ‘Una onda P sigue @ cada complejo ORS tras 160 ms. Este onda P es negative en la derivacién ly postiva.en la dorivacidn V1.0 que nica activa i6n de las eurcules Ge zquierda a Gerecha y sugier actvacicn retrograde através de una via accesona de localizacen i:quieraa. Esta facitacién paracthica dela taquicorca se expla por la falta de efecto del masaje de! sero carcide en ia conduccién reregrada através do una via accescria Ge Conducc'én répida (como an este Case). yla prolongacién dela conduccion que go produce on el néidulo AV. Fhyese en que el intervaio P-P que nic la taquicarcia es sélo hgeramente mas corto que! intervalo P-P curante 8 ritmo sinusal precedente, Por tanto, en esta caso podomos vex coma se cumple’ todos oe fequeriments Necesarios para reeniradda ia presenesa de ds vis, bloqus0 unicieccie nal, conduccn lent a través de una va alternativa y Is capacidad de condycc Gn secuencial para perpetuar ia taquicardis Diagnostico: va secesori ocuite lateral nqulerda. pytighted material166 Othe ionaticterndepe © Nematic Me Out aR The left pane! during sinus rhythm shows the typical features of ventricular preexcitation over aright paasepal accessory pathway (short PR interval wide and slurred ORS comolex. negative deita wave in feads II! and V). Jn the right panel, a repute’ narrow QRS comolestactycarda at rate of 16D bom is observed. The QRS complex during tachycardia has terminal in oad V1, suggesting a vale dependent incomplete RBA, "However ce o ie typical features of AV nodal reentrant tachycardia is the presence of apositive P wave in lead VF located within the ORS comoles, ‘mimicking a pattern of pseude incomplete RBEB. What ire mechan theatre i Tis patient? fs acitcular movement tacrycaria using retrogradelytheaccessory pathway and conducted tothe ventricles mith rate dependyat incomplete RBBB oi an AV nea! reentrant tachycardia? ‘Of course, because of ventricular areercitabon we would ost bey think of crculay movement Lachycerdia using retrogradely the accessory pathway. tae search ar aP move located cles atte the QRS comple (Wypwcat of the cucus mavertent tachycardia) we eee a nega eas I ana V4 TAL curs 200 ms after the QRS comple (panel C} tn this case, the 1s. true incomplete FEBS during tachycarda The P were s indeed located 200's afer the ORS comple, and not 10. ms as usual n accessory pathways ofthe fast type, because this patient ha Enstein isease, Due to tne atviaized portion ofthe igh ventricle, conduction over the accessory pathuay was Slower resuiting ma later P wave than expected. Diagnosis: right paraseptal accessory pathway in 2 patient with Ebstein disease and rate dependent incomplote RBBB. aR El panel inquierdo musica durante ritmo sinusa as caractorstcas lipleas oe a ereexcitacion ventricular a través de una va accesoria parasep- {a derecha lintervalo PR corto, complejo QRS ancho y abigarrado, onda delta negativa en derivaciones il y V1) En el pan! derecho observammos una taquicardia regular ce OS estrecho a una frecuencia Ge 16D lar. EI complejo ORS durante la taqucardia were una onda F terminal en la derwacién, que sugiere un BAO incomplete dependiente del free enc “Sin embargo, una Ge las caracter‘eticas peas dela taquacarca por reentrade nodal A es la resonesa de una onda P positiva en lx dorvactén VA localized dentro del complejo ORS, repoducignde un patrén de pseudo-BRD incomaleto {Cus es ol mecanismo de la arma en este pacienta? ZBs una taquicardis por movirsento circular que usa retrSgradamente (a via accesoria y que'se condce aos ventrculcs con un BRD completo dependiente Ue la frecuencia es una taguicarda por reetrada intranadal?, ‘Bor supuesto. debi ala presencia do preoccilacion ventricular, probablamente, oensaremcs en una taquicarda por movmionto circular quo usa retrogradamerte la via accesoria i Quscamos la anda P que se encuentra kicalzada can clandad tras el comple ORS (lifsca ve la taquicaraa per mow mento citciaar vemos una negatividad en las dervaconws hy V4 que aparece 200 ms tras wl complejo GRS (panel C) En este case lar ww Un verdadero BRD incompieto durante taqurcardia, ‘La onda P se oncuentra localizaga efectivamante 