my: 

health Medisure Classic Insurance
Policy Schedule

Policy Issuing Office: Mumbai Policy Servicing Office:Mumbai

  Code : NIL 
Intermediary Name:Direct  Contact Number : NIL 
Policy Holder:

Name: Mr. Permeshwara Nand Bhatt

  . 
Address: . 124/30 KAKA NAGAR TANKI WALI GALI SHAMLI 
SHAMLI H.O BUDHANA
MUZAFFARNAGAR UTTAR PRADESH 247776

Telephone Number(s): 9997960333 E­Mail ID: pnb@carrierwheels.com

Policy Details:

Policy Number: 316108000196260100

Policy Period: From: 11:13 AM on  To: 11:59 PM on 29/05/2016 Tenure: One Year

30/05/2015

Policy Type Individual

Is Roll Over / Portable Case Yes Previous Policy Number 316108000196260000

Double Sum Insured for  Yes Waiver of Room Rent Sub­ No

Critical Illness opted limits opted

 
Insured Details:

Name Relation  Gender Date of  Is New /  Nominee  Relationship Pre­existing  Cumulative 

With Policy  Birth Rollover /  Name Illness  Bonus Earned
Holder Portability Declared
% Amount

Permeshwara  Self Male 01/07/1969 Renew Beena  Spouse Yes NA 25000.00

Nand Bhatt Bhatt

 
Sum Insured:

Name First  Opted (Rs.) Ported

Inception 
Date Sum Insured CB Sum Insured (Rs.) CB

Permeshwara Nand Bhatt 20/03/2014 500000.00 25000.00 NA NA

 
Benefits (For details please refer the Policy Wordings):

Covers Sum Insured

Basic Cover

Hospitalisation Expenses Room Rent/Boarding & Nursing as per actuals limited to1% of Sum Insured (excluding cumulative bonus) per 
day subject to a maximum of Rs 4,000/­ per day ICU Rent/Boarding & Nursing as per actuals limited to 2% of 
Sum Insured (excluding cumulative bonus) per day subject to a maximum of Rs 6,000/­ per day

Pre Hospitalisation  30 days
Expenses

Post Hospitalisation  60 days
Expenses

Day Care Treatment Maximum upto Sum Insured

Domiciliary  Medical Expenses incurred for medical treatment taken at home which would otherwise have required 
Hospitalisation Hospitalisation for continuous 3 days.

Hospitalisation due to  Maximum upto Sum Insured towards Accidental Hospitalisation only when the original Sum Insured is 
Accident exhausted

Maternity and New Born  Maximum upto 10% of Sum Insured or Rs.20,000 for a normal delivery and upto 20% of Sum Insured or Rs. 
Baby Cover 40,000 for a Caesarean Section including charges for New Born Cover. This coverage is subject to waiting 
 Expenses

Post Hospitalisation  60 days
Expenses

Day Care Treatment Maximum upto Sum Insured

Domiciliary  Medical Expenses incurred for medical treatment taken at home which would otherwise have required 
Hospitalisation Hospitalisation for continuous 3 days.

Hospitalisation due to  Maximum upto Sum Insured towards Accidental Hospitalisation only when the original Sum Insured is 
Accident exhausted

Maternity and New Born  Maximum upto 10% of Sum Insured or Rs.20,000 for a normal delivery and upto 20% of Sum Insured or Rs. 
Baby Cover 40,000 for a Caesarean Section including charges for New Born Cover. This coverage is subject to waiting 
period of 48 months of continuous coverage

Ayurvedic Cover Maximum upto Rs 25,000 for listed treatments

Pre­existing Diseases Covered after three continuous renewals

Optional Covers (On payment of additional premium)

Double Sum Insured for  Maximum upto Double the Sum Insured for listed Critical Illnesses
Critical Illnesses (if Opted)

Waiver of Room Rent  Maximum upto Sum Insured
Sub­limits (if Opted)

Value Adds

Hospital Cash Rs 500 per day starting from day 4 to day 10 ( excess of 3 days)

Ambulance Charges Maximum upto Rs 1500/­ per hospitalization

Recovery Benefit Rs 5,000/­ when hospitalisation exceeds 10 days

Comprehensive Health  After every 4 years of continuous claim free renewals, for all Insured/Insured Persons upto a maximum of 1% 
Check­up of average Sum Insured excluding cumulative bonus. This limit is available per Insured/Insured Person in case 
of an individual Policy and for all members put together in case of a floater.

Waiting Periods/Exclusions under the Policy ( For details please refer the Policy Wordings):

Name 30 day waiting period Time bound exclusion  Pre existing disease Maternity cover

of 2 years

Permeshwara Nand Bhatt Waived 1 Year 2 Years NA

 
Special Conditions (if any) :Accepted with 10 % loading in view of Personal Medical History & No benefit shall be payable under this 
policy in respect of medical expenses being incurred arising directly or indirectly due to diabetes including investigations treatment or 
direct complications thereof for a period of first 3 continuous years from the date of risk commencement.

