TERHAD

NO. BORANG

531
195
BORANG PERMOHONAN
PINGAT PERINGATAN JUBLI PERAK KADET REMAJA SEKOLAH
NEGERI PULAU PINANG

*SILA ISI DENGAN HURUF BESAR / BERTAIP

A. MAKLUMAT PEMOHON
NAMA PENUH
NO. KP UMUR
JAWATAN GRED JAWATAN
TEMPAT BERTUGAS
DAERAH PPD
NO. TEL (P) NO. TEL (B)
E-MEL
B. MAKLUMAT PERKHIDMATAN SEBAGAI PEGAWAI KADET REMAJA SEKOLAH
PANGKAT
(Jika telah ditauliahkan – JAWATAN KRS
Pegawai Latihan shj)
TAHUN MULA
TEMPOH BERKHIDMAT tahun
BERKHIDMAT
C. SUMBANGAN TERHADAP PEMBANGUNAN KRS DI PULAU PINANG
Nyatakan secara ringkas sumbangan anda terhadap KRS Pulau Pinang

D. PENGESAHAN PEMOHON
Bersama-sama ini saya sertakan wang proses sebanyak RM 50.00 (Ringgit Malaysia lima puluh
sahaja) bagi permohonan ini.

……………………………………….
Nama: Tarikh:

KEGUNAAN SEKRETARIAT KRS NEGERI PULAU PINANG

Permohonan diluluskan.

No. Resit : …………………………………

Cap rasmi jawatan
Tarikh :