200 ms tras e| complejo QRS. y no 140ms. como es comdn an las vias accesarias de conduction ‘apd. ya que este paciente tenia una enfermedad de Ebstew Debido ala po7cn atvializada del ventricuo derecho, fa conduccion através dela via Aaccascria era lenta, dando lager a una onda P mas tardia de lo esperado. Diagnostico: va accesora paraseptal derecha on un paciente con enfermedad de Ebsteln y BRD Incomplete dependiente dota frecuencia. Copyrighted materialWA iby HP AAAA ret \ SO sippy Sd,44. When you have two etbetensticrncrsayans © Nestea thctocrsyamas Me ares 173 To Erik Andries174 Na asthcratupane © Nae eiecasgene Ml Oe The P waves are Indicated by eps, There 18 0 apparent reiallon between airal and ventncula events unless you look carefully how these events are Howes. “er the first narrow ORS comple. three wide GAS complexes are seen dissociated fom the atria actity, and thus clearly ventricular in onan. The thizg P wave, indicated inthe right ata! electrogram. conducts anterograde 1 the venticles with a PR interval of €ZD ms and a narom ORS compen. So 6 the subsequent next ince P waves utd conductian tothe ventecles of te PD P wave a nlecrapted by 8 hew fu of Kast beats of Hn sustained VT. ‘again dissociated ram the night atrial acts. The nest P wave (tenth aps Une right aval electrogram) does nat canduct at all, Subsequently we sae recovery of! anterograde conduction with ashort PR interel, accasionallynteropted by 2 single ventricular premature beat. This prematie Bea, anew run of VF and @ ast single exrasysto. (0! tomodily AV conduction tothe ventrcies. This patient has dua! AV nodal physiology. During sious ctyihm and depending upon the timing ana duration of the non-sustained VT, concealed etrograde canduction switches anterograde conduchan fo the vent tcl OM the as tho slow AV node pallmay and bach tthe fas! AV naa! pattnay (panets 8 and C) Diagnosis: concealed retrograde conduction during VT into two AV nodal pathways. 44, Cuando tenes dos, ‘Se muestran de forma simulténea dos derivaciones ECG de superficie junto con ot electrogram unipolar de aurcula derecha ‘Uns anda P estin marcadas co9 ape. No hay rolucién aparente ene los events duriculares y ventricular, a menoa que adserve con atencioa ‘cbmo se halan igados estos eventos. Tras el primer complejo ORS estrecho, se pueden ve tres complejo ORS anchos disociados de la actividad auricular, por tanto, con un origen ventricular clara La tercera ange P sefalada en el etecoxjema cela auricula detecha Conduce anterdgrademente al ventricua con un mervalo PR ‘e400 ms y un complejo ORS estrecho, Del mistro mado ocurre con las préximas tres ondas P hasta que ge inter rump la conduccidn de la quinta bnda Pa los ventriculos pce una nueva racha de cuatro laticos de TV no sostenida, de nuevo eisociada de a actividad dea auricula devech, ‘ta pein onda P (docina cada eps en el aleeragrama de auricle Aorocha) No conduce en absolute, A continuaeign vamos facuperaciee de Ia cconduccién anterégrada 1 a1 con un intervalo PR corto, ocasianalmento ntertumpda por un Unica fata prematuro ventricular. Este ltido prema: {ura una nueva racha dé TV y a lima extrasistale cn secapaces de maddicar la cenduccion AV a ventreulos. Este paciente tiene fisclopia de dable ia nodal Durante ritmo sinusal y dependienao del memento y Ia duracica de aT no sostenid, la conduc ibn retrograde oculte desvia la corduccién anterdarad Bos vertieuios de fa wa nodal rSpid8 aa lontay retro adamerte al wa peda ea (ONE lesByC) iagnéstico: conducetén retrograde ocuita derante TV en Iss dos vias nodes. Copyrighted material45. Look at it very carefully To John Gallagher178 Getter BannsCucacetayese ¢ Nona hcnemdaga: MG 45, Look att very carefully There are many causes of efectricalalternance during sinus rhythm, inckading severe pathological conditions ike cardiac tamponade This ECG shows ass tachycardia at 125 bom ina patient without steactural heer! disease. There's aclearaternance in the mayphology ofthe ORS compien Careful ants of the ECG shows that there is at ony GRS comple morphology and wave alternence, but alsoaiternance in the duration ofthe PR