 
  E­Meditek (TPA) Services Ltd. 
TPA Details: 208­209, Turf Estate, Off. Dr.E Moses Road, 
Near Mahalaxmi Station, Mahalaxmi ,Mumbai ­ 
400011

Premium Details:

Net Premium: Rs. 6265

Additional Loading (if applicable) Rs. 570

Family Discount(if applicable): Rs. 0

Employee Discount(if applicable): Rs. 0

Two Year Discount (if applicable) Rs. 0

Service Tax: Rs. 877

Total Premium Rs. 7142

(Service Tax Registration No: AABCL5045NSD001    Receipt Number: RC061503775  PAN Number :AABCL5045N    
Category: General Insurance Business Services)

Note

In the event of dishonor of cheque , this policy document automatically stands cancelled from inception, irrespective of whether a
separate communication is sent or not. 
Policy Schedule has to be read in conjunction with Policy wordings attached. 
This Policy has been issued based on the information provided by you on the proposal form. In case you find any discrepancy in the
same, please contact us immediately. 
For any claims assistance, please contact us at 1800­209­5846 (LTIN) (toll free) or visit us as www.ltinsurance.com. Or at L&T General
Insurance Co Ltd, 6th Floor, City 2,Plot No 177 Cst Road, Near Bandra Kurla Telephone Exchange, Kalina Santacruz East, Mumbai
400098 or Write Us at myhealthclaim@ltinsurance.com 
 of 2 years

Permeshwara Nand Bhatt Waived 1 Year 2 Years NA

 
Special Conditions (if any) :Accepted with 10 % loading in view of Personal Medical History & No benefit shall be payable under this 
policy in respect of medical expenses being incurred arising directly or indirectly due to diabetes including investigations treatment or 
direct complications thereof for a period of first 3 continuous years from the date of risk commencement.

 
  E­Meditek (TPA) Services Ltd. 
TPA Details: 208­209, Turf Estate, Off. Dr.E Moses Road, 
Near Mahalaxmi Station, Mahalaxmi ,Mumbai ­ 
400011

Premium Details:

Net Premium: Rs. 6265

Additional Loading (if applicable) Rs. 570

Family Discount(if applicable): Rs. 0

Employee Discount(if applicable): Rs. 0

Two Year Discount (if applicable) Rs. 0

Service Tax: Rs. 877

Total Premium Rs. 7142

(Service Tax Registration No: AABCL5045NSD001    Receipt Number: RC061503775  PAN Number :AABCL5045N    
Category: General Insurance Business Services)

Note

In the event of dishonor of cheque , this policy document automatically stands cancelled from inception, irrespective of whether a
separate communication is sent or not. 
Policy Schedule has to be read in conjunction with Policy wordings attached. 
This Policy has been issued based on the information provided by you on the proposal form. In case you find any discrepancy in the
same, please contact us immediately. 
For any claims assistance, please contact us at 1800­209­5846 (LTIN) (toll free) or visit us as www.ltinsurance.com. Or at L&T General
Insurance Co Ltd, 6th Floor, City 2,Plot No 177 Cst Road, Near Bandra Kurla Telephone Exchange, Kalina Santacruz East, Mumbai
400098 or Write Us at myhealthclaim@ltinsurance.com 
 
For any grievance related to the policy you may write to The Grievance Officer at the policy issuing office address mentioned above or
write to him at grievance@ltinsurance.com 
You may also email at help@ltinsurance.com or SMS LTI to 5607058(56070LT) 

In witness, whereof this Policy has been signed at Mumbai on 30/05/2015

For and on behalf of L&T General Insurance Company Limited

 
Authorized Signatory

Servicing Branch Address: Mumbai, Ground Floor, Raheja Titanium, Western Express Highway, Goregaon (East), Goregaon East, 
Maharashtra, Pin ­400063 

Stamp duty Rs. 1 paid vide GRAS Deface No. 0000360534201516 dtd. 28/04/2015.
 

 
PREMIUM CERTIFICATE

Premium Certificate for the purpose of deduction under Section 80­(D) of Income Tax (Amendment) Act 1986.

This is to certify that Mr. Permeshwara Nand Bhatt has paid an amount of Rs 7142/­ 
'Rupees Seven Thousand One Hundred Forty Two' (in words) towards Premium for Health Insurance for the Period From 11:13 AM on 
30/05/2015 To midnight of 29/05/2016.

Policy Number 316108000196260100

Date: 30/05/2015 Place Mumbai

For and on behalf of L&T General Insurance Company Limited
  
Authorized Signatory

Servicing Branch Address: Mumbai, Ground Floor, Raheja Titanium, Western Express Highway, Goregaon (East), Goregaon East, 
Maharashtra, Pin ­400063 

Stamp duty Rs. 1 paid vide GRAS Deface No. 0000360534201516 dtd. 28/04/2015.
 

 
PREMIUM CERTIFICATE

Premium Certificate for the purpose of deduction under Section 80­(D) of Income Tax (Amendment) Act 1986.

This is to certify that Mr. Permeshwara Nand Bhatt has paid an amount of Rs 7142/­ 
'Rupees Seven Thousand One Hundred Forty Two' (in words) towards Premium for Health Insurance for the Period From 11:13 AM on 
30/05/2015 To midnight of 29/05/2016.

Policy Number 316108000196260100

Date: 30/05/2015 Place Mumbai

For and on behalf of L&T General Insurance Company Limited

 
Authorized Signatory

Note: This certificate must be surrendered to the Insurance Company for issuance of fresh certificate in case of cancellation of Policy or 
any alteration in the insurance affecting the premium.
 

Note: Note: This certificate must be surrendered to the Insurance Company for issuance of fresh certificate in case of cancellation of Policy or any 
alteration in the insurance affecting the premium.