‘Sure in adalah dokuren osm DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM eng ore a Hapa Brena Bort ssa Psst 170, eepon 02 012044 Drs Penis KEMENAG ax. O21 94853981 etprempatea komeneg 99 ‘SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK vergQtS11200753 PUSAT LAYANAN PTK S12a SIMPATIKA, Tanggal = 6 Februari 2022 Kepada yth, Perihal _: Pengajuan Perubahan Data Rinci ‘Admin SIMPATIKA di Kantor Kementerian Agama Kab. Cilacap - Jawa Tengah Dengan hormat, ‘Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini: Nama KHIS BADIANA PegidD | 20341410192001 ‘Toren INZAMC ‘Mengojukan PERUBAHAN DATA RINCI saya sebagi PTK sesual dengan kondisiterbaru dan berdasarkan dokumen Tegal yang benar. Dan saya juga bersedia menyediakan dokumen pendukung apabila cibutuhkan. Bersama surat ini saya lampirkan: + Daftar Perubahan Data Rinci saya ‘Saya mohon bantuan saudara Administrator untuk memverifikasi dan memvalidasi kelengkapan Data Rinci saya. (6 Februari 2022 Hormat saya, KHIS BADIANA cotatan: ‘TTD Kepala Madrasah‘Sekolah Indu harap dibubuhi stempelresmi MadrasahSekolah. * Secaplerbarlampiran harap dibubutiparafKepala MadrasahSekolahInduk atau dstempelevetounscnmnsenm noes sorte eda oven ea SS SA Peart ooy Secah aes ats one uc MN, apn 7 81344 ors Panbe nen Ge epee sneg ‘SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK ao BUSAT LAYANAN PTR. $12a SIMWPATIKA LAMPIRAN DAFTAR PERUBAHAN DATA ‘SURAT PENGAJUAN PERUBAHAN DATA RINCI PTK | Biodata “eis Data Datatame Dota Bans [ Satu pean ‘Bolum Menikah ‘Sudah Menikah Data Keluarga Data Keluarga J enis bata Data Lama Data Baru ww seorzznr62860008 ‘Suomi "Noma Lengkap iene Pekan Won PNS