interval. Cycles atterrate long and short PR intervais (Specialy evident in leads! andi), where also sizing of the QRS comple s seen every sacond beat coingigent withthe short PA interva. This patient has ae sided accessory pathway that cornivels a 2 tot way tothe vontick That gives the short PR interval, te string of the QRS ‘complex, and because of te change in the activation pattern ofthe ventricles, the aitecnance w the GAS complex morphology and in the repolarization pattern. Diagnosis: itemance In the QRS complex due to 2:4 conduction over an accessory AV pathway. Hay muchas causas de alternancia ekctvica durante ritmo sinusal, por ejemplo, situaciones patoligicas graves como eltapcnarriento eardiaco Este ECG muestra una taquicardha sinusal a 12 fp en un facienta sin enfermedad estructural cardiaca. Hay una clara alternancia en lamorto- ‘el complejo ORS, Un analisis cidadose del ECG muestra que no solamente hay alternancia en la marfotagia del complejo ORS y la onda sine tambien slternancia enla duxacién dot interno PR, Los clos alternan intervalos PR argos y cortas (especialmente evidentesen derivaciones ly lh, donde terrbién se ve abigarramiento de! com ojo ORS cada segundo latida coreidente con ol ntervalo PR corto. [Este pactente tiene una via accesovia de localizacign iaerca que conduce 2@ 1a vertticulo, Esto da lugar aun intervalo PR crt, abigarramiento ei complejo ORS, y debi al cambio en el patrén de activacion de los ventriculs,alternancia en la morfologta de complejo ORS yen ol pated de ‘epolarizaci. Diagnéstico: alternancla en el complejo ORS debido a conducclin 2 2 1a través de una via accesoria AV. pytighted material179 yQu etteadéncomgine # Nato Skeewceranss Ws Ort 46, Understanding the ECO Two ECGs from the same patient witha structurally normal heart ave shown, Inppanel A aValsateamaneuser 1s performe doring sinus iti. This maneuver has dramatic oectrocardographic elects. A decreases, a clear U wave appea's (bao last beats) ‘In panel, he tracing shows sinus rythm and tae premature ventricular beats occurring n a bigeminal manner. Careful analysis shows that these premature ventricular beats occur simustanousty wth the U wave. This U waves clearly observed inthe first sinus beat nol (allowed bya premature ‘entricular bea (seventh QRS complex) Alea but less impressive U wave me aisa seer after the ent snus beet Ts the U wave the acctrocardiogaptvc manifestation of fate post depotarzalins? Or, n other words, can post depolarizations (clearly documented the base laboratory) be recorded onthe surface ECG?A scientific answer Lo tvs Question has rewoe ben abtRuned. Howere, i se0ms logis! 10k that ‘if Sufficient ventrcular mass 's depolarized by these late post depalarcatrons ane or anther form of ECG wave shouldbe recarded on the surface ECS. ‘We do not Know whether the marked U waves ecordes in ths patient have any reatian tote spantareaus occurance of premature wetricar beats but in his case, te electrocartiographic relation exists (hypothesis in panel C). Lime the heart rte Diagnosis: ventricular extrasystoles initiating at ants U waves (late post depolatzations?). 46. Entondiendo ol ECG ‘Se muestran dos registos de ECS del mismo paciente que thene un carazén estructuralmente normal En el panel A, so realza una maniabra de Valealva durante «imo sinusal. Esta maniobra Lene stectos electrocardiogréficos dramaticas. nel mmorpento en que la frecuencia eardiaca disminuye, aparece una clara. onda U (gos sitimos lato). En el panel 8 el razado muestra rio sinusa!y tes iatidas premat ros venriculares que aparecen como rtmo bigerinado. Un analis' cuiga- ‘Sooo muasira ave esos latides ventriculares prematuros aparecen simultaneamente con la onda U, Esta onda U se puede ver con clardad en el pe. (rer ahd sul squad por lai verirulr aera eleva comple OFS). Ue cos Uclers, auraue meres mata, 58 Bec er ULaconda U es la manitestacin elecirocardiogratica de postdespolarizaciones tardias? O, on otras palabras, :las postdespolarizaciones (clara mente documentadas ee! laboratoro basico) punden ser ragistradas en @! ECG de super ici? Nunca se ha cotenido una respuesta centfica asta pregunta, Sinembarge,paroce ISgico penser que si vo despolariza una mase ventricular suticiente por estas postdeapolareaciones tardias, puede Fegistearse una u oa forma de onda en el ECG de supetice. 