Tacha de vod ie DECLARACIONJURAMENTADA [_ato_[ Mer | om | cumna/ mono Yo Identitcadota) con cc [Jee [_Je-a[_Jee.[_Jerr{_]rs [_]Nomero farque con una X el motivo de fa declaraci 4. convivnciay 2 Uni marl 6 hecho 2. Paros hermanos ependenca econtmica L—] ©" junnitee A] puertnoe de pater CI ra Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la informacién aqui suministrada es VERIDICA. Autorizo que por cualquier| medio se verifique los datos aqui contenidos y en caso de falsedad, se apliquen las sanciones contempladas en la Ley A través del diligenciamiento del siguiente recuadro usted demostraré y aceptaré que las personas relacionadas hacen parte| Jde su grupo familiar (conyuge, hijos,hijastros,) conviven y dependen econdmicamente del trabajador(a) Documento de entiesc6n “elifona de contacto | Correo aletrenco dl Nombre completo del beneficiario Forenteseg_| Telfono seo enter fri mere fe benef benaficara EE Ca = del diigenctamiento del siguiente espacio demostraré y aceptara que usted convive y tiene una comunidad de vida singular con su compafiero(a) permanente Declaro que el(la) Sefior(a): Tdentificadofa) con el tipo de documento nomero ‘es mi compafierofa) permanente y convivimos desde hace afios._meses. ‘Adiemas el{la} Seffor(a) actualmente se desemperia como: Denendiente independiente _ Pensionadota) Estudiante No labora [A través del diligenciamiento del siguiente recuadro declaro que mi padre / madre, hermano (a) huerfan (s) de padres| relacionado(a) como parte del niicleo familiar, no recibe(n) subsidio familiar, salario, renta 0 pensién alguna, ni esta(n]| afiliadofa)(s) a otra Caja de Compensacién Familiar. ‘Documenta de entfnsén Nombre completo del beneficiario parentsco | Tone de contact Corre electric dl [ripe Numero el beneiianio benefcaro rma det padre Frm dela madre Declaro que desconazca [a ubicacion de! seforla) padre/madrebioligco(a) del menor por lo que no puedo aportar los datos relacionados con su cetficacion laboral dented con entteado con I eco de digencamieto del presente dean urements no puede tener ue igen sparen (0) sy deters serra pox ee) dedarant toma conn |e maeaion tsa ltrs yu go fii, Pal oer se presue ue eorespaden ss condones ead ata ro bet Jescazs de omprnaoin Forte pons veiacre nteraryeter, en eoluer memento drat sv ian can ef Ge carbo avec tomar soos de er mecnimos que consdee parte. En toto en fo medencar costs ey omnes a wats dl presets documents tendrn tad etre grape fers] peor) sg spender reconcile ada [Firma del declarante [Observaciones : loocumento dente: