PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA Alamat: JI. Menteri Empat Telp.(OS11 ) 478 9455 Fax. 478 9453 Email : rsraza@banjarkab, 0d MARTAPURA KAL- SI URAT KETERANGAN DOKTER NOMOR : 45.17 596.0) RAZA ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemerintah pada RSUD Ratu Zalecha Martapura, dalam hal isi ‘menjalankan tugas dengan mengingat sumpah, yang telah diucapkan sewakru menerima jabatan, ‘menerangkan balwa telah memeriksa dengan telit teriadap seorang Nama ROJA AHMAD HAFIZH Tempat Tel. Lahir BANJARBARU, 23 Agustus 2000 Jenis Kelamin + LakiLaki Pekeriaan + Analis Kesebatart ‘Tempattinggal indai Alus, RT.004/ RW.002; Kee. Martapura, Kab.Banjar Permintaan dati Ybs, Secara Listn Pala emer iy espe yan aie tetaeoys 0: tnd heschstens nga dope Keperluan : MELENGKAPI PERSYARATAN PEMBERKASAN CPNS KABUPATEN BANJAR T.A 2021 ‘Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan semestinya ‘Surat keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulansejak tanggal dikeluarkan, Berat badan > 55 Kg, Tinggi badan + 160Cm Gol Darah: = AB DIKELUARKAN DI : MARTAPURA, PADATANGGAL + 17 Januari 2022 An, DIREKTUR RSUD RATU ZALECHA, MARTAPURA Dokter Peateriksa, oat \. EEE MAHMoEDan AMINyY \ONNIB. 19811013 200904 2 001 +) Coret yang tidak perlu **) Surat Keterangan ini tidak untuk Surat Keterangan Bebas Covid-19PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA ‘Alamat: Jl Menteri Empat TFelp. (0511 ) 478 9485 Fax. 478 9453 Email : rsrazaabanjarkab,o.id MARTAPURA KAL ~SEL SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA NOMOR : 445.1 / 355% /JIWA7RAZA, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama dr. Winda Oktari Anryanie Avief, Sp. KI sip 445/0100/DPMPTSP/SIP-2021 Jabatan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Instansi SUD Ratu Zalecha Martapura ‘Atas permintaan tertulis dari Nama Ybs. Seeaa san Jbatan - Instan f No, Surat j Perihal Permintaan —:- Telah melakukan pemeriksaan psikiatrik pada tanggal 15 Bulan Januari Tahun 2022, terhadap Nama ROJA AHMAD HAFIZH Tempat /Tgl. Lahir ; BANJARBARU, 23 Agustus 2000 Pendidikan D-Ill Analis Kesehatan Pekerjaan ‘Analis Kesehatan ‘Status Pernikahan Blum Kawin ‘Agama Islam ‘Alamat CCindai Alus, RT.004/ RW.002 Kee.Martapura, Kab.Banjar Dengan Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jia pada saat ini 1. Psikopatologi : ‘Bitemsakan/tidak ditemukan tanda/gejala gangguan jiwa yang bermakna dan dapat mengeanggu aktivitas kehidupan sehari-hari 2. Kepribadian Ritasukan/tidak ditemukan tanda/gejala gangguan kepribadian yang bermakna dan dapat men, tktivitas Kehidupan sehari-har 3, Kecerdasan nl 4. Famgsi Eksckutif a 2 Teleak, ikl me? Ae pes some Demikian Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan Jiwa ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan MELENGKAPI PERSYARATAN PEMBERKASAN CPNS KABUPATEN BANJAR TA 2021 DIKELUARKAN DI: MARTAPURA, PADATANGGAL = 17 Januari 2022 *)Coret yang tidak pert