'No sabemnos ti las prominenies andas registradas en este paccente tenen alguna relacién con a aparicién espantinea de latios crematuros ventriculaes, poo, on asta caso, existe una alaciin electrocarchogrica (npétesis on o panel C) Diagnéstic: extrasistoles ventrcutares que se inlclan en ondas U glgantes (:postdespolarizaciones tarda?) Copyrighted materialMonophasic action potential47. Twice idiopathic mW ea WW | weer x winery wi 3 —— \ & [ites S ae 5 & = = ee 5 = -* 5 ee = 5 5186 chal Gems Evcraciing ins © taste ns Ni ei 47. Twice llopathic In this tracing a dual tachycardia is observed. Atte atrial level a tachycardia at 1407s Seen with a negative P wave in leads I and i! ao postive i Head VF Tne morphology ofthe QRS complex changes accastonaliy unto the right att ofthe tracing where we observe aconstant wide ORS comples witha complete LBGE marphotogy and ngnt axis deviation in the fraata lane. The morphology cleaiy soggests that tis isa venticulrtachycartia originating tn thengnt ventricular outfiow tract you caraflly measute the R A mtervas of the wide ORS comple tachycardia and go Lack to the beginning of te tracing it abvious tet the intermediate compleres observed are indeed fusion campleres between the narrow ones ard the ones observed he night side ofthe (ang, This tracing was obtained rm a-six year ol cid witha structural coral boat who suited fat ikapathic VT and tthe ame time frm wdlegathc tal tachycardia ‘Dus tacryeaias usually suppodt each other Wnile tne eetraphysialogical mechanism stl remains obscure, tis hnown that an acceleration of the neat rate usually precedes fhe onset of iSopathic VT. Thus, atrial tachycardia facaTtates tre inition of VT. Diagnosie: atria! tachycardia triggers initiation of ght ventsicular outflow tract iiopathic ventricular tachycarci, 47. 08 veces ttopitica En ste trazado se observa una taquicarcia dunt ‘A nivel auricular, vemos una faquicarda a 140 ipm con una onda P negativa en derivaciones iy ity positiva en derivacién Vt Lamor{ologia del complejo ORS cambie ocasionalmente hasta que en la parte derecha del trazado cbservarmos un complejo ORS ancio de forma constante con morfologia de BRI completo y desvacién del ee ala Gerecha en el piano frontal. La morfologa sure claramente que se rata de una {aquicardia ventucular con origen en 8 tacto ue selida del vantricue dere, ‘Si usted mide cuidodosamente ts inter vaios F-R de a taquicardia de ORS ancho y vuelve al inicio dol razado, es obvio aus los complejos inter: medics observados son cfect vamerte compiejas ce fusion ene les de ORS estrecho y is obser vedas en la parte deca Gel tazada Este trarado se obtuvo en un rufa de sais aes ean un corazéa estructuralmente normal que presentaba al misma tempo? idapaticny tag cardia auricular diopétiea. Lat taguicardlas dudlos habstuslmente se sostienen entre sf. Mientras el mecaniame slectrotiselégice petmanece ain oscura ge sabe que une ssceleracidn de a frecuencia cardiaca precedshabstuaimente al inicio de una TY idicpatica Por tant, lataquicartia auricular facta el inci de TY. Diagnéstico: taquicardia auricular que desencadena el inicio de uns taquicerdia ventricular llopétice del tract de salids del ventriculo derecho. Copyrighted material189 48. Frightening relieve of a tachycardia m LLL ene ee “eT e| eet i ty Pel wee AAAS rt lu! i Wi Ne \5 wrrareecets ny) pn] We To Menage Waxman190 etn aoteCietscvoepine © Neatwatracirseguna: We Ore 48, Frightening rllove ofa tachycardia This ECG shows the severe changes in autonomic balance dat can occur during an SVT. A equiar narrow QRS complex tachycardia at an extremely fast ‘ate of 240 bom i terminated by carotid sinus massage ina youn women, Daring tachycardia no P waves can be distinguished, They are probably located Insite the ORS complex. suggesting AY nodal reentrant tachycardia. Two things are remarkabe: te changes in Ue ST Segment curing tactycardia and the tightening arrhythmia occurring at the moment of termination of the tachycardia The repolarization changes cing tachycanais are usualy Seen n vor ast SVT. and specsalyin young andathorwise Healthy peopl, Thay are not related tal to myocardial sctema. They are caused by te ugh adrenergic tone occuring tuning fast arhytnmas ‘A te feof termination ofthe prrhythenia, 11 beats of pabmorahic VT ace observed. Fatawing termination ofthe polymorphic VT sinus chythen wth 9 pacmat OAS complex tut 3 fla and siouly descending T wave i seen. The polymorphic arrhythmia stggered by ine high adrenergic tone a the time ofthe tachycerdi esc someway emrkable that cacti Sous massane was able fo frminate such a fast arrhythmia Diagnosis: polymorphic VF after termination of AV nodal reentrant tachycard In pane! 8, the ECG shows a suxtaen onset of a similar polymorphic VT. asthe one in panel A but during ainus eth Fhe morphology could be misleading apd suggest aforsade de partes occurving the stung of prolanged OF interval. Pease note thatthe electrocardiogram during sis Myth ‘hows an inferior Mi with cormay OF interval. Thus the diagnosis is here non-sustained polymorphic weisiculartaciycardia during the acule phase of a0 infenor myocar mfarcion aa the arhythins is relates to acute schema, 48, Soluckén petgrosa a wna taquicardia Este £6 muestra las importantes cambios en el balance autonémico que pueden ocurrr durante una TSV. Una taquicarda regular de complejo ORS estrecho a una frecuencia extremadarnente rpvda, de 240 pr, es ner rumprda por masaje del sano carotideo en una mayer joven. Durante ia faquicardia no se pueden distingur onaas P. Se encuentran localizhaas peatablemante en el nterir del comple ORS, sugiiend tagurcardia por reentrada nodal AV, ‘Dos cosas a destacar: fos cambeos en el segmento ST durante la taqucarta y laarritmis que aparece en el momento dela teminaeiin de is taqucarda, os cambios de larepsaizacsan durante ia taquicarda se ven habitualmente en TSW muy rapdas y especialmente en joveres y otras personas vanes, No tan rolacionadas en absolute con 'squerma mccdrdica Esta causades por el elevade tore adrenergce presente durante arrtimiasrapidas. Enel memento dela fermingcién dela. aria, $0 db4ervan once latides 0 TV palimerto. Tras terminacion de la TV polimarta se dbearva ritmo ‘ius con ceenplejo ORS normal pero con una ona? plana y con rama deszondente lnta La.arritmua polunica se Gesencadena px el teveda fond ‘advonarpice al mse Yampa quo la taqucarda. [Es ce agin modo destacabte que el masaje del sero carctidea fue cagaz de lerminar ure arnt tan pis Diagnbstice: TY polimorta tas la terminactén de una toquicardia por reentrada nodal AV. Enel parel Bef ECG musstzae nico sibto de unaTV polimorta similar, como la del panel A. pera durante ritmo sinusal. La merfologe puede ser ‘engafiosa y suger una torsade do poner en contexto do un intarvala OT srolengado. ise en que eloctrorarhograma durane itt sus russia Un Ifarto fence con ntervalo QT normal Por tanto el diagndstico equi es taquicardia ventricular polmarta no sosterala Quanta a ase aguda de ut Intarto inten de riccareso y ia acer eat rlacionada enn spain aude opyrighted materialOp Me tonstncircnsegane © Kata tcnardogamas Ns Qaen 191194 _____ ar teoescecoscys © tesa Ceres us Maat 49, When you de twice Atpaljiteiation is the most common cardiac arthythois These two tracings during alia forslation cbtained a cifferent moments inthe seme patient illustrate the cfects of changes in heart rate in the conduction capacity of the His Purkinye system Inpane! A, when a sudden acceleration ofthe heart rate occurs, the ORS compen changes into # LBBB movohotogy during two consecutive beats, ‘nferestngy. the same phenomenon 's observed in pane’, but now during a singe beat and comefdent witha sudsen deceleration ofthe heat ret, These ar the ECG phenomena ot phase stand phase TV Bocks. Phase il block occurs ona tachycaraia dependent manner. When the heart vate increases and the duration of the action potential is fang enough, ‘excitation ofthe fet burale cannot occur bacause the burs is ti efactory. The second Beat Docks ithe left bundle again Cecauseretrogrede Conceeted Conduction tothe bntie occurred. Thereafer, te folowng best occurs afer a suifcien Sey a5 0 alow ecavery of excrabiby een f tetogrede canceaed ‘conduction has agaio ocourred pane! Cb Prase 1¥ block on the contrary occurs an a bradycardia dependent manner. When the heart rate decreases. phase IV spontaneous depotrization of the arscased left bunate oceors asthe arriving impulses unable fo create @ normal actan potential in that bundle that can propagate (panel D). Diagnose: phase Il! and phase IV block ofthe Is system LBB during atl fbitation. 