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(@ASQ3) Ages & Stages Questionnaires® 11 meses Olas 212 meses 30 cas Cuestionario del 2 meses Favor de proveer los siguontes datos. Al completar arte formulario, use solamente tuna plum de tinta negra o aly etriba lagiblemente con letra de molde Fecha on que se complet ol cvstonaro Informacién del bebé rica de Nombea del bb ‘guns tre Aelita: Fora bob prema, Seo dl bab port oct Semana oie ae tte de fecha project, O meeting) Femenino Fe semanas qua se elt Informacién de la persona que est llenando este cuestionario tric do su -_ ee et O Prcretmacie O) Tater © mantrta C) Edad oatome a SeiSiehe O tesa® © overs cone rae ceo porl Er i mes sie en Su dreein sacri: Los nombres dee personas quel etdn ayudande Hansen cuertionaris: fe ienticacin dl bob Edad al ela Ia valacin ASO, en meses ys fe ideniicacn dol program Sigsbobé premature, ded stad, on mesa y is Nombre dl programs: ‘Ages & Stages Questionnales® In Spanish, Tht Edin (ASO.3 Spanish), Squire & Bicker 102120100 ‘82009 PaulH. Brooke Publishing Co. Aight reserved, Todor oe corchos reservados, 11 meses O dias a 12 meses 30 dias En las siguientes paginas Ud. encontraré una serie de preguntas sobre diferentes actividades que generalmente hacen los bebés. Puede ser que su bebe ya pueda hacer algunas de estas actividades, y que todavia no haya realizado otras. Después de leer cada pregunta, por favor marque la respuesta que indique si su bebé hace la actividad regularmente, a veces, 0 todavie no. Cuestionario de] 2 meses Puntos que hay que recordar: Notas: & Acegirete de intentar cade actvided con su bebe antes de contetar las preguntas Complete el cuestionario haciendo las actividades con su bebe como si fueran un juego divertido. g Acegirese de que su bets haya descansad y comida g Por favor, devuelva este cuestionaria antes de esta fecha: COMUNICACION 3 AVECES TODAWA NO 1. sPuede hacer dos sonidos similares como “ba-ba", “da-da", 0 O Oo O ga-ga"? (No es necesario que los sonidos tengan significado.) 2. Cuando Ud. se lo pide, zpuede su bebé jugar a algtin juego infantil sin O oO Oo que Use lo demiuestre primero (por ejemplo, deci adi, esconderse tapéndose los ojos, aplaudir,o indicar que tan grande es algo)? 3. {Sigue su bebé instruciones sencilas, como por ejemplo, “ven acé", Oo Oo o — Glamelo",o devuelelo” sin que Ud, le haga gestos para que entionda Io que le sts piiondo? 4. {Dice su bebé tres palabras como “mama”, “dada”, y “baba”? (Una (2) ee) oO “palabra” se define como un sonido o un grupa de sonidos que siem- pre repite su bobé al referrsea alguien oa alguna cosa concreta) 5. Al preguntarle, ,dénde est la pelota fel gor el zapato, ete), su oO oO oO — bebe mira el objeto? (Asegirese de que el objeto esté presente Marque “si” en esta pregunta si reconoce por lo menos un objeto,) 6, Cuando su bebé quiere algo, ilo seialacon of dedo para comix Oo oO o ~~ ricdrseloa Ud.? TOTALEN COMUNICACION = ___ MOTORA GRUESA 3 veces TODAVANO 1. Alestaragerrado a un musble, puede su bebé Oo ° Oo — agacharse pare recoger un juguete del suelo y después volver a ponerse de ple? 2. Alestar agarrada a un mule, zpvede su bebé agacharse, ° oO — ‘manteniendo el control (sin caerse al suelo]? 102120200 “Sno Pat Woskas Poke (BASQ3) Cuestionario de 12 meses pis 3dee MOTORA GRUESA fconicusciin) si AVECES, 3. :Camina por a casa su bebé, agarrindose a los muebles Oo O on una sola mano? 4. SiUd, le agar ambas manos para ayudarle amantener Oo oO equllbvio, su bebe da unos pasitos hacia adlante sin tropezaro caerse? (Si su bebé ya puede caminar solo, marque "si" en esta pregunta) i 5. Cuando Ud, le toma una mano para que ne se caiga, {puede su bebé dar unos pasitos hacia adelante? (Si su bebé ya camina sola, marque "si" en esta pregunta.) 6. {Su bebé puede ponerse de pie y de algunos pastos hacia adelante ° Oo sin inguna ajuda o soporte? TODAMANO O° 3° ° TOTAL EN MOTORA GRUESA MOTORA FINA s AavEces 1. Después de intentarlo una o dos veces, zpuede O oO agarrar su bebé un segmento de cuerda con los dedos indice y pulgar? (La cuerda puede estar atada 2 un juguete,) 2, Puede agorar una migala de pan o un Cheetio (cereal Oo ° 3. :Puede poner un juguete pequeio en la mesa (en el soféo on ol Oo Oo 4. Sin apayar la mane 0 ol braze en la mesa, zpuede sgarrar ° Oo tuna migaja de pan oun Cheerio (cereal de desayuno) con las yeras de los dedos (indice y pulgarl?* 5. :Puede lanzar su bebé una pelote pequets, moviendo et GP¥> Oo ° brazo hacia adelante por encima del hombro? (Si simple- mente la deja caer, marque “todavia no" en esta pregunta) | ‘Ages & Stages Quetconsec® in Span Tid Edn (ASO-2™ Span Squires & Bicker 102120300 “Bho Paul Bracken Poblakng Co Al ngs esonud Todo es derechos seron TODAMANO Oo Oo ‘BASQ3 MOTORA FINA cccosinuscisn 6 {Su bebé le ayuda a Ud. a dare la vuelta alas hojas de un libro? (Ua. puede darle la pagina para que ella la agarre.) RESOLUCION DE PROBLEMAS 1 ‘Al tener un juguete pequefio en cada mano, su bebé intenta golpear- los uno con otro (como cuando se aplaude)? {Su bebé agarra 0 usa el dedo indice para tocar un Cheerio (cereal de

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