ನಮೂನೆ -ಎ (ಮಾ.ಹ.ಪ.

ಅಧಿನಿಯಮ ೨೦೦೫ರ ೬(೧) ಮತ್ತು೭(೧) ನೆೇ ಪರಕರಣ)

FORM A - Section 6(1) & 7(1) of the RTI Act 2005

ಇವರಿಗೆ,
TO

1. ಅರ್ಜಿದಾರನ/ಳ ಪೂರ್ಿ ಹೆಸರು

Full name of the Applicant

2. ಅರ್ಜಿದಾರನ/ಳ ವಿಳಾಸ
Applicant's address

3. ಕೆ ೋರಿದ 1)

ದಾಖಲೆ/ಪರಿಶೋಲನೆ/ಮಾದರಿ 2)
ವಿವರ
Details of the Document / 3)
Inspection / Sample required
4)

5)

4. ಮೋಲಿನವು ಯಾವ ವರ್ಿಕೆೆ ಸಂಬಂಧಿಸಿವೆ

Year to which the above relates

ಇಂಡಿಯನ್ ಪೋಸಟಲ್ ಆರ್ಿರ್ ಸಂಖ್ೆೆ: ಹಾಗ ದಿನಾಂಕ:

Note: Application Fee of Rs.10/- is paid by IPO No. dated:

ಸಥಳ/ Place:
ದಿನಾಂಕ/ Date: ಅರ್ಜಿದಾರನ ಸಹಿ/ Signature of the applicant