49, Cuando se muere dos veces Latibeilaciée auricular es a arritmia mds trecuento Estos des trazados durante fibriacion auruar abtanidos en aferentes mementos en al mismo paciente ilustran los etectos de les cambios de a ‘racuoneia cardiaca on la capacidad de condceaén del sistema de His Pury Enel panel A, cuando aparece una acoleracion sibta de la recueacia cardieca, ol compleio QRS cambiaa una morfologla de BA durante dos ati- 8 consecutiv. Devers destacar aus ol mise fenémena se observa en el par! B, pao ahora an un rica até y comer con une cesleran st de Ia trgovencia cardiaca Estos son los fendmenos ECG de blogued en fase I y fase IV El bloqueo en fase Il ceurre dopeniende de tanuicardia. Cvardo la frecuencia cardiaca aumerta,y la duracién dol poloneal do accién es bastante larga. no puede producirse la exctacién de la ram izquierda debido aque la rama se encuentra aun relractart. El senda lida se loquea en la Fama izquierda de nuevo debido a conduce.6n retragrada suita en la rama Después, el Squente ats aparece trae un retrava suticiente como para (er lugar a a recuperacion dela excitabiidad,yncluso aunque haya de nuevo canduccion retaigrada eculta (pare! C) El bogueo en fase IV, por el contraria, sa presonta de forma dopendiante de bradicardia. Cuando a trecusne.a cardiaca desciende, aparece des. polariracién esnontinea on fase 1 de ia rama inquierda enferma y el impulsa entrante es incapaz db crear un potencial de accion normal en esta Fama, que vea capa de prapagarse (pane! C). Diagnéstico: bloqueo en fase lly fase 1V de la rama lnqulerde del har de Mis durante fbiiacién auricular Copyrighted materialeet Beowstncacropane ¢ Wort accu foyaras Mis Gure 197 50. Some milliseconds make the difference To H. J. L. Marriot Copyrighted material201 Gu ba in Etc © Nash Euctc gees Mi Que 51. Anorexic P wave To Erik Pristowsky terial202 rte Bocstnctncdapars © Nee face Ms On ‘SL. Anorexte P wave This EC6 shows a requiar narow ORS comolex tachycardia at 200 bom (panel A) and the corresponding sious rhythm (pane! 8) During tachycerdia the QRS complex morphology is identical t the one as during sins rythm. However the repolarization during tachycardias clearly un |222 Ge beat Sere ucrecrcepres & Nate ep Ms aes 156, Just Inthe mice This tracing was obtained in a young boy after repair ofa coogemtat heart defect. In pane A, leads i and i during sinus eythim are shown. tn panel B. a narrow ORS compler tachycardia at 180 pm can be observed. ‘During tachycardia. the ORS compere are identical tothe ones during sinus rythen. Moweve, careful analysis shows thatthe repolazation changes Irom beat to beat suggesting AY association. This clearly gemonstated n pane! C where an esophagea! ead was taken showing the A waves running independently from tee ORS campers, This tye of tachucardia scaled junctional ectopr tachycardia iET) and occurs feaeitiy ater surgreai repair of congeeita carchopathies i Cnidren Its appearance 's associated with a poor postoperative outcome. Diagnosis: junctional ectople tachycardia, Este trazado se obtuvo de un varia joven tras la coparacida de un detecto cardiace congénito. En ol panel A se muestran ins dorivacionas ty durante rit sinusal. Enel panel 8 se puede cheer var una taqulcardia de comoiejg ORS estrecho a 1 pm. ‘Quranic la taquicarsia los complejos ORS son centicos alos dal rma sinsal Sn embargo, un andlisisCuidasoso muestra que los cambios en ia rapalarcacion lado a lato sugieten cisociacisn AV ‘Esto se Gemuestraclaramenteen el panel C, donde se toms una derwacidn esotdgica que demostr6 que las