FORM A / ನ�� – ಎ

APPLICATION UNDER SECTION 6(1) & 7(1) OF THE RIGHT TO INFORMATION ACT, 2005
(ಕ��ಟಕ ��� ಹ�� ಅ��ಯಮ 2005 ರ ��� ಪ�ಯ� ಅ��)
(�ಯಮ – 6(1) ಮ�� 7(1)
1. Ful name of the Applicant
H.P. �ಂಕ�ಶ್ s/o late. �ಳ� ಪ�
ಅ���ರರ �ಣ� �ಸ�

2. Address
H.P. �ಂಕ�ಶ್ ಲ�� � ೕ�ಗರ (�� ) ಹ��ಳ� (�ೕ)
��ಸ �ಕಲ‌ (�) ��� (�) �ೕ�ರ ���

3. Details of the Documents required ��� (�) �ಕಲ‌ (�) ಕರಡ��� �� ಮದ

�ೕ��ವ ದ�� ��ಗ� ಪ��ೕಲ� ಸ.�. 30 ರ �� 4 ಎಕ� ಜ�ೕ� �� �� ಮದ

�ದ�ಗ� ಇ�ಗಳ �ವರ �ಣ� ಪ� ರವ�� ������
• GDR / 152/59-60 � ��ನ ��ವ� �ೕ�

• ���� ನ��
• ಇತ� ���� �ಖ�ಗ�
• ����
• �ಲ ನಡವ�� ಪತ�

4. Year to which the Document pertains

���� ���ವ ��� �ವ 1959 – 60 � ��ನ�
ವಷ��� ������

5. Designation and address of the public

information officer
�ನ� ತಹ�ೕ�� ರ್ ರವ� ���
��� ��ಂದ �����ೕ ಆ ��ಕ‌ ಕ��
�ವ�ಜ�ಕ ��� ಅ���ಯ ���, �ೕ�ರ ���

�ಸ� ಮ�� ಪದ�ಮ

6. Particulars of Initial fee of Rs. Ten Paid India Postal order number
ಅ�� �ಲ� 10 �. (ಹ�� � )

�ವ� ���ವ �ವರಗ�

�ರ�ೕಯ �ೕಸ� ಲ‌ ಆಡ�ರ್ �. 55F 359463

�.�. �� ಂಕಸ‌� �ಕ‌ �. __________________________

ನಗ� ಹಣದ ರ�ೕ� 10 �.

��ಂಕ 23-12-2021

Place/ಸ� ಳ : ಲ�� � ೕ�ಗರ

Date / ��ಂಕ: 24-12-2021 Signature of applicant / ಅ���ರರ ಸ