अनुबंध-I

ANNEXURE-I
संशोधधत फॉर्म
REVISED FORM

दिन ंक 2 ससतंबर, 2011 के क सर्मक और प्रसशक्षण विभ ग के क र् मलर् ज्ञ पन सं. 20/1/2011-ननिे शक (ग) द्ि र अधधसूधित र्ोजन के अंतगमत
छ त्रित्ृ तत प्रि न करने के सलए आिेिन पत्र।
APPLICATION FOR AWARD OF SCHOLARSHIP UNDER THE SCHEME NOTIFIED VIDE DEPARTMENT OF PERSONNEL AND
TRAINING'S O.M NO. 20/1/2011-Dir.(C), DATED THE 2nd September,2011.
क.) आिेिक क वििरण (जलप न- गह
ृ कर्मि री)/ A.) Details of the Applicant (Canteen Employee)
नाम/Name____________________________________ पदनाम/Designation______________________________________________

कार्ाालर् का पूरा पता:/Full Office Address : ________________________________________________________________________

दरू भाष सं./Tel. No. _________________________आवासीर् पता: /Residential Address :__________________________________________
_______________________________________________ क्र्ा अ.जा./अ.ज.जा है ( र्दद हां, तो प्रमाणपत्र संलग्न करें )/ Whether SC/ST (If
yes, attach certificate) ___________________________________________________________________________________
बैंक का नाम/Name of Bank__________________________________शाखा का नाम/Name of Branch___________________________

बैंक खाता सं./ Bank Account No*.__________________________________बैंक आईएफएसी कोड/Bank IFSC Code___________________

बैंक एमआईसीआर कोड/Bank MICR Code_______________________________________

आधार सं.*/Aadhar No.*____________________________________ पैन सं./PAN No. ____________________________________

ख.) जलप न-गह
ृ कर्मि री के पत्र
ु /पत्र
ु ी क वििरण त्जसके सलए छ त्रित्ृ तत र् ंगी गई है:/B.) Details of the Son/Daughter of Canteen Employee for
whom Scholarship is sought :
नाम/Name_______________________________________पुत्र/पुत्री/Son/ Daughter________________________________________

जन्मततथि/Date of Birth _______________________क्र्ा ददवर्ांग है (र्दद हां, तो ददवर्ांगता की प्रकृतत तिा प्रततशतता का उल्लेख करने वाला

थिककत्सा प्रमाणपत्र संलग्न करें )/Whether differently-abled (If yes, attach Medical Certificate stating nature and percentage of disability)
____________________________________________________________________________________________________
वतामान पाठ्र्क्रम का नाम तिा अवथध/Name and Duration of the Present Course _____________________________________________

अध्र्र्न का वगा (ववज्ञान/गैर-ववज्ञान)/Stream of study (Science/Non-Science) _______________________________________________

मान्र्ता प्रदान करने/संबद्ध करने वाले बोडा/ववश्वववद्र्ालर् के साि स्कूल/ववद्र्ालर्/संस्िान का नाम/Name of School/College/Institute alongwith
Board/University by which recognized/affiliated_____________________________________________________________________
स्कूल/ववद्र्ालर् में वतामान कक्षा/वषा/Current Standard in School/Year in College ______________________________________________

क्र्ा अध्र्र्न के वपछले िरण तिा वतामान शैक्षक्षक पाठ्र्क्रम में शाममल होने के मध्र् कोई अंतराल है ? (र्दद हां, तो कारणों का उल्लेख करें )/
Is there any break between previous stage of study & joining the current educational course? (If yes, state reason(s))
_______________________________________________________________________________________________________
ग.) कक्ष /प ठ्र्क्रर् के वपछले िर्म र्ें प्र प्त ककए गए अंकों (विर्र्-ि र) क वििरण (अंक-पत्र की स्ि-प्रर् णणत प्रनतर् ं प्रस्तुत की ज नी ि दहए)/
C.) Details of marks (Subject wise) obtained in the previous year of Class/Course (Self-Attested copies of Marksheet should be submitted)

परीक्ष क न र्/ उततीणम िर्म/ अधधकतर् अंक/ प्र प्त अंक/ अंकों क प्रनतशत/
Name of theYear of Maximum Marks Marks Obtained Percentage of Marks
Examination Passing

घ.) बच्िे द्ि र पहले प्र प्त की गई अथि आिेिन की गई अन्र् छ त्रित्ृ ततर्ों क वििरण घोर्ण :/D.) Details of other scholarship(s) already received
or applied by the child________________________________________________________________________________________________
 घोर्ण :
मैं ________________________________ घोषणा करता/करती हूं कक ऊपर ददए गए वववरण मेरी समस्त जानकारी और ववश्वास के अनस
ु ार
सत्र् और पूणा हैं।/I______________ declare that the particulars as given in the above are true and complete to the best of my knowledge and belief.

ददनांक/Date:__________
कार्ाालर्/Station:__________
आिेिक क हस्त क्षर
Signature of the Applicant
(जलप न-गह
ृ कर्मि री)
(Canteen Employee)
प्रमाणणत ककर्ा जाता है कक कॉलम क के अंतगात प्रववष्टिर्ां कार्ाालर् ररकॉडा के अनस
ु ार सही हैं।
Certified that the entries under Col. A are correct as per Office Records.
क र् ल
म र् प्रर्ख
ु क हस्त क्षर
Signature of Head of the Office
(र्ुहर सदहत)
(With Seal)
*आधार संख्र्ा के साि जुडा बैंक खाता ।
* Bank Account seeded with Aadhar Number.