ondas A apasocen de torma indepen donte de fos compiejos OFS. Este tipo de taquicardia se lame taquicarcha ectépica de fa unidn y se presenta fecuentemente tas la reparacién qutdigica de cardicpatlas con (96nitasan rifos. Su apariign so asoeia con mal pronéatice postogeratorc. Diagnéstico: taqulcardia ectépica dala win. Copyrighted materialCetin OnnaCicieesere © Nantes Ctccndegene bs Cres237 Or Mal Bones ctacmseparn Neetve icinerdogena eos 60. Small wonderful details if a 2 3238 Ona rtrdogens © Macnee ri Oars Quite often, the electrocardiagraphic wiagnosis of arryahenias depends an very small details. this tracing its shown how the morphology ofthe P wave provides al th injrmation needed to arnve (0a detailed diagnos. This acing was obtained in a patient complaining of pxronsinal non.sustained palpitations. The fst tree beats show normal sims chython (postive P wave in, If and ad neat ny aR) with a rox PR intevslarxé ORS camper mearpnatony The fourth beat vs premature and sproceded by 3 nave of mar aris than the sinus P wave Cut afferent morphology, suggesting an origi ia the righ atrium not fr fom thesis node, This aval premature beat tis conducted fo the veitricies with a normal PR interval and ORS complex morphology rd ‘evtietes a regula’ non sustained narrow ORS comple tachycardia. Immodistedy ater the ORS compan, af about 40 rr rom is beginning aP wave seen taith fo Trelatin, This P wave s clearly diferent fro tho previous ones and shows a negative marchology in lead and al. and postive in fead V1. Tas Suggests actwabon of theatria rom eft fora. ‘us af the moment offrmination ofthe cechycarda the etrograde P wave is missing ard its morpbology can te appreciated in deta by comparing tne ORS complex with and without the P ave. The ist beat ls agama sinus beat hs suggests that fermumation of tne lachycardia occurs by block i the retrograde tend ofthe circu Thispotient suffers from circular movement tachycardia using retronradely ale Isteral accessory pathway Analysis ofthe morpnotogy of the P wave Aatous recognition ofthe reechanism ofthe fachyearsa and also recogn tion ofthe cxeurmstances of ination and termination. Diagnosis: circus movement tachycardia using a concealed left lateral accessory pathway, 60, Pequefos detales maravilloos Frecueniemente, ef dlagndstico eectracardiogstico de fa aritmias depends de peauerios detalles, Er este trazado se muestra como la merfolo ‘in de w onda P aporta toda in nformacon nacenaria para aleanear un dagnostico ares. Este trazado se obtuvo de un gaciante que corstltaba por palbttactones paroxiticas no sostenidas Las primerostres atiges muestran Fimo srusal normal lols P posit va en derivaciores 1b ynagativaen aR) con un inter valo PR y complejo (ORS de marfologin normal. El cua atid es prematuro y se precede de una cndaP con un ej sinuay a laonda ? sins, pera con diferente mart Tagia,eugirende un ovgen en ie auricula derecha no aljado de! nédulo sinusa Este latido auricular remalo se conduce a os ventriculos con un interuaio PR y martologia de! complejo ORS nermales inca una taguicardieregulat No sesteniaa de complejo ORS estfecha,Inmediatamente tras 41 comalajoORS, a unos 14 ms de su inicio, 9 ve una onda P con una rlacién 1 |. Esta onda P es claramene distinta de las provi y presenta una ‘merfologta negativa en derwacisn1y aVLy positive en erivacicn Vi, Esto sugiare activacien auricular de fzquarda a dereche. “sto an el momenta de la termnacson de [a taquiearda, a onda P retrograca deaaparcce y su martologia puede aprecarse con detalle compa ‘ando.el complejo QRS con y sin anda PE atime iatido as de nuevo un atid sinusal. Esto sugsere quo la terminacién de i taguicorda se dob a > ‘Que9 en el brazo vetrgrado del circuto, ste pacinte pressita una taguicaréa px movimento cia qa utiliza rotrageadaryente una wia accesoria lateral izquierda. El asin des ‘mortologia de la onda P permite el reconocimiants del mecanisino dela taquicarca y ademas oi reconoc mente de las cireunstancias dl INciC y In termnaessn, Diagnéstico: taqutcarcla por movimlento circular que utlza una via accesoria ocuita lateral tzqulrda, opyrighted materialEEE ‘Ni