Tarikh:

Rektor
Universiti Teknologi MARA Cawangan Perlis
02600 Arau
Perlis

Tuan/Puan

PERAKUAN TANGGUNGAN IBUBAPA/PENJAGA

Dengan segala hormatnya saya merujuk kepada perkara di atas.

2. Merujuk kepada perkara diatas saya _____________________________ (Ibu bapa /

Penjaga) kepada pelajar bernama ________________________ dengan no pelajar
_______________ mengambil maklum dan memperakui bahawa senarai berikut
merupakan tanggungan dibawah saya.

Bil. Nama Umur Hubungan Pekerjaan

Sekian, terima kasih.

Tanda Tangan : _____________________

Nama : _____________________
No. K/P : _____________________